FORMATPENGKAJIAN

KEPERAWATANKELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register 14201

Nama Perawat yang Kelompok 3 Tanggal Pengkajian 12-10-2020

mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn.ZA Bahasa sehari-hari Indonesia

Alamat Rumah & Telp Ds. Karang bong Jarak yankes terdekat Puskesmas

Agama & Suku Islam &Jawa Alat Transportasi Mobil

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur JK Suku PendidikanPekerjaan Status Gizi TTV Status Alat
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Bantu/
BMI) S, P) Dasar Protesa

1. Tn.Z Kep. 52 L Jawa SMA Wira

Kel usaha

2. Ny.S Istri 48 P Jawa SMA Guru

3. Tn.R Anak 23 L Jawa S1 Guru

4. Nn.F Anak 20 P Jawa SMA Maha

siswa

LANJUTAN

Analisis
Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Masalah
No Nama
Umum Saat ini Alergi Kesehatan
INDIVIDU

1. Tn.Z DM

2. Ny.S

3. Tn.R
4. Nn.F

A. Identitas klien:
Nama: Tn.ZA____________________ C. Struktur Keluarga

Umur: 52_______________________ Pola Komunikasi : Baik  Disfungsional

Jenis Kelamin: Laki-laki_________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah

Suku : Jawa______________________ Ada Masalah

Alamat: Perumahan Puri Surya blok Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
C06/12 – Ds. Lembah-Kab. Semarang-Prov.Jawa
Tengah Ada Konflik

No. Telp 08223456789______________ D. Fungsi Keluarga

B. Riwayat Perkembangan Keluarga Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
________________________________________ Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Perawatan Kesehatan :
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan - Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : - Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk

E. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :

________________________________________
F.Tipe Keluarga : H. Spiritual:
Keluarga Inti TaatberibadahYa /Tdk
Keluarga Besar Kepercayaanygberlawanan
Single Parent DengankesehatanYa/Tdk
G. Pola Aktifitas sehari-hari: Distress Spiritual Ya/Tdk

Tn.Z Ny.S Tn.F Nn.F 5 I. Psikososial:

Pola 3x/seh 3x/seh 3x/seh 3x/seh Keadaan emosi pada saat ini:
Makan ari ari ari ari
 Marah Ya /Tidak
Freku Freku Freku Freku  Sedih Ya / Tidak
ensi : ensi : ensi : ensi :  Ketakutan Ya /Tidak
1porsi 1porsi 1porsi 1porsi  Putus asa Ya /Tidak
 Stres Ya / Tidak
meng meng meng meng
Kurang interaksi dg orang lain Ya /Tidak
gunak gunak gunak gunak
an : an : an : an : Menarik diri dg lingkungan Ya /Tidak
sendo sendo sendo sendo
k k/tang k/tang k/tang Konflik dengan keluarga Ya /Tidak
an an an
Penurunan harga diri Ya / Tidak
Pola ±12ge ±8gel ±8gel ±8gel
Minum las/ha as/har as/har as/har Gangguan gambaran diri Ya /
ri i i i Tidak

Freku Freku Freku Freku K. Faktor resiko masalah kesehatan:

ensi : ensi : ensi : ensi : Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak
100ml 200ml 210ml 210ml
/gelas /gelas /gelas /gelas Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak
Istiraha ±8jam ±8jam <8jam ±8jam Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /Tidak
t
Ket : Ket : Ket : Ket : Hubungan klg tidak harmonis Ya /Tidak
Tidur Tidur Tidur Tidur ObesitasYa /Tidak
siang : siang : siang siang :
13.00- 12..00 : 14.00- Status gizi kurang Ya /Tidak
15.00 -15.00 13.00- 15.00
14.00
Mala Mala Mala
m:22. m:22. Mala m:22.
00- 00- m:23. 00-
 04.00 04.00 00- 04.00
03.00

Pola ±8x/h ±4x/h ±6x/h ±6x/h

BAK ari ari ari ari
Freku Freku Freku Freku
ensi : ensi : ensi : ensi :
>80ml >150 >200 >200
ml ml ml

