BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

Nuclear Energy Regulatory Agency

Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

PEMBERITAHUAN
BIAYA PELAYANAN PERIZINAN DAN ATAU PENERBITAN KETETAPAN
SUMBER RADIASI PENGION

Kepada Yth. No. Pemberitahuan 8350/BP/FRZR/PNBP/09-21

Pimpinan
Tanggal 13 September 2021
RSU. Dr. Wahidin Sudiro Husodo
Jl. Raya Surodinawan Mojokerto, Jawa Timur No. Reg. 110785.21
61328, Telp.(0321) 322194, Fax.(0321)
399778

Kode Billing : 820210913742496

Jumlah Tagihan : Rp 900.000 (Rincian tagihan terlampir)
Jatuh Tempo : 13 Oktober 2021

Ketentuan :
Pembayaran dapat dilakukan pada bank Persepsi yang terdaftar pada Simponi (MPN G2),
pembayaran tidak dapat dilakukan melalui metode kliring atau auto debet.
Kode Billing adalah nomor Rekening Bank untuk sekali bayar.
Apabila dalam waktu 30 (tiga puluh) hari tidak dilakukan pembayaran, maka permohonan izin
kami anggap batal. Dan pemohon dapat mengajukan permohonan ulang
Harap membawa Surat Pemberitahuan ini ketika melakukan pembayaran. Untuk mengetahui
status pembayaran dapat dilihat di menu Biaya pada Aplikasi BaLIS Online atau melalui SMS
Center BAPETEN
Apabila terdapat kesulitan pembayaran dapat menghubungi Help Desk BAPETEN atau informasi
Umum MPN G2.
Layanan Pelanggan :
Helpdesk BAPETEN : (021) 63854883

Informasi umum MPN G2 : (021)3840516/3864780

Hotline Simponi : (021)34832511 Fax.No. :
(021)34832515
Email : pusatlayanan@anggaran.depkeu.go.id

Bendahara Penerima PNBP BAPETEN,

ttd.

Suparmi, SE
NIP.197201101991012001
 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

Lampiran
Tanggal : 13 September 2021
Instansi : RSU. Dr. Wahidin Sudiro Husodo
Alamat : Jl. Raya Surodinawan Mojokerto, Jawa Timur 61328, Telp.(0321) 322194,
Fax.(0321) 399778
Lokasi Pemanfaatan: RSU. Dr. Wahidin Sudiro Husodo, Jl. Raya Surodinawan Kel. Surodinawan Kec.
Prajurit Kulon; Kota Mojokerto; Jawa Timur 61328; Telp.(0321) 322194;
Fax.(0321) 399778
No Registrasi : 110785.21
No Pemberitahuan : 8350/BP/FRZR/PNBP/09-21

RINCIAN BIAYA PERMOHONAN IZIN DAN/ATAU PENERBITAN KETETAPAN

Kode Billing : 820210913742496

No. Jenis kegiatan Jumlah Tarif Jumlah Tagihan
1. Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan 1 Rp 900.000 Rp 900.000
Intervensional untuk CT-Scan
TOTAL Rp 900.000
Terbilang : Sembilan Ratus Ribu rupiah