Panduan Pengisian Instrumen Penilaian K3RS Aisyiyah

PANDUAN
INSTRUMEN SURVEY PENDAMPINGAN K3 RS

ELEMEN SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT
ELEMEN PENILAIAN DEFINISI OPERASIONAL HASIL PENILAIAN
A Penetapan
Komitmen dari pimpinan tertinggi RS dalam pelaksanaan
K3RS melalui perencanaan, pelaksanaan, peninjauan dan
Penetapan kebijakan dan
I peningkatan pelaksanaan K3RS secara tersistem dari
tujuan dari program K3RS
waktu-kewaktu dalam setiap aktifitas manajemen K3RS.
(Pasal 3 & 5 PMK No. 66 tahun 2016 tentang K3RS)
1. Tidak ada
Kebijakan merupakan pernyataan tertulis dari manajemen
2. Himbauan berupa lisan/email
Apakah terdapat kebijakan puncak mengenai komitmen penerapan K3 di institusi
3. Surat edaran/Sosialisasi dengan
dan tujuan K3RS yang terkait. Bentuknya dapat berupa himbauan, surat edaran
1 tanda tangan dan stempel
ditetapkan pimpinan atau pun SK yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi
4. SK pimpinan tertinggi (didalamnya
secara tertulis? di instansi tersebut. (Pasal 5 PMK No. 66 tahun 2016
berisi perencanaan, pelaksanaan,
tentang K3RS)
peninjauan dan pelaksanaan K3RS)
1.Tidak ada yang tahu adanya

Apakah ada kebijakan
Kebijakan yang telah dibuat disosialisasikan kepada kebijakan K3
tersebut disosialisasikan
seluruh staff, karyawan, kontraktor, pemasok, pasien, 2. Staf/Karyawan mengetahui adanya
kepada seluruh staff,
pengunjung, pengantar pasien, tamu dan pihak terkait kebijakan K3
manajemen karyawan,
2 lainnya. Wujudnya adalah setiap pihak yang ditanya akan 3. Staff/Karyawan dan
kontraktor, pemasok,
mengetahui terkait adanya kebijakan tersebut. (Pasal 5 Kontraktor/Pemasok mengetahui
pasien, pengunjung,
serta BAB II lampiran PMK No.66 tahun 2016 tentang adanya kebijakan K3
pengantar pasien, tamu
K3RS) 4. Staff/Karyawan,
dan pihak terkait lainnya?
Kontraktor/Pemasok dan
1. Tidak ada
Apakah kebijakan K3RS 2. Ada tapi belum disosialisasikan
Kebijakan yang disosialisasikan dapat dilihat dan
tersebut disosialisasikan 3. Ada, baru disosialisasikan dalam
dibuktikan dengan adanya penyampaian dalam setiap
didalam setiap rapat, rapat
3 rapat, spanduk, banner, poster, serta audiovisual lainnya.
spanduk, banner, poster, 4. Ada dan sudah disosialisasikan
(Pasal 5 serta BAB II lampiran PMK No.66 tahun 2016
audiovisual dan media melalui rapat, spanduk, banner,
tentang K3RS)
lainnya. poster, audiovisual dan media
lainnya
1. Tidak ada SOP

2. Ada SOP, namun belum semua
Apakah ada SOP Kontaktor, Kebijakan yang telah dibuat dapat dilihat dan dibuktikan (baru sebagian)
pemasok, pasien, dengan adanya SOP terkait staff, karyawan, kontraktor, 3. Adanya SOP kebijakan K3 terkait
4 pengunjung, pengantar pemasok, pasien, pengunjung, pengantar pasien, tamu Staff/Karyawan dan
pasien, tamu serta pihak serta pihak lainnya. (BAB II lampiran PMK No.66 tahun Kontraktor/Pemasok.
lain 2016 tentang K3RS) 4. Adanya SOP kebijakan K3 terkait
Staff/Karyawan, Kontraktor/Pemasok
dan Pasien/Pengunjung/tamu
1. Tidak ada,
Apakah RS memperbaharui 2 Ada tidak update,
5 Daftar peraturan yang masih berlaku
Peraturan K3 di Rumah 3. Ada, di update setiap tahun
Sakit yang mengacu pada 4. Ada, Disahkan dan tersosialisasi
Organisasi atau unit yang terdapat dalam struktur
organisasi rumah sakit yang berwenang terhadap
penyelenggaraan program K3RS secara menyeluruh dan
II Penetapan organisasi K3RS
berada di bawah pimpinan Rumah Sakit yang dapat
menentukan kebijakan Rumah Sakit. (Pasal 1-3 PMK No.66
tahun 2016 tentang K3RS)
Apakah dalam struktur

organisasi Rumah Sakit Bukti adanya struktur dapat dilihat dalam bagan struktur
1. Tidak ada
1 terdapat Komite K3RS, Rumah Sakit. (Pasal 1-3 PMK No.66 tahun 2016 tentang
2. Ada
Instalasi K3RS, Unit Kerja K3RS)
K3RS, P2K3RS?
1. Tidak tahu sama sekali
Apakah tugas dan fungsi Komite atau instalasi K3RS yang ditunjuk mengetahui
2. Tahu sebagian dan belum
dari Komite atau Instalasi
tugas dan fungsinya dengan jelas sebagaimana yang
2 melaksanakan
K3RS diketahui dengan tercantum dalam pasal 24 PMK No.66 tahun 2016
3. Tahu sebagian dan sudah
jelas? tentang K3RS.
melaksanakan
1. Tidak ada penetapan petugas
Yang dimaksud dengan kualifikasi tertentu sesuai pasal 24
Apakah penetapan petugas 2. Ada koordinator tapi bukan dari
PMK No.66 tahun 2016 tentang K3RS adalah
koordinator (penanggung tenaga kesehatan
Pimpinan/Koordinator/Penanggung jawab unit harus
3 jawab) organisasi K3RS 3. Ada penetapan petugas
tenaga kesehatan minimal S1 bidang K3 atau tenaga
berdasarkan kualifikasi koordinator, namun belum sesuai
kesehatan lain minimal S1 yang memiliki kompetensi di
tertentu? kualifikasi K3RS
bidang K3RS.
4. Ada koordinator dari tenaga
1. Tidak memiliki anggota dalam
Organisasi K3RS
Yang dimaksud dengan kualifikasi tertentu sesuai pasal 24
Apakah anggota yang 2. Anggota organisasi K3RS belum
PMK No.66 tahun 2016 tentang K3RS adalah
diangkat dalam organisasi sesuai kualifikasi K3RS
4 Anggota/Pelaksana harus tenaga kesehatan yang memiliki
K3RS berdasarkan 3. Anggota organisasi K3RS, sebagian
kompetensi K3RS atau bila tidak ada bisa tenaga kesehatan
kualifikasi tertentu? sudah memenuhi kualifikasi K3RS
yang mendapat pelatihan K3RS.
4. Anggota organisasi K3RS
memenuhi kualifikasi K3RS
Segala bentuk dukungan bagi terlaksanaanya pelaksanaan
program K3RS baik dalam bentuk pengalokasian anggaran
Penetapan dukungan
maupun pemenuhan segala kebutuhan bagi
III pendanaan, sarana dan
terselenggaranya program K3RS dalam bentuk sarana
prasarana
maupun prasarana lainnya. (Pasal 5 serta BAB II lampiran
PMK No.66 tahun 2016 tentang K3RS)
1. Tidak ada
2. Sebagian program K3RS
mendapatkan alokasi anggaran tidak
Apakah dalam penyusunan Bukti adanya pengalokasian anggaran pada program K3RS tertulis 3.
anggaran terdapat dapat dilihat dalam Laporan dan Rencana Anggaran Sebagian program K3RS
1
pengalokasian anggaran Rumah Sakit secara tertulis. (Pasal 5 serta BAB II lampiran mendapatkan alokasi anggaran secara
pada program K3RS? PMK No.66 tahun 2016 tentang K3RS) tertulis dalam RAB
4. Terdapat pengalokasian anggaran
pada seluruh program K3RS secara
tertulis dalam RAB
Apakah RS menyediakan
anggaran untuk memenuhi
Dalam peratutaran Perundangan terkait fasilitas K3RS, 1. Tidak ada
2 peraturan perundang-
berupa prasana dan alat medis 2. Ada
undangan yang terkait
dengan fasilitas RS
anggaran untuk
meningkatkan,
1. Tidak ada
memperbaiki atau Anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau
2. Ada tapi baru untuk sebagaian
mengganti sistem, mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang
3 3. Sudah ada untuk seluruh fasilitas
bangunan, atau komponen diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara
tapi belum terlaksana
yang diperlukan agar aman dan efektif
4. Sudah terlaksana dan monev.
fasilitas tetap dapat
beroperasi secara aman
dan efektif
Anggaran untuk melakukan asesmen risiko pra kontruksi
(PCRA) dan pengendalian infeksi (ICRA) bila ada rencana 1. Tidak ada
4 anggaran untuk penerapan
kontruksi, renovasi atau demolis/ pembongkaran 2. ada
PCRA dan ICRA
bangunan.
Apakah ada bukti fisik Bukti adanya bangunan fisik, sarana maupun prasarana
terkait adanya sarana dan yang telah terwujud sebagai pelaksanaan program K3RS. 1. Tidak ada
5
prasarana terhadap (Pasal 5 serta BAB II lampiran PMK No.66 tahun 2016 2. Ada
dukungan program K3RS? tentang K3RS)
Perencanaan dan
B
Pelaksanaan K3RS
Rumah Sakit melakukan program manajemen risiko K3RS
berupa penentuan kegiatan berisiko, identifikasi bahaya
potensial, analisis risiko, evaluasi risiko, pengendalian
I Manajemen risiko K3RS risiko, komunikasi dan konsultasi, serta pemantauan dan
telaah ulang terhadap fasilitas maupun lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang dapat
terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan staff.
Adakah program terkait 1. Tidak ada
manajemen risiko K3RS 2. Sudah ada rencana program dan
terhadap risiko-risiko yang sosialisasi
program terkait manajemen resiko K3RS ysng dituangkan
1 dapat terjadi pada pasien, 3. Sudah (2) dan pelaksanaan
secara tertulis
keluarga, staff dan program
pengunjung secara 4. Sudah ada (1,2), Monev dan/atau
tertulis? usulan
1. tidakperbaikan
ada
2. Program tidak sesuai regulasi
Adakah program tersebut
kebijakan RS
merupakan penerapan dari
2 program maanjemen resiko k3 3. Program sesuai regulasi namun
regulasi kebijakan Rumah
belum disahkan
Sakit?
4 .Program sesuai regulasi dan
disahkan secara tertulis
Apakah sudah dilakukan 1. Belum ada
identifikasi dan pemetaan 2. Sudah dibahas dalam rapat
populasi berisiko sesuai 3. Sudah dilakukan pemetaan tapi
3 identifikasi bahaya
potensi bahaya yang ada, belum disosialisasikan
menentukan jenis 4. Sudah dilakukan dan sudah
pemeriksaan sesuai potensi disosilisasikan
Apakah tenant/penyewa
lahan di dalam lingkungan Tenan/ Penyewa lahan di dalam RS mematuhi program
1. Belum ada
rumah sakit sudah manajemen risiko mengenai keselatan dan keamanan, B3
4 2. Sudah ada sebagian
mematuhi semua aspek dan limbahnya, penanggulangan bencana (emergency),
3. Sudah semua
program manajemen risiko proteksi kebakaran (fire safety )
fasilitas dan lingkungan
Segala bentuk program K3RS yang bertujuan untuk

