Laporan

Pendahuluan
Profesi KGD
Nama Mahasiswa

Kasus/Diagnosa Medis: Respiratory

failure
Jenis Kasus : Non Trauma
Ruangan : IGD
Kasus ke : 1

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………………………………) (………………………..……...………………………….)

LAPORAN PENDAHULUAN
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKes FALETEHAN

1. Definisi Penyakit

Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksia,
hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis.

Gagal nafas adalah ketidakmampuan tubuh dalam mempertahankan tekanan parsial normal
O2 dan atau CO2 di dalam darah. (Merenstein, 1995)

Gagal nafas adalah suatu kegawatan yang disebabkan oleh gangguan pertukaran oksigen dan
karbondioksida, sehingga sistem pernafasan tidak mampu memenuhi metabolisme tubuh.

2. Etiologi

a. Depresi sistem saraf pusat

Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang
menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga
pernafasan lambat dan dangkal.

b. Kelainan neurologis primer

Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan
menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor
pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot
pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan \ sangat
mempengaruhi ventilasi.

c. Efusi pleura, hemothoraks, dan pneumothoraks

Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru.
Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau
trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.

d. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan
yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut
dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks,
pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas.
Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah
untuk memperbaiki patologi yang mendasar.

e. Penyakit akut paru

Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia
diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat
asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa
kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

Penyebab gagal nafas berdasarkan lokasi:

f. Penyebab sentral
- Trauma kepala : contusio cerebri
- Radang otak : encephalitis
- Gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
- Obat-obatan : narkotika, anestesi

g. Penyebab perifer
- Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxans
- Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
- Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS
- Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks
- Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri

3. Manifestasi Klinis

a. Tanda
1) Gagal nafas total
- Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.
- Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta
tidak ada pengembangan dada pada inspirasi
- Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi buatan

2) Gagal nafas parsial

- Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing.
- Ada retraksi dada

b. Gejala
1) Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
2) Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)

4. Deskripsi patofisiologi ( Berdasarkan Kasus kegawatdaruratan )

Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing
masing mempunyai pengertian yang bebrbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul
pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan
penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru
kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang
batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk
secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Pada
gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel.

Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan
normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan
ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital
adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).

Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi
jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak,
ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat
pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif
dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan
pernafasan denganefek yang dikeluarkanatau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood.
Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut. walaupun
terjadi hipoksemia, hiperkarbia dan asidemia yang berat. Tanda utama dari kecapaian
pernafasan adalah penggunaan otot bantu nafas, takipnea, takikardia, menurunnya tidal
volume, pola nafas ireguler atau terengah-engah (gasping) dan gerakan abdomen yang
paradoksal. Hipoksemia akut dapat menyebabkan berbagai masalah termasuk aritmia jantung
dan koma. Terdapat gangguan kesadaran berupa konfusi. PaO2 rendah yang kronis dapat
ditoleransi oleh penderita yang mempunyai 60 mmHg)cadangan kerja jantung yang adekuat.
Hipoksia alveolar (PAO2 dapat menyebabkan vasokonstriksi arteriolar paru dan meningkatnya
resistensi vaskuler paru dalam beberapa minggu sampai berbulan-bulan, menyebabkan
hipertensi pulmonal, hipertrofi jantung kanan (korpulmonale) dan pada akhirnya gagal jantung
kanan.

Hiperkapnia dapat menyebabkan asidemia. Menurunnya pH otak yang akut meningkatkan

drive ventilasi. Dengan berjalannya waktu, kapasitas bufer di otak meningkat, dan akhirnya
terjadi penumpulan terhadap rangsangan turunnya pH di otak dengan akibatnya drive tersebut
akan menurun. Efek hiperkapnia akut kurang dapat ditoleransi daripada yang kronis, yaitu
berupa gangguan sensorium dan gangguan personalia yang ringan, nyeri kepala, sampai
konfusi dan narkosis. Hiperkapnia juga menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak dan
peningkatan tekanan intrakranial. 7,3) menyebabkan vasokonstriksiAsidemia yang terjadi
bila hebat (pH arteriolar paru, dilatasi vaskuler sistemik, kontraktilitas miokard menurun,
hiperkalemia, hipotensi dan kepekaan jantung meningkat sehingga dapat terjadi aritmia yang
mengancam nyawa.

5. Tipe Gagal Nafas

a. Gagal Nafas Hipoksemia:

1) Beberapa mekanisme yang menyebabkan hipoksemia dapat bekerja secara sendiri

atau bersama-sama. Tekanan partial O2 yang dihirup (PIO2) menurun. Terjadi pada
tempat yang tinggi (high altitude) sebagai respons menurunnya tekanan barometer,
inhalasi gas toksik atau dekat api kebakaran yang mengkonsumsi O2.

2) Hipoventilasi. Hipoventilasi akan menyebabkan PAO2 dan PaO2 menurun. Bila

pertukaran gas intrapulmonal tidak terganggu, penurunan PaO2 sesuai dengan
menurunnya PAO2.

3) Gangguan Difusi. Akibat pemisahan fisik gas dan darah (pada penyakit paru
interstisial) atau menurunnya waktu transit eritrosit sewaktu melalui kapiler.

