Laporan

Pendahuluan
Profesi KGD
Nama Mahasiswa

Kasus/Diagnosa Medis: Luka Bakar

Jenis Kasus : Trauma
Ruangan : IGD
Kasus ke : 1

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………………………………) (………………………..……...………………………….)
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKes FALETEHAN

1. Definisi Penyakit
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa, dan jaringan yang lebih dalam.

Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan karena adanya perpindahan energi
dari sumber panas ketubuh, dan panas tersebut bisa dihantarkan melalui konduksi atau
radiasi elektromagnetik (Effendy, 1999).

Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya karena
luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada
tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Smeltzer, 2001 : 1911)

2. Etiologi
Combustio disebabkan oleh 3 golongan yaitu :
a. Panas ( thermis ) misalnya :
- Api - Pasir
- Air panas - Aliran listrik
- Minyak panas - Suhu yang tinggi
- Logam panas
b. Zat kimia ( Chemist ) misalnya :
- Lisol - Prostek
- Alkohol - Zat phosper
- Kreolin - Pepsida
- Nitrat argentin - Asam kuat
c. Sinar ( Radiasi ) misalnya :
- Sinar matahari
- Sinar laser
- Sinar X ( Rontgen )

3. Manifestasi Klinis
Jika luka bakar disebabkan oleh nyala api, atau korban terbakar pada tempat yang
terkurung, atau keduanya, perhatikan terhadap tanda-tanda keracunan karbon
monoksida, penghirupan asap, dan tanda-tanda yang menyertai distres pernapasan dan
cedera pulmonal.
a. Keracunan Karbon Monoksida
Sering kali, pasien luka bakar terperangkap dan telah menghirup karbon
monoksida dalam jumlah yang signifikan. Karakteristik dari tanda-tanda fisik yang
biasanya tidak ada, dan warna kulit merah bertanda cheery hampir tidak pernah
terlihat pada pasien luka bakar. Manifestasi-manifestasi system saraf pusat karena
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

keracunan karbon monoksida dapat berkisar dari sakit kepala sampai koma hingga
kematian.
b. Diestres Pernapasan
Penurunan oksigenesi arterial sering terjadi setelah cedera luka bakar.
Penyebab seketika distres pernapasan sering kali adalah edema laring atau spasme
dan akumulasi lendir. Karena tanda-tanda actual obstruksi tidak akan terlihat
selama beberapa jam, adalah perlu untuk memantau pasien secara kontinu terhadap
serak, ngiler, atau ketidakmampuan menangani sekresi. Serak menunjukan
penerunan signifikan pada diameter jalan napas.
Tanda-tanda Distress Pernapasan
- Serak
- Ngiler
- Ketidak mampuan menangani sekresi

Tanda-tanda Cedera Inhalasi

- Pernapasan cepat atau sulit
- Krakles
- Stridor
- Batuk pendek

4. Deskripsi patofisiologi
Akibat dari luka bakat tersebut kulit akan mengalami kerusakan pada epidermis,
dermis maupun jaringan subkutan, hal itu tergantung dari faktor penyebab dan lamanya
kontak dengan sumber panas. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi itegritas kulit
dan kematian- kematian sel. Luka bakar dapat dibedakan menjadi 3 menurut
kedalamannya :

1. Luka bakar derajat I

Luka bakar derajat I merusak bagian kulit yaitu epidermis, ini biasa dikarenakan
akibat terjemur matahari. Pada awalnya terasa nyeri dan kemudian gatal akibat
stimulasi reseptor sensoris dan biasanya akan sembuh dengan spontan tanpa
meninggalkan jaringan parut.
2. Luka bakar derajat II
Luka bakar ini mengenai kulit bagian epidermis dan dermis, termasuk kelenjar
keringat dan sebasea, saraf sensoris dan motorik, kapiler dan folikel rambut. Luka ini
akan sembuh dalam waktu berkisar 3 sapai 35 hari. Namun bila luka ini mengalami
infeksi atau suplai darahnya mengalami gangguan maka luka ini dapat berubah
menjadi luka bakar dengan kedalamannya penuh.
3. Luka bakar derajat III
Yang terkena dalam luka bakar derajat III adalah bagian lapisan lemak. Pada lapisan
ini banyak mengandung kelenjar keringat dan akar folikel rambut. Luka akan tampak
berwarna putih , coklat, merah atau hitam. Luka ini tidak akan menimbulkan rasa
nyeri karena semua reseptor sensoris telah mengalami kerusakan total.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