Keselamatan dan mengelola keselamatan dan keamanan melalui
II
Keamanan di RS penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan
yang aman bagi pasien, keluarga pengunjung dan staff.
1. Tidak ada,
Apakah ada program 2. Ada tapi tidak ada panduan,
tentang pengelolaan 3. Ada, ada panduan tapi belum
1 Cukup jelas
terhadap keselamatan kerja disosialisasikan
di RS? 4. Ada, ada panduan dan sudah
disosialisasikan
1. Tidak ada,
2. Ada tapi tidak ada panduan,
Apakah ada program
3. Ada, ada panduan tapi belum
2 tentang pengelolaan Cukup jelas
disosialisasikan
terhadap keamanan di RS?
4. Ada, ada panduan dan sudah
disosialisasikan
1. Tidak ada,
Apakah ada unit kerja yang 2. Ada tapi tidak ada panduan,
bertanggung jawab 3. Ada, ada panduan tapi belum
3 Cukup jelas
terhadap keselamatan kerja disosialisasikan
? 4. Ada, ada panduan dan sudah
disosialisasikan
1. Tidak ada SK penetapan

penanggungjawab keamanan RS
2. Ada SK penanggugjawab keamanan
Apakah ada unit kerja yang
RS tapi belum ada SKpenetapan
4 bertanggung jawab Cukup jelas
3. Ada SK penanggugjawab keamanan
terhadap keamanan?
RS tapi belum ada uraian tugasnya
4. Ada SK penanggungjawab
keamanan RS dan uraian tugasnya.
1. Tidak ada SOP pemberian identitas
Adakah panduan / SPO penuggu, pengunjug, staf, pegawai,
terkait pemberian identitas out sourching
pada penunggu, 2. SOP dalam proses pembuatan
5 Cukup jelas
pengunjung, staff dan 3. SOP sudah ada tapi belum
semua pihak ketiga yang disosialisasikan
bekerja di Rumah Sakit? 4. Sudah ada (1 dan 2) dan sudah
dilaksanakan
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit telah
2. Sudah ada pembahasan di dalam
melakukan
rapat tentang pemeriksaan fasilitas
inspeksi/pemeriksaan
secara berkala
6 fasilitas secara berkala, Cukup jelas
3. Sudah ada jadwal rencana
membuat rencana
perbaikan dan jadwal inspeksi tapi
perbaikan dan telah
belum terlaksana
melaksanakan perbaikan?
4.
1. Inpeksi/pemeriksaan
Tidak ada terlaksana
2. Sudah ada rapat pembahasan
Apakah Rumah Sakit telah tentang pemetaan area berisiko
melakukan pemetaan area 3. Sudah ada tabel pemetaan area
7 berisiko terhadap Cukup jelas berisiko dan disyahkan tapi belum
kemungkinan kecelakaan terpasang labelnya
dan gangguan keamanan? 4. Sudah ada tabel pemetaan area
berisiko dan disyahkan dan sudah
terpasang label di area berisiko
1. Tidak ada
Apakah Rumah sakit telah 2. Sudah ada rapat pembahasan
memasang monitor CCTV tentang pemasangan monitor
8 Cukup jelas
pada area berisiko 3. Dalam proses perencanaan/proses
keselamatan dan keamanan pembelian/ proses pemasangan
4. Alat monitor telah terpasang
1. Tidak ada
2. Sudah dibahas dalam rapat
Apakah sudah ada LOTO Prosedur yang menjelaskan apabila peralatan yang sedang pembahasan tentang Lockout
9 (Lock Out Tag Out) dalam perbaikkan atau perawatan peralatan tersebut di Prosedure peralatan
Prosedure non aktifkan agar tidak menimbulkan kecelakaan 3. Sudah ada pendataan peralatan
yang harus diberlakukan Lockot
Prosedure
1. tidak ada
Adakah SPO Sign and Label Petugas membiasakan memberikan sign and label pada
2.ada tapi belum smua
10 untuk keselamatan dan pasien, alat medis, dll yang terkait dengan Keselamatan
3. ada semua
Keselamatan kerja dan Kesehatan Kerja
4. ada dan sudah disosialisasikan
Upaya pelayanan kesehatan yang diberikan pada SDM

Rumah Sakit secara paripurna meliputi pelayanan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, yang
III Pelayanan kesehatan kerja
bertujuan untuk peningkatan dan pemeliharaan derajat
kesehatan fisik, mental dan sosial yang setinggi-tingginya
bagi pegawai di semua jenis pekerjaan.
Apakah Rumah Sakit 1. Tidak ada
menyediakan makanan 2. Sudah dibahas dalam rapat
1 tambahan (extra fooding ) Cukup jelas 3. Sudah ada extra fooding
bagi petugas yang bertugas 4. Sudah ada extra fooding dan
di area berisiko tinggi monev.
Apakah Rumah Sakit
1. Tidak ada
menyediakan makanan
2 bergizi bagi petugas yang Cukup jelas
3. Sudah terlaksana
dinas bergilir (sore, malam
4. Sudah dan monev.
dan diluar hari kerja/libur)
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit 2. Sudah ada pembahasan dalam
memfasilitasi kegiatan rapat
3 Cukup jelas
olahraga ataupun 3. Baru usulan Program/ anggaran
kebugaran? 4. Ada fasilitas olahraga/kebugaran
dan dapat digunakan
1. Tidak ada
2. Ada, tapi tidak rutin
Apakah ada program
3. Ada dan dilakukan secara rutin
kebugaran jasmani secara
4 Cukup jelas (ada jadwal), tapi belum ada
rutin dan ada pengukuran
pengukuran kebugaran
kebugarannya
4. Sudah dilakukan secara rutin dan
ada pengukuran kebugaran
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit 2. Sudah dilakukan sebagian
memfasilitasi kegiatan Pembinaan mental dan rohani dilakukan oleh petugas 3. Sudah dilakukan untuk seluruh
5
pembinaan mental dan khusus untuk pegawai pegawai
rohani untuk staf RS? 4. Sudah dilakukan untuk seluruh
pegawai dan ada tindak lanjut
Apakah ada tenaga dokter

1. Tidak ada
6 khusus yang ikut mengelola Cukup Jelas
2. Ada
program Kesehatan Kerja?
Apakah ada klinik khusus Pelayanan kesehatan pegawai dapat berupa klinik khusus
1. Tidak ada
7 pegawai atau gabung ke pegawai ataupun digabung dengan pelayanan kesehatan
2. Ada
Klinik yang ada. lainnya (MCU, Klinik yang ada)
Apakah ada program
imunisasi pada SDM RS 1. Tidak ada
yang bekerja pada area 2. Sudah dibahas dalam rapat
8 yang berisiko dan Cukup Jelas 3. Sudah dilaksanakan, tapi baru
berbahaya (al.: thyoid, sebagian unit berisiko
hepatitis, influensa,dan Ca 4. Sudah terlaksana semua
Cervix)
1. Belum ada
Apakah sudah ada
pemeriksaan kesehatan
3. Sudah dilakukan tapi belum semua
9 berkala sesuai dengan Cukup Jelas
unit kerja berisiko
potensi bahaya tempat
4. Sudah dilakukan untuk semua unit
kerjanya
Apakah RS melakukan Fit kerja
1. Belum ada
to work (penilaian
10 kelayakan kerja) pra Cukup Jelas
kerja/saat kerja atau
4. Sudah dilakuka semua
setelah pekerja mengalami
Apakah sudah dilakukan

analisis hasil pemeriksaan
kesehatan pegawai secara 1. Belum ada
populasi untuk 2. Sudah dibahas dalam rapat
11 Cukup Jelas
memberikan rekomendasi 3. Sudah dilakukan tapi belum semua
program Kesehatan Kerja 4. Sudah dilakuka semua
dan perbaikan lingkungan
kerja
1. Belum ada
menilai, menganalisa dan
12 mengevaluasi hasil Cukup Jelas
pengukuran lingkugan
4. Sudah dilakuka semua
kerja
pemantauan kesehatan
SDM RS yang bekerja di 1. Belum ada
tempat kerja yang 2. Sudah dibahas dalam rapat
13 Cukup Jelas
mengandung potensi 3. Sudah dilakukan tapi belum semua
bahaya tinggi sesuai 4. Sudah dilakuka semua
dengan peraturan
perundangan.
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit
2. sudah dilakukan hanya ditempat
memfasilitasi SDM nya
14 Cukup Jelas beresiko
dengan pemeriksaan
3. sudah dilakukan >50 persen
kesehatan pra bekerja?
Apakah Rumah Sakit 4. sudah dilakukan untuk semua
1. Tidak ada
15 Cukup Jelas 2. ada tapi tidak rutin>1 tahun sekali
dengan pemeriksaan
3. ada rutin <1 tahun
kesehatan berkala?