Pola ±2x/h ±1x/h ±1x/h ±1x/h

BAB ari ari ari ari

Pola Mandi Mandi Mandi Mandi

Kebersi 2x/har 2x/har 2x/har 2x/har
han diri i i i i
Sikat Sikat Sikat Sikat
gigi : gigi : gigi : gigi :
2x/har 2x/har 2x/har 2x/har
i i i i
Kera Kera Kera Kera
mas:2 mas:2 mas:2 mas:2
hari hari hari hari
1x 1x 1x 1x
Ganti Ganti Ganti Ganti
pakaia pakaia pakaia pakaia
n: n: n: n:
1hari 1hari 1hari 1hari
2x 2x 2x 2x

Olahra 3x/mi 1x/mi 1x/mi 1x/mi

ga nggu nggu nggu nggu

J. Perilaku Tidak sehat:

Merokok Ya/ Tidak
Minum kopi Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak
dan zatadiktif
Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk
 Sarana Kesehatan Yang digunakan:
_Mobil_________________________________
Keluhan utama yang dirasakan:
________________________________

L. PEMERIKSAAN FISIK SEMUA ANGGOTA KELUARGA

Tanda Tn.Z Ny.S Tn. Nn.F

vital R
Nyeri Tn. Z Ny. S Tn. T Nn. F Cianosi tidak tidak Tidak Tidak
TD 120/70 130/9 120/ 120/
spesifi s
mmH 0mm 80m 90m
k:
Hg mH mHg Akral tidak tidak Tidak Tidak
Status Baik baik g baik Baik Dingin
mental
Nadi 85 82x/ 89 90 Diapor tidak tidak Tidak Tidak
:
x/meni menit x/m x/me esis
Bingunt Tidak tidak enittidaknit Tidak
Jaundic tidak tidak Tidak Tidak
g
RR 20 20x/ 19 19 e
Cemas x/meni
Tidak menit
tidak x/mtidakx/me Tidak
t enit nit Luka tidak tidak Tidak Tidak
Disorie Tidak tidak tidak Tidak
BB Mukos Baik baik Baik Baik
ntasi 40kg 60kg 56k 48kg
dan g a mulut
Depres
TB tidak tidak Tidak Tidak
Kapiler tidak tidak Tidak Tidak
i
Suhu 36,5 36,5 36,7 36,6 refil
Menari °Ctidak °C tidak °C Tidak °C Tidak time
k diri lebih 2
detik
Lokasi tidak tidak Tidak Tidak
Sistem Tn.Z Ny.S Tn.T Nn.F
Tipe - - - -
Pernaf
Durasi - - - - asan

Intensit - - - - Stridor tidak tidak Tidak Tidak

as
Wheezi tidak tidak Tidak Tidak
Sistem ng
integu Tn.Z Ny.S Tn.T Nn.F
Ronchi Tidak tidak tidak Tidak
men:
Akumu - - - -
lasi
sputum muntah

Sistem Tn.Z Ny.S Tn.T Nn.F Nyeri tidak tidak Tidak tidak
perkem perut
ihan:
Munta tidak tidak Tidak tidak
Disuria Tidak tidak tidak Tidak h darah

Hemat Tidak tidak tidak Tidak Flatus tidak vtida Tidak Tidak
k
uria
Distens tidak Tidak Tidak tidak
Frekue Tidak tidak tidak Tidak
i
nsi abdom
Retensi Tidak tidak tidak Tidak en

Inkonti Tidak tidak tidak Tidak Colost tidak Tidak Tidak Tidak
omy
nensia
Diare tidak Tidak Tidak Tidak
Sistem Tn.Z Ny.S Tn.T Nn.F
muskul Konsti tidak Tidak Tidak Tidak
oskelet pasi
al
Bising tidak Tidak Tidak Tidak
Tonus Iya iya tidak Tidak usus
otot Terpas tidak Tidak Tidak tidak
kurang ang
Sonde
Paralisi Tidak tidak tidak Tidak
s Sistem Tn.Z Ny.S Tn.T Nn.F
persya
Hemip Tidak tidak tidak Tidak rafan:
aresis
Nyeri Tidak Tidak Tidak Tidak
ROM Tidak tidak tidak Tidak kepala
kurang
Pusing tidak tidak Tidak tidak
Gangg. Tidak tidak tidak Tidak
Keseim Tremor tidak tidak Tidak tidak
b Reflek tidak tidak Tidak Tidak
pupil
anisok
Sistem Tn.Z Ny.S Tn.T Nn.F or
pencer Paralisi tidak tidak Tidak tidak
naan: s:
Lengan
Intake tidak tidak Tidak tidak kiri/
cairan Lengan
kurang kanan/
Mual/ tidak tidak Tidak tidak Kaki
kiri/
Kaki
kanan
Aneste Tidak tidak tidak Tidak
si
daerah
perifer