4) Ketidakseimbangan (mismatch) ventilasi/perfusi (V/Q) regional. Keadaan ini selalu

menyebabkan keadaan hipoksemia yang berarti dalam klinik. Unit paru yang
ventilasinya jelek ketimbang perfusinya menyebabkan desaturasi, yang efeknya
sebagian tergantung kadar O2 darah vena. Kadar O2 vena yang menurun
menyebabkan keadaan hipoksemia menjadi lebih jelek. Penyebab terbanyak adalah
keadaan yang menyebabkan ventilasi paru menurun atau obstruksi saluran nafas,
atelektasis, konsolidasi, udema kardiogenik atau nonkardiogenik).
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

Pemberian O2 dapat memperbaiki keadaan hipoksemia apabila penyebabnya adalah

gangguan ketidak seimbangan V/Q, hipoventilasi atau gangguan difusi oleh karena
PAO2 meningkat, walaupun pada daerah yang ventilasinya jelek. Apabila penderita
mendapat O2 100%, hanya daerah yang samasekali tidak mendapat ventilasi (shunt)
yang menyebabkan hipoksemia.

5) Shunt. Pada shunt terjadi darah vena sistemik langsung masuk kedalam sirkulasi
arterial. Shunt dapat terjadi intrakardiak yaitu pada penyakit jantung congenital
sianotik right-to-left atau di dalam paru darah melalui jalur vaskuler abnormal
(arterivena fistula). Penyebab paling sering adalah penyakit paru yang menghasilkan
ketidakseimbangan V/Q, dengan ventilasi regionalnya hampir atau samasekali tidak
ada. Pencampuran (admixture) darah vena desaturasi dengan darah arterial (SVO2).
Keadaan ini akan menurunkan PAO2 pada penderita dengan penyakit paru dan
menyebabkan gangguan di pertukaran gas intrapulmonal. Campuran saturasi O2 vena
langsung dipengaruhi oleh setiap imbalans antara konsumsi O2 dan penyampaian O2.
Keadaan anemia yang tidak dapat dikonsumsi oleh peningkatan output jantung atau
output jantung yang insufisien untuk kebutuhan metabolisme, dapat menyebabkan
penurunan SVO2 dan PaO2.

b. Gagal Nafas Hiperkapnia.

Ditandai dengan peningkatan PCO2 > 50 mm Hg Beberapa mekanisme yang dapat

menyebabkan hiperkapnia adalah: Drive respiratori yang insufisien, defek ventilatori
pump, beban kerja yang sedemikian besar sehingga terjadi kecapaian pada otot
pernafasan dan penyakit intrinsik paru dengan ketidakseimbangan V/Q yang berat.
Keadaan hiperkapnia hampir selalu merupakan indikasi adanya insufisiensi atau gagal
nafas. PaCO2 = k X VCO2 / VA Meningkatnya VCO2 dapat disebabkan oleh febris, kejang,
agitasi atau faktor lainnya. Keadaan ini biasanya terkompensasi dengan meningkatnya VA
secara cepat. Hiperkapnia terjadi hanya apabila VA meningkatnya sedikit.

1) Hipoventilasi
Hipoventilasi merupakan penyebab hiperkapnia yang paling sering. Selain
meningkatnya PaCO2 juga terdapat asidosis respirasi yang sebanding dengan
kemampuan bufer jaringan dan ginjal. Menurunnya VA, pertama dapat disebabkan
oleh karena menurunnya faktor minute ventilation (VE) yang sering disebut sebagai
hipoventilasi global atau kedua, karena meningkatnya dead space (VD). Penyebab
hipoventilasi global adalah overdosis obat yang menekan pusat pernafasan.

2) Dead space (VD)

Terjadi apabila daerah paru mengalami ventilasi dengan baik, tetapi perfusinya
kurang, atau pada daerah yang perfusinya baik tetapi mendapat ventilasi dengan gas
yang mengandung banyak CO2. Dead space kurang mampu untuk eliminasi CO2. Dead
space yang meningkat akan menyebabkan hiperkapnia.

6. Pemeriksaan Diagnostik dan Penunjang

a. Hb : dibawah 12 gr %
b. Analisa gas darah :
- pH dibawah 7,35 atau di atas 7,45
- paO2 di bawah 80 atau di atas 100 mmHg
- pCO2 di bawah 35 atau di atas 45 mmHg
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

- BE di bawah -2 atau di atas +2

c. Saturasi O2 kurang dari 90 %
d. Ro” : terdapat gambaran akumulasi udara/cairan , dapat terlihat perpindahan letak
mediastinum
e. Hemodinamik Tipe I : peningkatan PCWP
f. EKG Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan Disritmia

7. Penatalaksanaan

a. Terapi oksigen
Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong
b. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP
c. Inhalasi nebuliser
d. Fisioterapi dada
e. Pemantauan hemodinamik/jantung
f. Pengobatan Brokodilator Steroid