memfasilitasi SDM nya 2. sudah dilakukan hanya ditempat
16 Cukup Jelas
dengan pemeriksaan beresiko
kesehatan khusus ? 3. sudah dilakukan >50 persen
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit
2. sudah dilakukan hanya ditempat
17 Cukup Jelas beresiko
dengan pemeriksaan
3. sudah dilakukan >50 persen
kesehatan pasca bekerja?
4. sudah dilakukan untuk semua
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit
2. Sudah ada pembahasan dalam
melakukan tindak lanjut Hasil pemeriksan pekerja,analisa dan tindak lanjut
18 rapat
dari hasil pemeriksaan terhadap hasil MCU
3. Sudah ada dan ada Program
kesehatan pekerja (MCU)?
terjadwal / anggaran
1. Tidak ada
2. Sudah ada pembahasan dalam
Apakah Rumah Sakit rutin
rapat
melakukan surveilans
3. Sudah ada Jadwal surveilans
19 lingkungan kerja dan Cukup jelas
lingkungan kerja dan medik dan
mengevaluasi pengukuran
pelaksanaannya
lingkungan kerja
4. Sudah dilaksanakan dan ada
monev
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit 2. Dalam perencanaan
Fasilitas pengobatan gratis bagi karyawan, baik itu
memberikan fasilitas 3. Memberikan fasilitas, namun
disediakan oleh Rumah Sakit ataupun bekerjasama dengan
20 pengobatan bagi SDM RS belum sepenuhnya sesuai kebutuhan
pihak ketiga, dalam upaya penyembuhan karyawan yang
bila menderita suatu 4. Rumah Sakit memfasilitasi dan
mengalami sakit
penyakit? pelaksanaan pengobatan sesuai
ketentuan.
Apakah Rumah Sakit
1. Tidak ada
melakukan tatalaksana Penyakit yang disebabkan oleh penyebab yang spesifik
21 2. Tatalaksana dalam perencanaan
terhadap Penyakit Akibat pada suatu pekerjaan yang dilakukan petugas.
3. Terdapat tatalaksana terhadap PAK
Kerja (PAK)
Apakah Rumah Sakit Kejadian atau peristiwa dengan unsur-unsur tidak diduga,
1. Tidak ada
melakukan tatalaksana tidak dikehendaki, menimbulkan trauma/ruda paksa,
22 2. Tatalaksana dalam perencanaan
terhadap Kecelakaan kecacatan, dan kematian disamping itu menimbulkan
3. Terdapat tatalaksana terhadap KAK
Akibat Kerja (KAK) kerugian dan/atau kerusakan properti.
1. Tidak ada
2. Fasilitas rehabilitasi medik
Apakah Rumah Sakit
terhadap karyawan dalam
melakukan rehabilitasi
perencanaan
medik terhadap
23 Cukup jelas 3. RS memfasilitasi rehabilitasi medik
karyawannya pasca
terhadap karyawan pasca sakit
mengalami sakit? (KAK dan
4. RS memfasilitasi rehabilitasi
PAK)
medik terhadap karyawan pasca sakit
dan disosialisasikan
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit
melaksanakan program
3. Membuat pedoman tatalaksana,
24 kembali bekerja (Return to Cukup jelas
SOP, dan Juknis
work ) pada kasus-kasus
4. Melaksanakan program dan
tertentu?
monev
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit
memfasilitasi karyawannya
3. Membuat pedoman tatalaksana,
25 terdaftar dalam sistem Cukup jelas
SOP, dan Juknis
jaminan sosial
4. Rumah Sakit memfasillitasi dan
ketenagakerjaan
monev
1. Tidak ada
Upaya pencegahan penyebaran penyakit di rumah sakit 2. Dilakukan, namun tidak berkala
melalui penyediaan tempat cuci tangan, penanganan 3. Dilakukan secara berkala, dan
fasilitas program
26 limbah tajam, penanganan alat terkontaminasi, terdapat SK Tim secara tertulis
pengendalian Nasocomial
penyebaran hepatitis B, serta juga melalui pedoman 4. Dilakukan secara berkala, dan
Infection?
manual atau SOP. terdapat SK Tim secara tertulis dan
disosialisasikan
1. Tidak ada
2. Ada tapi penempatannya tidak
Apakah tersedia Tempat
tepat/masih kurang
27 cuci tangan di seluruh unit Cuci tangan basah dan cuci tangan kering
3. Ada secara lengkap
kerja
4. Ada secara lengkap dan berfungsi
dengan baik
1. tidak ada
Apakah dilakukan
2. ada tapi tidak proporsional
Indentifikasi dan pemetaan Pemetaan berdasarkan kesehatan yaitu paparan infeksius,
28 3. ada dan sesuai dengan kebutuhan
populasi berisiko sesuai debu, panas, bising, argonomi, dll.
4. ada dan sesuai kebutuhan dan
potensi bahaya yang ada
disosialisasikan
1. tidak ada
2. ada tapi belum ada SOP
Apakah ada alur layanan
3. ada dan sudah ada SOP tapi belum
29 pengobatan kesehatan DO harus jelas
disosialisasikn
pekerja di dalam RS
4. ada dan sudah ada SOP yang
disosialisaskian dan dilaksanakan
1. tidak ada
Apakah ada alur layanan
30 tatalaksana kesehatan DO harus jelas
disosialisasikn
mental pekerja di dalam RS
1. tidak ada
Apakah ada pelayanan
31 khusus TBC dan HIV bagi DO jelaskan
disosialisasikn
pekerja di dalam RS
1. tidak ada
Apakah ada alur pelaporan
32 KAK dan tatalaksana bagi DO jelaskan
disosialisasikn
pekerja di RS
1. tidak ada
Apakah ada alur pelaporan
33 PAK dan tatalaksana bagi DO jelaskan
disosialisasikn
pekerja di RS
Segala bentuk regulasi yang dimiliki oleh Rumah Sakit

Pengelolaan bahan dalam menginventarisasi, menangani, menyimpanan dan
IV berbahaya dan beracun menggunaan serta mengendalikan/mengawasi bahan
(B3) dari aspek K3 berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Apakah Rumah Sakit

mempunyai pedoman/SOP 1. Tidak ada
yang mengatur tentang B3 2. Sudah dibahas dalam rapat
1 Cukup jelas
dan limbahnya sesuai 3. Ada dan belum disahkan
dengan WHO dan 4. Ada regulasi dan sudah disahkan
peraturan peundangan?
1. Belum ada
Apakah rumah sakit telah
melakukan pemetaan area
3. Sudah ada tapi belum
2 berisiko terhadap Bahan Cukup jelas
disosialisasikan
Berbahaya dan Beracun
4. sudah ada dan sudah
(B3)
disosialisasikan
mempunyai daftar B3 dan 2. Sudah dibahas dalam rapat
3 limbahnya lengkap dan Cukup jelas 3. Sudah ada daftar B3 dan limbah
terbaru sesuai dengan terbaru sesuai ketentuan WHO
WHO dan peraturan 4. sudah ada sesuai ketentuan dan
Apakah sudah dilaksanakan 1. Tidak ada
pengawasan kegiatan 2. Sudah dibahas dalam rapat
4 Cukup jelas
inventarisasi, 3. Sudah ada daftar B3 dan limbah
penyimpanan, penanganan terbaru sesuai ketentuan WHO
1. Tidak ada
Adakah bukti Informasi tentang bahan-bahan berbahaya terkait dengan 2. Sudah dibahas dalam rapat
pengadaan/pembelian B3 penganan yang aman, prosedur, penanganam tumpahan, 3. Membuat pedoman penanganan
5
disertai dengan MSDS dari dan prosedur untuk mengelola pemaparan sudah yang B3, SOP, dan Juknis
pemasok? terbaru dan selalu tersedia. 4. Tersedia bukti pengadaan dan
tersedianya MSDS
1. Tidak ada
2. Sudah ada tapi tidak khusus
Apakah tersedia lemari 3. sudah ada khusus tapi belum
6 Cukup jelas
khusus penyimpanan B3 sesuai standar
4. sudah ada khusus dan sesuai
standar
1. Tidak ada
Apakah tersedia tempat 2. Sudah ada tapi tidak khusus
7 penyiraman badan apabila Cukup jelas 3. sudah ada khusus tapi belum
terkena B3 (body wash) sesuai standar
1. Tidak ada
2. Sudah ada tapi tidak khusus
Apakah tersedia alat
8 Cukup jelas 3. sudah ada khusus tapi belum
pencuci mata (Eyeswasher)
sesuai standar
1. Tidak ada
Apakah tersedia Alat
2. Sudah ada, tapi baru sebagian
Pelindung Diri (APD) dan
3. Sudah ada keseluruhan, tapi
9 apakah penggunaan APD Cukup jelas
penggunaan belum sesuai
sudah benar dan sesuai
4. Sudah digunakan sesuai dengan
dengan potensi bahaya
aturan
1. Tidak ada
2. Sudah ada tapi belum semua
Apakah sudah terpasang
tempat
10 simbol B3 pada tempat- DO dijelaskan.. Simbol, warna, dll
3. sudh ada di semua tempat yang
tempat yang terdapat B3
ada B3
4. sudah ada dan disosialisasikan
Apakah sudah dilakukan 1. tidak ada
penanganan Limbah tajam 2. ada namun penempatannya tidak
11 Cukup jelas
(Sharp container, SOP, tepat/masih kurang
Petugas khsusus, dsb) 3. ada secara lengkap