5. Tahapan / Grade/ Tingkatan Penyakit

a. Berdasarkan kedalaman luka

1) Luka bakar derajat I

a) Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
b) Kulit kering, hiperemi dan sedikit edema
c) Tidak dijumpai bulae
d) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
e) Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 2-7 hari

2) Luka bakar derajat II

a) Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi disertai proses eksudasi (taampak bila bullaae pecah)
b) Dijumpai bulae.
c) Nyeri hebat karena ujung-ujung saraf teriritasi.
d) Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas
kulit normal
e) Sembuh dalam 3-4 minggu
f) Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :
 Derajat II dangkal (superficial)
 Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis, organ-organ
kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea,
masih utuh
 Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari
 Dasar luka kemerahan
 Lebih nyeri

 Derajat II dalam (deep)

 Kerusakan mengenai hamper seluruh bagian dermis
 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea, sebagiab besar masih utuh
 Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa.
Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan
 Warna dasar luka pucat keputihan

3) Luka bakar derajat III

a) Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
b) Tampak lesi pucat kecoklatan dengan permukaan lebih rendah dari bagian
yang tidak terbakar
c) Tidak ada rasa nyeri, disebabkan karena kematian ujung saraf sensoris
d) Akan sebuh 3-5 bulan dengan jaringan sikatrik
e) Terbentuk lesi kering jika kontak langsung dengan api
f) Tampak kulit nekrosis, dengan dasar kehitaman, terkadang terlihat jaringan
dibawah kulit (otot, tulang, dll)
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

b. Berdasarkan tingkat keseriusan

American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:

1. Luka bakar mayor / Berat

a) Luka bakar derajat II-III > 20% (usia < 10 tahun atau > 50 tahun)
b) Luka bakar derajat II-III > 25% selain kelompok usia di atas
c) Terdapat luka bakar pada tangan, wajah, mata, telinga, kaki, dan perineum
d) Terdapat trauma inhalasi dan multiple injury tanpa memperhitungkan
derajat dan luas luka bakar
e) Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi

2. Luka bakar moderat / Sedang

a) Luka bakar dengan luas 15-25 % dengan derajat III < 10% pada dewasa
f) Luka bakar dengan luas 10-20 % (usia < 10 tahun atau > 50 tahun) dengan
derajat III < 10%
b) Derajat III < 10% tidak terdapat luka bakar pada tangan, wajah, mata,
telinga, kaki dan perineum

3. Luka bakar minor / Ringan

a) Luka bakar dengan luas < 15% pada orang dewasa
b) Luka bakar dengan luas < 10% pada anak-anak dan lansia
c) Derajat III < 2% pada segala usia, tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan
pirenium

Adapun cara untuk mengukur luas luka bakar adalah:

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa
metode yaitu :
 Rule of nine
 Kepala dan leher: 9%
 Dada depan dan belakang: 18%
 Abdomen depan dan belakang: 18%
 Tangan kanan dan kiri: 18%
 Paha kanan dan kiri: 18%
 Kaki kanan dan kiri: 18%
 Genitalia: 1%

Skema pembagian luas luka bakar dengan Role Of Nine

Dalam perhitungan agar lebih mempermudah dapat dipakai luas telapak
tangan penderita adalah 1 % dari luas permukaan tubuhnya. Pada anak-anak
dipakai modifikasi Rule of Nine menurut Lund and Brower, yaitu ditekankan
pada umur 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

6. Pemeriksaan Diagnostik dan penunjang

a. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi
sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan.
b. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan
penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.
c. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan
interstitiil/ganguan pompa natrium.
d. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan
dalam dan kehilangan protein.
e. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi
f. Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
g. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar istrik
h. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
i. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
j. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
k. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.
l. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
selanjutnya.

7. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Medis
Dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri, berupa :
- Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg
- Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus
- Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg
- Antasida H2 antagonis
- Roborantia (vitamin C dan a)
- Antibiotik

b. Penatalaksanaan keperawatan
1) Clothing
Singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang
menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase
cleaning.