8. Pemeriksaan fisik ( Berdasarkan ABCD / Kasus Kegwatdaruratan)

Pengkajian Primer

a. Airway
- Peningkatan sekresi pernapasan
- Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi

b. Breathing
- Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.
- Menggunakan otot aksesori pernapasan c. Kesulitan bernafas : lapar udara,
diaforesis, sianosis

c. Circulation
- Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
- Sakit kepala
- Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
- Papiledema
- Penurunan haluaran urine

Pengkajian Primer

a. Sirkulasi
Tanda :
- Takikardia, irama ireguler
- S3S4/Irama gallop
- Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal
- Hamman’s sign (bunyi udara beriringan dengan denyut jantung menandakan
udara di mediastinum)
- TD : hipertensi/hipotensi
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

b. Nyeri/Kenyamanan
Gejala :
- Nyeri pada satu sisi
- Nyeri tajam saat napas dalam
- Dapat menjalar ke leher, bahu dan abdomen,
- Serangan tiba-tiba saat batuk
Tanda :
- Melindungi bagian nyeri
- Perilaku distraksi
- Ekspresi meringis

c. Pernapasan
Gejala :
- Riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru , keganasan, “lapar
udara”, batuk
Tanda :
- Takipnea
- Peningkatan kerja pernapasan
- Penggunaan otot asesori
- Penurunan bunyi napas
- Penurunan fremitus vocal
- Perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara (pneumotorak)
- Dullnes di area berisi cairan (hemotorak)
- Perkusi : pergerakan dada tidak seimbang,
- Reduksi ekskursi thorak
- Kulit : cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan
- Mental: cemas, gelisah, bingung, stupor

d. Keamanan
Gejala :
- Riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

9. Patoflow

Etiologi (bronkiolitis, status asmatikus, pneumonia)

Penurunan respon pernafasan

Kegagalan pernafasan ventilasi

Hipoventilasi alveoli

Gangguan difusi dan retensi CO2

Hipoksia jaringan

Otak paru-paru

Sel Otak mati

Kerja nafas sekret, edema, wheezing PCO2
TTIK
kelelahan, diaporosis, sianosis depresi pusat
pernafasan
Gangguan
Kejang, pusing, gelisah, kesadaran
Intoleransi aktivitas pertukaran gas Hipoventilasi
(takipnea)
Kardiovaskuler
Bradipnea
Mekanisme kompensasi
(peningkatan tekanan darah dan heart rate) Gagal nafas

Dekompensasi ( TD dan CO, bradikardi)

Curah jantung

Gagal jantung

Kardio respirasi arrest

Gangguan proses keluarga Resti terjadi kematian

 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

10. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: Etiologi (bronkiolitis, status Bersihan jalan nafas tidak

- Dispneu asmatikus, pneumonia) efektif berhubungan dengan
DO: peningkatan produksi sekret
- Penurunan suara nafas Penurunan respon
- Orthopneu pernafasan
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas Kegagalan pernafasan
(rales, wheezing) ventilasi
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau Hipoventilasi alveoli
tidak ada Gangguan difusi dan retensi
- Produksi sputum CO2
- Gelisah Hipoksia jaringan
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas sekret, edema, wheezing

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

DS: PCO2 Gangguan pertukaran gas

- Sakit kepala ketika berhubungan dengan sekresi
bangun Depresi Pusat Pernafasan tertahan, proses penyakit
- Dyspnoe
- Gangguan penglihatan Hipoventilasi
DO: (takipnea)
- Penurunan CO2
- Takikardi
Gangguan
- Hiperkapnia
- Keletihan pertukaran gas
- Iritabilitas
- Hypoxia
- Kebingungan
- Sianosis
- Warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
- Hipoksemia
- Hiperkarbia
- AGD abnormal
- pH arteri abnormal
- Frekuensi, kedalaman
nafas abnormal
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

11. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul dan Prioritas Diagnosa

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakit
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
1 Bersihan jalan nafas tidak NOC:
efektif berhubungan  Respiratory status : Ventilation
dengan peningkatan  Respiratory status : Airway patency
produksi sekret  Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x24 jam pasien menunjukkan keefektifan jalan
nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
- Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
faktor yang penyebab.
- Saturasi O2 dalam batas normal
- Foto thorak dalam batas normal
Gangguan pertukaran gas NOC:
berhubungan dengan - Respiratory Status : Gas exchange
sekresi tertahan, proses - Keseimbangan asam Basa, Elektrolit
penyakit - Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x24 jam Gangguan pertukaran pasien teratasi
Perencanaan
Aktivitas
(NIC)
- Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
- Berikan O2 ……l/mnt, metode………
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Berikan bronkodilator :
- Monitor status hemodinamik
- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Berikan antibiotik 
- Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2
- Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sekret
- Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
NIC :
- Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostals
- Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
dengan kriteria hasi: ventilasi dan suara tambahan
- Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi - Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
dan oksigenasi yang adekuat - Observasi sianosis khususnya membran mukosa
- Memelihara kebersihan paru paru dan bebas - Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
dari tanda tanda distress pernafasan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Suction, Inhalasi)
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan - Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
- Tanda tanda vital dalam rentang normal
- AGD dalam batas normal
- Status neurologis dalam batas normal