penanganan alat 1. tidak ada
12 Cukup jelas
terkontaminasi (Sterilisasi, 2. ada secara lengkap
autoclave, Radiologi, dll.)
1. Tidak ada
2. ada Penanganan limbah medis
(prosedure, SOP, Petugas terlatih,
TPS, dsb) tapi tidak semua ada salah
satu atau lebih komponen yang
penanganan limbah medis (
13 Cukup jelas belum
SOP, Petugas terlatih, TPS,
3. Penanganan limbah medis
dsb)
(prosedure, SOP, Petugas terlatih,
TPS, dsb) lenkap semua
4. sudah lengkap dan sudah
disosialisasikan
1. Tidak ada
Terdapat SOP dalam penanganan, penyimpanan,
Apakah ada pedoman dan 2. Ada sebagian
penggunaan B3, SOP cara penggunaan APD, SOP pelebelan
SOP Pengelolaan B3 yang 3. Sudah ada semua sudah
14 B3, SOP mekanisme pelaporan, dan penyelidikan untuk
aman disosialisasikan tapi belum dilakukan
tumpahan dan paparan B3, SOP mengelola tumpahan dan
4. Sudah ada semua, sudah
paparan
disosialisasikan dan sudah dilakukan
1. tidak ada
2. ada tapi baru sosialisasi
15 pelatihan dan simulasi Cukup jelas
3. ada, tapi baru pelatihan
tumpahan B3
4. ada, spelatihan dan simulasi
Adakah bukti izin terkait

IPAL, TPS B3 (yang masih 1. Tidak ada
berlaku) Incenerator/MOU 2. ada namun belum semua/hanya
16 Cukup jelas
pihak ketiga terkait salah satu
pengelolaan B3 bila 3. ada semua lengkap
dilakukan oleh pihak lain,
Seluruh bentuk perencanaan program dan penerapannya
yang ditujukan untuk pencegahan dan penanggulangan
Pencegahan dan
V bahaya kebakaran dan penyediaan sarana prasarananya
pengendalian kebakaran
juga jalur evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respon
terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
Apakah Rumah Sakit telah 1. Tidak ada
memiliki pemetaan 2. Sudah dilakukan identifikasi dan
Mengenali dan memberikan tanda terkait daerah yang
terhadap area berisiko pemetaan pada area beresiko bahaya
berpotensi terjadi kebakaran, seperti ruang penyimpanan
1 bahaya kebakaran dan kebakaran dan ledakan namun belum
bahan kimia, gudang bahan bahan bakar, gardu induk
ledakan, berupa denah menyeluruh
listrik, dan sebagainya.
letak APAR, Hydrant, peta 3. Sudah dilakukan pemetaan dan
jalur evakuasi dan titik identifikasi pada area beresiko
Apakah RS mempunyai
sistem 1. tidak ada
proteksi/pengendalian Semua program terkait penanggulangan dan pencegahan 2. ada tapi tidak rutin diperiksa
2
kebakaran secara aktif kebakaran dan kedaruratan lainnya. 3. ada rutin diperiksa
(APAR, Hidran, deteksi 3. ada rutin diperiksa dan diujicoba
asap, sprinkler, deteksi
Apakah Rumah sakit

mempunyai sistem
1. tidak ada
proteksi kebakaran secara
2. ada sistem deteksi dini namun
pasif yang meliputi jalur
belum sesuai aturan perundangan
3 evakuasi yang aman dan Cukup jelas
3. ada sistem deteksi dini lengkap,
bebas, pintu darurat,
berfungsi dengan baik serta sesuai
tangga darurat, tempat
aturan perundangan
titik kumpul aman, ram,
kompartemen, dll.
Apakah Rumah Sakit sudah 1. tidak ada
membentuk tim 2. ada tim penanggulangan
4 penanggulangan kebakaran Cukup jelas kebakaran tapi belum di SK Kan
tingkat RS dan tingkat Unit 3. ada tim penanggulangan
kerja kebakaran dan sudah di SK Kan
1. Tidak ada
Apakah seluruh karyawan
2. Sudah dilaksanakan, namun baru
sudah dilakukan pelatihan
5 Cukup jelas sebagian pada karyawan
dan sosialisasi
3. Sudah dilaksanakan dan untuk
pengendalian kebakaran?
seluruh karyawan
1. Belum
Apakah RS telah melakukan
2. Sudah dilakukan tapi belum
6 simulasi Kebakaran Cukup jelas
monev
minimal setahun sekali
3. Sudah dilakukan dan sudah monev
Apakah sistem dan

peralatan pemadam
1. Tidak ada
kebakaran diperiksa,
2. Diperiksa tapi tidak rutin
7 diujicoba dan dipelihara Cukup jelas
3. Diperiksa secara rutin dan terdapat
sesuai dengan peraturan
kartu kontrol
perundang-undangan dan
didokumentasikan?
1. Tidak ada
Apakah RS mempunyai 3. Sudak SK tentang Larangan
8 kebijakan Larangan DO dijelaskan.. Merokok tapi belum disosialisasikan
Merokok 4. Sudah ada dan sudah terpasang
spanduk2 Larangan merokok di lokasi
tertentu --
1. Tidak ada
Apakah sudah ada
3. Sudah disyahkan Pedoman dan
9 pedoman dan SOP terkait Cukup jelas
SOP, tapi belum disosialisasikan
keselamatan kebakaran
4. Sudah ada Pedoman dan sudah
disosialisasikan
1. Belum
Apakah sudah dilakukan Assesmen risiko kebakaran tertulis, termasuk saat terdapat
10 2. Sudah dilakukan
fire safety risk asessment proyek pembangunan di dalam atau dekat fasilita RS
3, Sudah dilakukan dan tindak lanjut
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan program
untuk memastikan semua sistem pendukung (prasarana)
Pengelolaan prasarana
VI berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
Rumah Sakit dari aspek K3
pemeliharaan dan perbaikan dari sistem pendukung
(prasarana).
1. Tidak ada
2.mempunyai aturan/regulasi/ SOP
Apakah Rumah Sakit terkait pengelolaan sistem
mempunyai pendukung (prasarana) namun tidak
aturan/regulasi/ SOP didokumentasikan dengan baik
1 Cukup jelas
terkait pengelolaan sistem 3. mempunyai aturan/regulasi/ SOP
pendukung (prasarana) terkait pengelolaan sistem
yang terdokumentasi? pendukung (prasarana) yang
terdokumentasi dengan baik dan
disosialisasikan
Rumah sakit mempunyai

izin-izin dan sertifkasi
fasilitas yang ada di rumah
sakit dan sesuai peraturan
perundang-undangan yang
berlaku:
a. Izin bangunan
b. Izin operasional RS
c. Sertifikasi laik fungsi
d. Izin IPAL 1. Tidak ada
e. Izin Genset 2. Ada baru +/ 50%
2 Cukup Jelas
f. Izin Radiologi 3. Ada baru +/- 75 %
g. Sertifikasi sistem 4. Sudah ada semua
pengamanan/pemadaman
kebakaran
h. Sertifikasi sistem
kelistrikan
i. Izin Incinerator (bila ada)
j. Izin TPS B3
k. Izin Lift (bila ada)
l. Izin instalasi petir
Izin lingkungan
Apakah RS mempunyai
1. ada
3 regulasi pengelolaan sistem Cukup Jelas
2. Tidak ada
utilitas di seluruh RS
Apakah Rumah Sakit