2) Cooling
Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir
selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal,
terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam
setelah kejadian luka bakar – Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar
efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri)
untuk luka yang terlokalisasi – Jangan pergunakan es karena es menyebabkan
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan

memperberat derajat luka dan risiko hipotermia – Untuk luka bakar karena zat
kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak
selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka
singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir.

3) Cleaning
Pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit.
Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih
cepat dan risiko infeksi berkurang.

4) Chemoprophylaxis
Pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari
superficial partial- thickness (dapat dilihat pada tabel 4 jadwal pemberian
antitetanus). Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi,
dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada
wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi
dengan bayi kurang dari 2 bulan.

5) Covering
Penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka
bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan
lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan
untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan
kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan
lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

8. Pemeriksaan fisik ( Berdasarkan ABCD / Kasus Kegwatdaruratan)

PRIMARY SURVEY
a. Airway
1. Bila ditemukan keadaan seperti tersebut di atas, harus dicurigai adanya trauma
inhalasi memerlukan pertolongan segera dan penanganan definitif terhadap
penyelamatan jalan nafas dari sumbatan (dapat mengancam jiwa penderita).
2. Terdengarnya suara serak (stridor), merupakan indikasi untuk segera
melakukan penyelamatan jalan nafas definitif sebelum benar-benar terjadi
sumbatan akut jalan nafas yang akan mengancam nyawa penderita dalam
hitungan menit .

b. Breathing
1. Penilaian terhadap proses pernafasan sangat penting setelah penyelamatan
airway dilakukan.
2. Lepaskan pakaian dan semua hal yang menghambat gerakan rongga dada,
berikan oksigen yang adekuat melalui sungkup atau kanul.

c. Sirkulasi
1. Setiap penderita dengan luka bakar berat, diatas 20% sudah perlu diberian
cairan infus.
2. Setelah jalan nafas dijamin baik dan cedera lainnya yang mengancam nyawa
telah diidentifikasi dan ditangani selanjutnya penderita disiapkan untuk
pemasangan infus.
3. Carilah vena-vena besar untuk memasang jarum infus yang cukup besar,
upayakan agar pemasangan infus jangan di daerah yang terkena luka bakar,
kecuali terpaksa karena tidak ada daerah lain yang dapat dipakai.
4. Vena daerah ekstremitas atas terlebih dahulu.
5. Pada luka bakar yang cukup luas diatas 40% diperlukan:
 Dua line infus
 Pemasangan vena central (CVP), selain berfungsi untuk pemberian cairan,
juga sebagai alat monitoring hemodinamik yang lebih akurat.

Pemberian cairan

Rumus baxter atau parkland

4 ml RL x BB kg x % LLB

- Pemberian :
8 jam 1 diberikan ½ dari kebutuhan cairan
8 jam II diberikan ¼ dari kebutuhan cairan
8 jam III diberikan sisanya
- Berdasarkan waktu mulai saat terjadi trauma
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

d. Disability
- GCS
- Pupil
- Lateralisasi motorik

e. Exposure
Setelah mengurus prioritas-prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita
harus dibuka seluruh pakaiannya dan diperiksa dari ubun-ubun sampai jari kaki
sebagai bagian dari mencari cidera.

SECONDARY SURVEY
a. Tanda Vital
b. Pemeriksaan Fisik
1) Aktifitas/istirahat:
Tanda : Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

2) Sirkulasi:
Tanda : (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

3) Integritas ego:
Gejala : Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda : Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,

marah.

4) Eliminasi:
Tanda : Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada;
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai
stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

5) Makanan/cairan:
Tanda : Oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

6) Neurosensori:
Gejala : Area batas; kesemutan.

Tanda : Perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon

dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman
penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

7) Nyeri/kenyamanan:
Gejala : Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu;
luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

8) Pernafasan:
Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).

Tanda : Serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar

lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan
dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik
(oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam
(ronkhi).