1. Tidak ada
mempunyai daftar
2. Memiliki namun belum
inventaris komponen-
4 Cukup jelas terdokumentasi dengan baik
komponen sistem utilitas
3. Memiliki dan terdokumentasi
dan memetakan
dengan baik
pendistribusiannya.
1. Tidak ada
2. Dilakukan pemeriksaan dan
Apakah Rumah Sakit
penjadwalan secara berkala tapi tidak
melakukan pemeriksaan
terdokumentasi dengan baik
5 dan penjadwalan Cukup jelas
pemeliharaan instalasi
penjadwalan secara berkala dan
listrik secara berkala?
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit
dan penjadwalan
pemeliharaan instalasi air
(baik air konsumsi atau air
produksi) secara berkala?
Apakah RS sudah
melakukan pelabelan pada
pelabelan pada tuas kontrol pada sistem Utilitas 1. Ada
tuas-tuas kontrol sistem
7 (perpipaan) yang diberikan label sesuai dengan isi dari 2. Ada, Tetapi baru sebagian terdapat
utilitas untuk membantu
pipa tersebut Label 3.Semua terdapat Label
pemadaman darurat secara
keseluruhan atau sebagian
Rumah Sakit memiliki

ketersediaan air bersih dan 1. Tidak ada
8 Cukup Jelas
listrik selama 24 jam secara 2. Ada
terus menerus?
Apakah RS memiliki
Apabila Listrik atau air bersih mati/ada gangguan, RS
sumber listrik dan air 1. Tidak ada
9 memiliki cadangan listrik (genset) dan cadangan air bersih
bersih alternatif dalam 2. Ada
(toren)
keadaan emergensi
Apakah RS sudah
melakukan identifikasi area
dan pelayanan yang
berisiko paling tinggi bila 1. Tidak ada
10 Cukup Jelas
terjadi kegagalan listrik 2. Ada
atau air bersih
terkontaminasi atau
terganggu
Apakah RS mempunyai
regulasi uji coba sumber air
bersih dan listrik alternatif
1. Tidak ada
sekurangnya 6 bulan sekali
2. Ada, tapi hasil uji coba belum di
11 atau lebih sering bila Hasil uji coba didokumentasikan
dokumentasikan
diharuskan oleh peraturan
3. Ada dan sudah didokumentasikan
perundang-undanganan
yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air
Apakah RS mempunyai
tempat dan jumlah bahan 1. Tidak ada
12 Cukup jelas
bakar untuk sumber listrik 2. Ada
alternatif yang mencukupi
Apakah RS telah melakukan

pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis
ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan 1. Tidak dilakukan
13 Cukup jelas
endotoksin dan 2. Dilakukan
kontaminasi zat kimia
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan
terdokumentasi
Apakah RS melakukan
pemeriksaan air limbah
setiap 3 bulan sekali atau 1. Tidak dilakukan
14 Cukup jelas
lebih sering lagi sesuai 2. Dilakukan
ketentuan perudanga-
undangan yang berlaku.
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit
pemeliharaan tata udara
(AC) secara berkala?
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit 2. Dilakukan pemeriksaan dan
melakukan pemeriksaan penjadwalan secara berkala secara
dan penjadwalan internal
16 Cukup jelas
pemeliharaan genset 3. Dilakukan pemeriksaan dan
(pembangkit listrik) secara penjadwalan secara berkala dengan
berkala? melibatkan pihak ke 3(luar)
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit
pemeliharaan boiler secara
berkala?
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit
pemeliharaan lift dan
eskalator secara berkala?
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit
19 dan penjadwalan Sertifikasi, Kalibrasi,
pemeliharaan gas medis
secara berkala?
terdokumentasi dengan baik dengan
LOTO
1. Tidak ada
melakukan pemeriksaan penjadwalan secara berkala tapi tidak
20 dan penjadwalan Cukup jelas terdokumentasi dengan baik
pemeliharaan jaringan 3. Dilakukan pemeriksaan dan
komunikasi secara berkala? penjadwalan secara berkala dan
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit
dan penjadwalan
pemeliharaan mekanikal
dan elektrikal secara
berkala?
1. Tidak ada
melakukan pemeriksaan penjadwalan secara berkala tapi tidak
22 dan penjadwalan Cukup jelas terdokumentasi dengan baik
pemeliharaan pengelolaan 3. Dilakukan pemeriksaan dan
limbah secara berkala? penjadwalan secara berkala dan

melakukan pemeriksaan 2. Dilakukan, namun tidak berkala
23 dan penjadwalan Cukup jelas 3. Dilakukan secara berkala, dan
penyehatan tanah terdapat SOP
(penanganan limbah)
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit
2. Dilakukan, namun tidak berkala
24 Cukup jelas 3. Dilakukan secara berkala, dan
dan penjadwalan pangan
terdapat SOP
siap saji (food safty)

penyehatan sarana terdapat SOP
bangunan
pengamanan limbah dan terdapat SOP
radiasi (radiologi)
Work permit pada pekerjaan - pekerjaan tertentu yang
Untuk pekerjaan berbahaya 1 tidak ada
memiliki potensi bahaya, SDMnya harus memiliki
27 dan tidak rutin adakah 2. Ada belum secara tertulis
kualifikasi dan work permit ditandatangani oleh pihak
Sistem ijin kerja khusus? 3. ada secarat tertulis
berwenang
28 Cukup jelas
dan penjadwalan 3. Dilakukan secara berkala, dan
pengendalian vektor terdapat SOP
1. Tidak ada
Apakah Rumah Sakit
29 melakukan pemeriksaan Cukup jelas
3. Dilakukan secara berkala, dan
dan penjadwalan loundry
terdapat SOP
30 Cukup jelas
dan penjadwalan 3. Dilakukan secara berkala, dan
pengawasan kontaminasi terdapat SOP
Apakah Rumah Sakit sudah
melakukan asesmen risiko
1. Tidak ada
pra kontruksi (PCRA) dan
31 pengendalian infeksi (ICRA) Cukup jelas
bila ada rencana kontruksi,
terdapat SOP
renovasi atau demolis/
pembongkaran bangunan.
Apakah Rumah Sakit

1. Tidak ada
pengawasan rumah sakit
terdapat SOP
ramah lingkungan
1. tidak ada
Adakah pengadaan Trolley
2. ada namun tidak ergonomis
33 khusus pengangkut linen Cukup jelas
3. ada dan sesuai ketentuan
(Mekanikal dan ergonomis)
ergonomis
1. Tidak ada
Adakah Refrigerator khusus Refrigerator yang digunakan khusus untuk obat dan vaksin
34 2. ada tapi tidak sesuai standar
untuk obat dan vaksin dan tidak dicampur dengan makanan
3. ada dan sesuai standar
Rumah Sakit memiliki
bahwa rumah sakit menjamin ketersediaan air bersih dan
ketersediaan air bersih dan 1. Tidak tersedia
35 listrik selama 24 jam untuk menjamin bahwa pelayanan
listrik selama 24 jam secara 2. tersedia
rumah sakit tidak terganggu
terus menerus
Upaya yang dilakukan Rumah Sakit dalam merencanakan

Pengelolaan peralatan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan,
VII
medis dari aspek K3 uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan
mendokumentasikan hasilnya.
Adakah Rumah Sakit
mempunyai
1. Tidak ada
aturan/kebijakan/SPO
2. Mempunyai aturan/regulasi /SOP
terkait pengelolaan
namun hanya sebagian dan belum
peralatan medis yang
digunakan meliputi
3. Mempunyai aturan/regulasi /SOP
inventarisasi, pemeriksaan
keseluruhan dan terdokumentasi
peralatan, uji fungsi,
dengan baik serta disosialisasikan
pemeliharaan dan
kalibrasi?
Apakah RS punya kebijakan 1. Tidak ada

terkait pemantauan 2. Ada sebagian
Memiliki SPO tentang pemantauan, penarikan alat medis
2 pemberitahuan pelaporan 3. Sudah ada semua
yang rusak/ tidak boleh digunakan/ kegagalan alat medis
dan penarikan peralatan 4. Sudah ada dilakukan dan tindak
kesehatan yang berbahaya? lanjut
1. Tidak ada
2. Ada, namun belum
Adakah daftar inventaris
seluruh peralatan medis?
3. Ada dan terdokumentasi dengan
baik
1. Tidak ada
Adakah bukti pemeriksaan 2. Ada, namun belum
4 peralatan medis secara Cukup jelas terdokumentasi dengan baik
teratur? 3. Ada dan terdokumentasi dengan
baik
Adakah penandaan pada

peralatan medis yang 1. Tidak ada
5 Cukup jelas
digunakan dan yang tidak 2. Ada
diguakan
Apa sudah dilaksanakannya 1. tidak ada inspeksi

6 inspeksi berkala oleh Cukup jelas 2. ada inspeksi tapi tidak rutin
petugas yang kompeten? 3. ada inspeksi rutin dan berkala
Adakah bukti peralatan 1. Tidak ada

medis diuji fungsi sejak 2. Ada, namun belum
7 baru dan sesuai umur Cukup jelas terdokumentasi dengan baik
penggunaan dan 3. Ada dan terdokumentasi dengan
rekomendasi pabrik? baik
1. Tidak ada
Adakah program 2. Ada, namun belum
8 pemeliharaan preventif / Cukup jelas terdokumentasi dengan baik
kalibrasi alat? 3. Ada dan terdokumentasi dengan
baik
Adakah sertifikasi alat 1. Tidak ada
9 Cukup jelas
medis 2. Ada
Adakah operator alat yang
1. Tidak ada
10 bersertifikasi pada alat Cukup jelas
2. Ada
medis tertentu
Adakah identifikasi resiko
1. Tidak ada
11 seluruh alat kesehatan yang Cukup jelas
digunakan di RS dari aspek 2. Ada
K3
Segala upaya yang dilakukan Rumah Sakit dalam
Kesiapsiagaan menghadapi mengembangkan, memelihara, program manajemen
VIII kondisi darurat atau bencana untuk menanggapi keadaan bencana dan
bencana bencana alam atau lainnya yang memiliki potensi dapat
terjadi.
1. Tidak ada
Apakah RS menyusun
2. sudah ada tapi belum seluruh
rencana strategis Program bencana yang mengidentifikasi respons terhadap
1 komponen dikerjakan
penanggulangan bencana kemungkinan bencana.
dandisosialisasikan
(Hospital Disaster Plan )
3. sudah ada dan disosisalisasikan

1. Tidak ada
melakukan identifikasi
Identifikasi bencana internal ataupun eksternal yang 2. telah melakukan identifikasi
terhadap bencana (Analisis
dapat menimbulkan kedaruratan di masyarakat, seperti terhadap bencana (Analisis Risiko
2 Risiko Kondisi ) baik
wabah dan bencana alam atau bencana lainnya seperti Kondisi) baik internal maupun
internal maupun eksternal
pandemi covid saat ini. eksternal yang besar dan mungkin
yang besar dan mungkin
terjadi di masyarakat
terjadi di masyarakat?
Apakah RS sudah
melakukan self asesment
kesiapan menghadapi
1. belum dilakukan self assesment
3 kegawat daruratan dengan Cukup jelas
2. sudah dilakukan self assesment
menggunakan HSI
(Hospital Safety Indeks )
dari WHO
Apakah RS sudah memiliki
1. Tidak ada
Instalasi Gawat Darurat
2. Ada tapi tidak sesuai dengan
dan telah mempunyai
4 Cukup jelas Perundang-undangan
ruang dekontaminasi yang
3. Ada dan sesuai dengan Perundang-
sesuai dengan peraturan-
undangan
perundang-undangan
Apakah RS sudah 1. Belum pernah
melakukan analisis 2. Sudah dilakukan tapi belum ada
5 Cukup jelas
kerentanan bahaya (HVA) di tindak lanjut
RS 3. Sudah dilakukan dan sudah ada
melakukan upaya
1. tidak ada
pengendalian kondisi
6 Cukup jelas 2. ada TIM Tanggap darurat yang di
darurat berupa
sahkan
pembentukan TIM tanggap
darurat dan bencana?
Apakah Rumah Sakit telah kedaruratan keselamatan dan keamanan, darurat 1. tidak ada
7 memiliki pedoman/SOP tumpahan limbah dan B3, darurat utilitas, kedaruratan 2. ada tapi belum disosialisasikan
terkait tanggap darurat? saat pandemi, kedaruratan kebakaran 3. ada dan sudah disosialisasikan
1. Belum
2. Sudah dilakukan, belum semua
Apakah Rumah Sakit telah pegawai
8 melakukan simulasi kondisi Cukup jelas 3. Sudah dilakukan semua pegawai,
darurat dan bencana? pegawai kontrak, penyewa lahan
4. Sudah dilakukan untuk semua
pegawai dan tindak lanjut
Apakah di RS ada sistem
1. tidak ada
kode mengenai
9 Cukup jelas 2. ada tapi belum ditampilkan
kedarutatan? Dan sudah
3. ada dan sudah ditampilkan
ditampilkan?
Apakah sudah terpasang
1. Tidak ada
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda
10 Cukup jelas 3. Sudah dalam proses pembuatan
pintu darurat sesuai
tapi belum terpasang
dengan standar dan
4. Sudah terpasang
pedoman teknis
Apakah kode dan rambu

1. Belum sesuai
yang digunakan di RS sudah
11 Cukup jelas 2. Sudah sesuai sebagian
sesuai dengan juknis yang
3. Sudah sesuai semua
tertuang di PMK 66
1. Tidak ada
2. Sudah ada program, SPO dan spill
Adakah program Spill kit tapi petugas belum terlatih semua
12 Management ( SOP, spill Cukup jelas 3. Sudah ada program, SPO, spill kit
kit, petugas terlatih) dan petugas sudah terlatih semua
4. Semua sudah ada (program SPO,
Spill, petugas terlatih) dan monev
1. tidak ada
2. Sudah ada SPO, pelatihan baru
untuk sebagian petugas dan
Adakah sudah dilaksanakan
peralatan belum lengkap
kewaspadaan Universal SPO, pelatihan dan peralatan untuk pengendalian infeksi
13 3. Sudah ada SPO, pelatihan untuk
Precaution (SPO, untuk mengurangi risiko penyebaran infeksi
semua petugas dan peralatan sudah
Pelatihan, peralatan, dsb)
lengap
3. Semua sudah (SPO, Pelatihan,
peralatan) dan monev.
Pemantauan dan
C
Evaluasi Kinerja
Upaya yang dilakukan oleh pihak rumah sakit secara
Pemeriksaan, pengujian,
berkala untuk menilai kondisi pelaksanaan program K3RS,
I pengukuran dan audit
dalam bentuk pemeriksaan, pengujian, pengukuran dan
internal K3RS
audit internal K3RS.
Apakah ada individu atau

1. Tidak ada
organisasi yang kompeten
2. Ada namun tidak ada SK tertulis
yang ditugaskan untuk
dan tidak sesuai kualifikasi
melakukan pengawasan
1 Cukup jelas 3. Ada, terdapat SK namun tidak
terhadap perencanaan dan
berjalan dan tidak sesuai kualifikasi
pelaksanaan program K3RS
4. Ada, terdapaat SK, berjalan dan
(Audit internal dan self
sesuai dengan kualifikasi
asessment)?
1. Tidak ada
2. Ada hasil pengujia namun tidak
dibuktikan dengan isntrumen
Apakah ada bukti hasil
asssesment. 3. Ada hasil
pengujian, pengukuran
pengujian dan melampirkan bukti
2 ataupun kalibrasi terkait Cukup jelas
instrumen assesment namun tidak
penerapan program K3RS
dilakukan secara rutin
(Audit internal)?
4. Ada hasil pengujian, melampirkan
bukti instrumen assesment, dan
dilakukan secara rutin
Penerapan inspeksi di Upaya untuk menilai ulang penerapan program K3RS
II. tempat kerja dengan sukses atau tidaknya dengan melakukan inspeksi dan
indikatornya menetapkan nilai indikator atau nilai acuan.
1. Tidak ada
2. Ada, tidak dilakukan secara rutin
Apakah inspeksi ditempat 3. Ada dan dilakukan secara rutin
1 kerja dilakukan secara Cukup jelas namun belum terdokumntasikan
rutin? dengan baik
4. Ada, dilakukan secara rutin dan
terdokumntasikan dengan baik
1. Tidak memiliki nilai acuan
Apakah dalam melakukan
Nilai acuan adalah nilai yang ditetapkan oleh rumah sakit 2. Memiliki nilai acuan, namun tidak
inspeksi telah memiliki
2 sebagai target minimum capaian dari suatu kinerja sepenuhnya digunakan
nilai acuan sebagai evaluasi
program 3. Memiliki nilai acuan dan
terhadap kinerja K3RS?
digunakan sepenuhnya
1. Belum ada laporan pemantauan

dan evaluasi
Apakah hasil laporan
2. Hasil laporan pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi
evaluasi belum terdokumentasi
3 terdokumentasi dengan Cukup jelas
dengan baik, diserahkan ke pimpinan
baik dan diserahkan kepada
3.Ada dokumen laporan pemantauan
pimpinan?
dan evaluasi secara lengkap, dan
rutin dilaporkan ke pimpinan
D Peninjauan dan Peningkatan Kinerja K3RS

Peninjauan terhadap penetapan kebijakan, perencanaan
Peninjauan terhadap
dan pelaksanaan program K3RS serta peningkatan kinerja
penetapan kebijakan,
berdasarkan indikator. Dimana indikator yang digunakan
perencanaan dan
I sebagai acuan adalah indikator dari hasil evaluasi
sebelumnya atau indikator-indikator lain yang dapat
serta peningkatan kinerja
dipakai sebagai acuan umum sesuai dengan peraturan
berdasarkan indikator
perundang-undangan.
1. Tidak ada dokumen kehadiran
karyawan
2. angka absensi karyawan karena
sakit meningkat
Apakah ada pelaporan
3. Angka absensi karyawan karena
1 angka absensi karyawan Cukup jelas
sakit tetap, tidak naik/tidak turun
karena sakit ?
4. Ya, angka absensi karyawan karena
sakit menurun (dapat dibuktikan
dengan rekapitulasi absensi satu
tahun terakhir)
1. Tidak ada dokumen angka
Kecelakaan kerja
Apakah ada pelaporan
2 Cukup jelas 2. Tidak, Angka kecelekaan meningkat
angka kecelakaan kerja ?
3. Angka kecelakaan kerja tetap
4. Ya, angka kecelakaan kerja
1. tidak ada
2.ada namun sebatas dalam
pembahasan rapat
analisa statistik terkait
3 Cukup jelas 3. ada dan sudah dibuat dalam
kecelakaan akibat kerja di
bentuk laporan
RS
4. laporan disosialisasi dan
ditindaklnjuti
1. Tidak ada dokumen prevalensi
penyakit akibat kerja
Apakah ada pelaporan 2. Tidak, Prevalensi penyakit akibat
4 prevalensi penyakit akibat Cukup jelas kerja meningkat
kerja ? 3. Prevalensi penyakit akibat kerja
tetap 4. Ya, Prevalensi
Pendidikan dan penyakit akibat kerja menurun
E
Pelatihan Pelaksanaan pendidikan dan pelathan di bidang K3RS bagi
Pelaksanaan pendidikan
sumber daya manusia di bidang K3RS, kerjasama dengan
dan pelatihan di bidang
I pemerintah dan/atau lembaga pelatihan yang
K3RS bagi sumber daya
terakreditasi sesuai dengan ketentuan peraturan
manusia di bidang K3RS
perundang undangan
1. Belum ada program.
Apakah Rumah Sakit
2. ada program namun belum
memiliki program
dijalankan
pendidikan atau pun
1 Cukup jelas . ada program dan dijalankan namun
pelatihan yang
tidak secara rutin
diselenggarakan setahun
4. ada program dan dilakukan secara
sekali?
rutin setahun sekali
Adakah sosialisasi bagi 1. Tidak ada sosialisasi
pengunjung dan 2 Ada sosialisasi, tidak dilakukan
2 pendamping pasien terkait Cukup jelas secara rutin
kebakaran dan kedaruratan 3. Adanya sosialisasi, dan dilakukan
bencana? secara rutin
1. Belum dilakukan evaluasi