9) Keamanan:
Tanda:

Kulit umum : Destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan

pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api : Terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

Cedera kimia : Tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak

halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara
mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik : Cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah

nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada
proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan
pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi

otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

9. Patoflow

Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

Biologis LUKA BAKAR Psikologis MK:

Gangguan Konsep diri
Kurang pengetahuan
Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit Anxietas

Kerusakan mukosa Keracunan gas CO Penguapan meningkat

Masalah Keperawatan:
Resiko tinggi terhadap infeksi
Oedema laring CO mengikat Hb
Peningkatan pembuluh darah kapiler
Gangguan rasa nyaman
Ganguan aktivitas
Obstruksi jalan nafasHb tidak mampu mengikat O2
Kerusakan integritas kulit
Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein)
Gagal nafas
Hipoxia otak
MK: Jalan nafas Tekanan onkotik menurun. Tekanan hidrostatik meningkat
tidak efektif

Cairan intravaskuler menurun

Hipovolemia dan hemokonsentrasi Masalah Keperawatan:

Kekurangan volume cairan
Gangguan perfusi jaringan
Gangguan sirkulasi makro

Gangguan perfusi organ-organ penting Gangguan sirkulasi seluler

Otak Kardiovaskuler Ginjal Hepar GI Traktus Neurologi Imun Gangguan perfusi

Hipoxia Kebocoran kapiler Hipoxia sel ginjal

Pelepasan katekolamin Gangguan Neurologi
Daya tahan tubuh menurun
Dilatasi lambung Laju metabolisme meningkat

Sel otak
mati Penurunan curah jantung
Fungsi ginjal menurun
Hipoxia hepatik Hambahan pertumbuhan

Glukoneogenesis glukogenolisis
Gagal
fungsi Gagal jantung Gagal ginjal Gagal hepar
sentral
MK: Perubahan nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

10. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: Faktor pencetus Gangguan pertukaran gas

 sakit kepala ketika (Thermis, Chemist, Radiasi) behubungan dengan
bangun kerusakan jalan nafas
 Dyspnoe LUKA BAKAR
 Gangguan penglihatan
Pada wajah
DO:
è Penurunan CO2 Kerusakan mukosa
è Takikardi
è Hiperkapnia Oedema laring
è Keletihan
è Iritabilitas Obstruksi jalan nafas
è Hypoxia
è kebingungan Gangguan pertukaran gas
è sianosis
è warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
è Hipoksemia
è hiperkarbia
è AGD abnormal
è pH arteri abnormal
èfrekuensi dan kedalaman
nafas abnormal

DS : LUKA BAKAR Defisit volume cairan

- Haus
DO:
- Penurunan turgor
kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut
nadi, penurunan tekanan Ekstravasasi cairan (H2O,
darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun Tekanan onkotik menurun.
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
berhubungan dengan
Kerusakan kulit banyaknya penguapan/
cairan tubuh yang keluar
Penguapan meningkat
Peningkatan pembuluh
darah kapiler
Elektrolit, protein)
Tekanan hidrostatik
meningkat
Cairan intravaskuler
menurun
Hipovolemia dan
hemokonsentrasi
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2013-2014

Defisit Volume Cairan

11. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul dan Prioritas Diagnosa

a. Gangguan pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.
b. Defisit volume cairan b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan dan Kriteria Hasil Aktivitas
(NOC) (NIC)
1 Gangguan pertukaran Tujuan: 1. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama,
gas/oksigen b.d kerusakan Oksigenasi jaringan adekuat kedalaman nafas.
jalan nafas.
Kriteria Hasil: 2. Monitor tanda-tanda hipoksia (agitasi, takipnea, stupor,
- Tidak ada tanda-tanda sianosis sianosis).
- Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt
- SP O2 > 95 3. Monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil
oximetri, nadi.

4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal

tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.

5. Kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator

bila diperlukan.

6. Kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi

bila diperlukan.

1. Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan

2 Defisit volume cairan b.d Tujuan : baik secara langsung maupun melalui NGT
banyaknya Pemulihan cairan optimal dan
penguapan/cairan tubuh keseimbangan elektrolit serta perfusi organ 2. Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)
yang keluar. vital tercapai
3. Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke
Kriteria Hasil: I), sesuai dengan rumus formula yang dipakai
- BP 100-140/60 –90 mmHg
- Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 4. Monitor vital sign
ml/kg BB/jam)
- Ht 37-43 % 5. Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.
- Turgor elastis
- Mucosa lembab
- Akral hangat
- Rasa haus tidak ada