Apakah Rumah Sakit 2. Melakukan evalusi, namun tidak
melakukan evaluasi terkait menggunakan instrumen kuesioner
3 pengetahuan SDM nya Cukup jelas 3. Melakukan evaluasi, melalui
melalui kuesioner ataupun kuesioner namun belum secara rutin
simulasi? 4. Melakukan evaluasi menggunakan
instrumen kuesioner secara rutin
1. Tidak ada dokumentasi

Apakah pelatihan, 2. Belum terdokumentasi dengan
pengujian dan hasil baik
4 pengujian Cukup jelas 3. Terdokumentasi dengan baik,
didokumentasikan dengan belum secara digital
baik? 4. Ya, Terdokunentasukan dengan
baik, baik secara manual dan digital
Apakah ada
sosialisasi/workhop/pelati 1. Tidak ada
5 Cukup jelas
han mengenai PAK bagi 2. Ada
dokter di lingkungan RS
Apakah RS memiliki
1. Tidak Ada
6 training need asessment Cukup jelas
2. Ada
(TNA) terkait dengan K3RS
1. Tidak Ada
Apakah RS sudah
3. Sudah dilaksanakan tapi belum
7 melakukan pelatihan Cukup jelas
monev
manajemen Resiko?
4. Sudah dilaksanakan dan sudah
monev
Apakah RS melaksanakan Dilakukan di setiap kegiatan yang mengumpulkan banyak 1. Tidak ada
8
safety induction orang di suatu ruangan. 2. ada
Pencatatan dan
F
Pelaporan
Kegiatan Rumah Sakit dalam hal menyusun laporan dan
Pencatatan dan Pelaporan pencatatan secara bulanan maupun berkala yang
I
program K3RS dilakukan oleh Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan yang berlaku.
Apakah Rumah Sakit 1. Tidak ada regulasi
memiliki 2. Ada regulasi namun belum di
1 regulasi/aturan/SOP terkait Cukup jelas sahkan
pencatatan dan pelaporan 3. terdapat regulasi dan di sahkan
K3RS? dalam bentuk SK Pimpinan
Apakah setiap Insiden 1. Tidak Tercatat dan Terlaporkan

penyakit menular, penyakit 2. Tercatat dan tidak terlaporkan
tidak menular, kecelakaan 3. Tercatat dan terlaporkan namun
2 Cukup jelas
akibat kerja dan penyakit tidak rutin,
akibat kerja tercatat dan 4. Tercatat dan terlaporkan secara
terlaporkan dengan baik? ruitn
Apakah kegiatan
1. Tidak Tercatat dan Terlaporkan
pencatatan dan pelaporan ,
2. Tercatat dan tidak terlaporkan
pengumpulan,
3. Tercatat dan terlaporkan namun
3 pengelolaan, dan Cukup jelas
tidak rutin,
pendokumentasian
4. Tercatat dan terlaporkan secara
kegiatan K3RS tercatat dan
ruitn
terlaporkan dengan baik?
Apakah RS sudah paham 1. Tidak memahami
mengenai pengisian Form 2. Memahami, tidak sepenuhnya
Laporan di SIRS (Sistem 3. Memahami, belum rutin
4 Cukup jelas
Informasi Rumah Sakit)? melaporkan
Apakah sudah rutin 4. Memahami dan melaporkan secara
melaporkan? rutin
Apakah rumah sakit

memiliki pelaporan insiden 1. Tidak ada
5 Cukup jelas
dan investigasi terkait KAK 2. Ada
dan PAK
Apakah sudah melakukan
1. Tidak ada
6 pencatatan pelaporan Cukup jelas
2. Ada
sesuai dengan PMK 66
Pembinaan dan
G
Pengawasan
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan K3RS
Pembinaan dan
dilakukan oleh menteri, kepala dinas kesehatan provinsi,
I Pengawasan terkait
dan kepala dinas kesehatan kabupaten/kota, sesuai
dengan kewenangan masing-masing.
Apakah Rumah Sakit
melakukan pembinaan dan 1. tidak
pengawasan melalui 2. ada namun tidak kerjasama dengan
1 advokasi, sosialisasi dan Cukup jelas instansi berwenang
bimbingan teknis 3. ada kerjasama dengan instansi
bekerjasama dengan berwenang
instansi berwenang?
Apakah Rumah Sakit
1. tidak
melakukan pelatihan dan
2. ada namun tidak kerjasama dengan
peningkatan kapasitas SDM
2 Cukup jelas instansi berwenang
K3RS secara internal
3. ada kerjasama dengan instansi
ataupun bekerjasama
berwenang
dengan instansi luar?
Apakah Rumah Sakit selalu
melakukan monitoring dan 1.Tidak
3 evaluasi terkait kegiatan Cukup jelas 2. Ya, belum sepenuhnya
pembinaan dan 3. Ya, sepenuhnya
pengawasan?
1. tidak ada
2. ada pertemuan tapi tidak rutin
apakah ada koordinasi dan
3. ada pertemuan rutin tapi tidak
pembinaan dengan dinas
4 Cukup jelas khusus mengenai K#
kesehatan setempat?
4. ada perteuam rutin dan khusus
Khususnya mengenai K3?
membahas K3RS
H Upaya Perlindungan Tenaga Kesehatan dan Pekerja di Rumah Sakit pada situasi pandemi covid-
Apakah sudah terbentuk 1. tidak ada
Tim tanggap 2. Ada, Belum di sahkan secara
1 Cukup jelas
darurat/penanganan/satga tertulis 3. Ada, dan sudah
s COVID-19 di Rumah Sakit di sahkan
Apakah terdapat panduan/
prosedur/dokumen yang
1. tidak ada
digunakan untuk upaya
2 Cukup jelas 2. ada tapi belum disosialisasikan
pencegahan dan
3. ada dan sudah disosialisasikan
penanggulangan COVID-19
di RS?
Apakah petugas K3 di RS
Saudara mengetahui
1. Tidak tahu
3 tentang Keputusan Menteri Cukup jelas
2. Ya, Mengetahui
Kesehatan/KMK
327/2020?
1. Sosialisasi Protokol kesehatan,
Apa saja upaya
menggunakan APD, Mendapatkan
perlindungan petugas dari
4 Cukup jelas vaksin
COVID-19 yang telah
2. Menggunakan APD yang layak
dilakukan di RS Saudara?
3. Petugas mendapatkan vaksin
Apa ada Screening pasien di 1. Tidak ada
5 Cukup jelas
pintu masuk 2. ada
Apa ada Pemisahan

1. Tidak ada
6 penanganan pasien COVID- Cukup jelas
2. Ada
19
Apa ada Zonasi risiko 1. Tidak ada
7 Cukup jelas
COVID-19 2. Ada
Apa ada Pengaturan jam 1. Tidak ada
8 Cukup jelas
kerja / shift kerja 2. Ada
Apa ada Pemberian PDTT
(Peningkatan Daya Tahan
1. Tidak ada
9 Tubuh) untuk petugas Cukup jelas
2. Ada
berisiko (petugas shift,
Laboran, dsb)
1. Belum memahami peran petugas
K3
Apakah peran petugas K3
2. Memastikan ada SOP, dijalankan
dalam pencegahan dan
dan sudah tersosialisasi
10 pengendalian penularan Cukup jelas
3. Memastikan kesediaan APD layak
Covid-19 bagi petugas di
pakai dan sesuai tempat/kegiatan
RS?
petugas 4. Point 2
dan 3 terlaksana
Apakah bertugas
Memastikan penyediaan
APD dan tersedia dalam
1. Tidak
jumlah cukup (seperti
11 Cukup jelas 2. Ya, belum sepenuhnya
masker medis, masker N95
3. Ya, sepenuhnya
atau FFP2 respirators,
sarung tangan, gaun dan
pelindung mata)
Apakah petugas
Memastikan Jenis dan level
APD yang digunakan pada 1. Tidak
12 kasus COVID-19, Cukup jelas 2. Ya, belum sepenuhnya
berdasarkan tempat 3. Ya, sepenuhnya
layanan kesehatan, profesi
dan aktivitas petugas.
Apakah sudah Memastikan 1. Belum memastikan
13 Cukup jelas
adanya SOP 2. Ya, sudah memastikan
Apakah melakukan
1. Tidak
14 ivestigasi kontak penularan Cukup jelas
2. iya
Covid-19 pada petugas RS
Apakah ada Pencatatan

1. Tidak ada
15 kasus nakes/petugas Cukup jelas
2. ada
terkena COVID-19 di RS
Apakah RS sudah
melakukan asessment
1. Tidak ada
16 terkait kesiapan dalam Cukup jelas
pelayanan covid dgn 2. ada
Hospital Readyness Ceklist
asessment covid19
4. Kode ICD-10 diisi dengan nama penyakit sesuai kode ICD-10.
5. Kode ICD-10 yang tidak termasuk dalam penyakit penerima transfusi darah yaitu
kode R dan Z.
6. Jumlah pasien diisi dengan angka jumlah pasien penerima transfusi darah sesuai
Kode ICD-10 dan nama penyakitnya. Kolom ini diisi paling sedikit angka nol.
p. Formulir RL 3.16 Kegiatan Pelayanan K3RS 🡪 SUDAH OKE

Formulir kegiatan pelayanan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) RS dilaporkan bulanan
dengan data bersumber dari Bagian SDM dan Unit K3RS.
Pelayanan Pasien Pelayanan SDM RS

No Uraian Tenaga Tenaga
Jumlah Jumlah
Dokter Perawat Kesehatan Non Jumlah
Kasus Kunjungan
Lainnya Kesehatan
1 Jumlah SDM RS
1.1 Jumlah Karyawan Tetap
1.2 Jumlah Karyawan Tidak
Tetap/Kontrak/Outsourcing
2 Jumlah SDM RS yang sakit
3 Jumlah penyakit akibat kerja
3.1 Tuberkulosis Akibat Kerja
3.2 Asma Akibat Kerja
3.3 Dermatitis kontak iritan akibat kerja
3.4 Dermatitis kontak alergi akibat kerja
3.5 Varicella Akibat Kerja
3.6 Carpal Tunnel Syndrom Akibat
Kerja
3.7 Low Back Pain Akibat Kerja
3.8 Katarak Akibat Kerja
3.9 Keratitis Akibat Kerja
3.10 Rhinitis Akibat Kerja
3.11 Laringitis Akut Akivat Kerja
3.12 Tuli sensori neural akibat bising di
tempat kerja.
3.13 HNP Akibat Kerja
3.14 Otitic barotrauma akibat kerja
3.15 Sinus barotrauma akibat kerja
3.16 Barotrauma Akibat Kerja
3.17 Penyakit Dekompresi Akibat Kerja
3.18 Hepatitis B Akibat kerja
3.19 Hepatitis C Akibat kerja
3.20 Mesothelioma Akibat Kerja
3.21 Asbestosis Akibat Kerja
3.22 COVID-19 Akibat Kerja
3.23 Penyakit Akibat Kerja Lainnya
4 Jumlah penyakit diduga akibat
kerja
5 Jumlah kecelakaan kerja
5.1 Kecelakan kerja di jalan raya
5.2 Kecelakaan kerja bukan di jalan
raya
5.3 Needle Stick Injury
6 Jumlah kecelakaan di lingkungan XXXXXXX V V V V
RS
7 Jumlah SDM RS yang absen
(tidak masuk) karena sakit
8 Jumlah hari SDM RS yang absen
(tidak masuk) karena sakit
9 Jumlah penyakit umum pada
SDM RS
10 5 Penyakit umum terbanyak pada
SDM RS
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
Pengisian formulir RL 3.16 sebagai berikut:

1. Data kegiatan pelayanan K3RS dibedakan berdasarkan penerimanya yaitu pelayanan
pasien dan pelayanan SDM RS.
2. Data kegiatan pelayanan K3RS kepada pasien dilaporkan jumlah kasus dan jumlah
kunjungan pada penyakit akibat kerja, penyakit diduga akibat kerja, dan kecelakaan
kerja, dan kecelakaan di lingkungan RS.
3. Data kegiatan pelayanan K3RS kepada SDM RS dilaporkan jumlah SDM berdasarkan
jenisnya (dokter / perawat / tenaga kesehatan lainnya / tenaga non kesehatan) pada
jumlah SDM, jumlah SDM yang sakit, penyakit akibat kerja, penyakit diduga akibat
kerja, dan kecelakaan kerja, SDM RS yang absen (tidak masuk) karena sakit, jumlah hari
SDM RS yang absen (tidak masuk) karena sakit, jumlah penyakit umum pada SDM RS,
dan 5 penyakit umum terbanyak pada SDM RS.
4. Jumlah SDM RS diisi dengan Jumlah seluruh pegawai yang bekerja di RS baik pegawai
tetap maupun tidak tetap. Pegawai tetap yaitu pegawai yang diangkat tetap
berdasarkan surat keputusan. Pegawai tidak tetap meliputi pegawai kontrak,
outsourcing maupun magang.
5. Jumlah SDM RS yang sakit diisi dengan jumlah SDM RS yang mengalami sakit
berdasarkan diagnosis dokter. Tenaga dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya
yang dilaporkan merupakan SDM fungsional.
6. Jumlah penyakit akibat kerja diisi dengan jumlah penyakit yang diderita oleh pasien
maupun SDM RS yang disebabkan oleh pekerjaan/lingkungan kerja.
7. Untuk penyakit akibat kerja yang tidak ada dalam daftar yang ditetapkan maka
dilaporkan sebagai penyakit akibat kerja lainnya.
8. Jumlah penyakit diduga akibat kerja diisi dengan jumlah penyakit yang diderita oleh
pasien maupun SDM RS yang diduga disebabkan oleh pekerjaan/lingkungan kerja.
9. Jumlah kecelakaan kerja diisi dengan jumlah kejadian kecelakaan pada pasien maupun
SDM RS yang terjadi dalam hubungan kerja termasuk kecelakaan yang terjadi dalam
perjalanan dari rumah menuju tempat kerja atau sebaliknya. Khusus Needle Stick injury
atau kecelakaan tertusuk jarum, hanya diisi pada kolom pelayanan SDM RS.
10. Jumlah kecelakaan di lingkungan RS diisi dengan jumlah kejadian cidera yang terjadi
pada pasien, pengunjung, dan SDM di lingkungan RS.
11. Jumlah SDM RS yang absen (tidak masuk) karena sakit.
12. Jumlah hari SDM RS yang absen (tidak masuk) karena sakit diisi dengan jumlah
akumulasi hari SDM RS yang absen (tidak masuk) karena sakit.
13. 5 (lima) penyakit umum pada SDM RS diisi dengan 5 (lima) penyakit umum terbanyak
yang diderita oleh SDM RS yang tidak berhubungan dengan pekerjaannya di Rumah
Sakit, dilaporkan berdasarkan ICD-10.
q. Formulir RL 3.17 Kegiatan Pembayaran

Formulir kegiatan pembayaran dilaporkan tahunan dengan data bersumber dari bagian
keuangan atau accounting.
Pasien Rawat Pasien

Pasien Rawat Jalan
Inap Homecare
N Jumla Jumlah Labor
Cara Pembayaran Radi Non
o h Lama a Lain Lansi
o Lansi
Pasien Dirawa toriu -lain a
logi a
Keluar t m
1 Membayar Sendiri
2 Asuransi:
2. BPJS PBI
1
2. BPJS Non PBI
2
2. Asuransi
3 Pemerintah lainnya
2. Asuransi Swasta
4
3 Keringanan (Cost
Sharing)
4 Gratis
5 Lain-lain
99 TOTAL
Pengisian formulir RL 3.17 sebagai berikut:

1. Data kegiatan pembayaran dibedakan berdasarkan cara pembayarannya yaitu
membayar sendiri, asuransi, keringanan (cost sharing), dan gratis. Cara pembayaran
yang belum ada di daftar yang ditetapkan, maka dilaporkan sebagai lain-lain.
2. Pasien rawat inap diisi dengan jumlah pasien yang sudah keluar baik hidup maupun
mati, dan jumlah lama dirawat.
3. Jumlah lama dirawat merupakan akumulasi lama dirawat dari setiap pasien yang sudah
keluar dari instalasi rawat inap.
4. Pasien rawat jalan diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat jalan baik di
laboratorium, radiologi, dan lain-lain. Pasien rawat jalan di poliklinik dan instalasi
lainnya dimasukkan ke dalam lain-lain.
5. Pasien Homecare diisi dengan jumlah pasien Lansia dan Non Lansia.

Panduan Pengisian Instrumen Penilaian K3RS Aisyiyah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Pengisian Instrumen Penilaian K3RS Aisyiyah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

INSTRUMEN SURVEY PENDAMPINGAN K3 RS

1.Tidak ada yang tahu adanya

1. Tidak ada SOP

Apakah dalam struktur

Segala bentuk program K3RS yang bertujuan untuk

1. Tidak ada SK penetapan

Upaya pelayanan kesehatan yang diberikan pada SDM

Apakah ada tenaga dokter

Apakah sudah dilakukan

Apakah Rumah Sakit 1. Tidak ada

Segala bentuk regulasi yang dimiliki oleh Rumah Sakit

Apakah Rumah Sakit

Apakah sudah dilakukan

Adakah bukti izin terkait

Apakah Rumah sakit

Apakah sistem dan

Rumah sakit mempunyai

Apakah Rumah Sakit

Rumah Sakit memiliki

Apakah RS telah melakukan

Apakah Rumah Sakit 1. Tidak ada

Apakah Rumah Sakit 1. Tidak ada

Apakah Rumah Sakit

Upaya yang dilakukan Rumah Sakit dalam merencanakan

Apakah RS punya kebijakan 1. Tidak ada

Adakah penandaan pada

Apa sudah dilaksanakannya 1. tidak ada inspeksi

Adakah bukti peralatan 1. Tidak ada

Apakah Rumah Sakit telah

Apakah kode dan rambu

Apakah ada individu atau

1. Belum ada laporan pemantauan

D Peninjauan dan Peningkatan Kinerja K3RS

1. Belum dilakukan evaluasi

1. Tidak ada dokumentasi

Apakah setiap Insiden 1. Tidak Tercatat dan Terlaporkan

Apakah rumah sakit

Apa ada Pemisahan

Apakah ada Pencatatan

p. Formulir RL 3.16 Kegiatan Pelayanan K3RS 🡪 SUDAH OKE

Pelayanan Pasien Pelayanan SDM RS

Pengisian formulir RL 3.16 sebagai berikut:

q. Formulir RL 3.17 Kegiatan Pembayaran

Pasien Rawat Pasien

Pengisian formulir RL 3.17 sebagai berikut:

Anda mungkin juga menyukai