Riway Tn.Z Ny.S Tn.T Nn.F

at
pengob
atan

Alergi Tidak tidak tidak Tidak

Obat

Jenis Insulin Antip Antipireti Antipir

obat iretik/ k/analges etik/an
yang analg ik algesik
dikons esik
umsi
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :

1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai

2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang

3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,
…………

4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang

5. Jenisbangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidakpermanen

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. GENOGRAM ( 3 GENERASI)

X X X X

4. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh

tenaga kesehatan :
Keluarga mengataka”nRumah yang Ya/
dimiliki saat ini adalah milik sendiri atas Tidak* ..........................................................
nama kepemilikan Tn.Z. Tipe rumah ........................................................
tersebut adalah tipe 60 dengan luas rumah  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
260 m2 yang terdiri dari 1 ruang tamu, 1 Ya/
ruang keluarga, 4 ruang kamar tidur, 1 Tidak* ..........................................................
dapur, 1 kamar mandi, 1 WC, 1 garasi ........................................................
yang masing-masing ruangan memiliki 1  jika ada balita, Menimbang balita tiap
pasang jendela kecuali pada toilet, WC dan bln :
garasi. Tiap ruangan dimanfaatkan Ya/
semaksimal mungkin.” Tidak* ..........................................................
.........................................................
 Menggunakan air bersih untuk makan &
minum:
Ya/
Tidak* ...........................................................
........................................................
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan
diri:
Ya/

KeperawatanKeluarga 8
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong
 Ventilasi :
Cukup/Kurang*
Keluargamengatakan :
Dindingrumahterbuatdaribeton,
plafonterbuatdariukirankayu-
kayusehinggaterlihatindahdanrapi,
selainitupencahayaandaritiap-tiapruangan
pun
cukupkarenaventilasitiapruangandirasacuk
up
PencahayaanRumah :
Baik/ Tidak*
Keluarga mengatakan
“pencahayaandaritiap-tiapruangan pun
cukup“
 Saluran Buang Limbah :
Baik /Cukup/Kurang*
Keluarga pasien mengatakan
melakukan pembuangan limba biasanya
disalurkan melewati got dibelakang
rumah yang telah di sediakan
perumahan
Sumber Air Bersih :
Sehat/Tidak
Sehat* Keluarga pasien mengatakan
sumber air nya yaitu menggunakan
PDAM
 Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak*
Keluarga pasien mengatakan pipa
saluran pembuangan berbelok (leher
angsa)
 Tempat Sampah:
Ya/Tidak*
Keluarga pasien mengatakan
menyediakan tempat sampah di dapur,
kamar mandi, dan di teras.
.
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan
Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang :
KeperawatanKeluarga
Tidak* ...........................................................
.......................................................
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun
:
Ya/
Tidak* ...........................................................
.......................................................
 Melakukan pembuangan sampah pada
tempatnya :
Ya/ Tidak*
Keluarga pasien mengatakan melakukan
pembuangan di tempat sampah umum
yang telah di sediakan perumahan
 Menjaga lingkungan rumah tampak
bersih :
Ya/ Tidak*
Keluarga pasien mengatakan untuk
menjaga kebersihan di rumah biasanya
anaknya menyapu rumah 1x/hari (pagi
hari) dan mengepel rumah 2x sehari
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak*
Keluarga pasien mengatakan biasanya
pasien makan dengan sayur, ikan, ayam,
tahu, tempe, telur, dll..
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*
Keluarga pasien mengatakan bahwa
dirumahnya menggunakan WC duduk
 Memberantas jentik di rumah sekali
seminggu :
Ya/ Tidak*
Keluarga pasien mengatakan
dirumahnya menggunakan sower dan
timba untuk penampungan air
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* Keluarga pasien mengatakan
setiap hari memakan sayur tetapi tidak
setiap hari memakan buah
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* Keluarga pasien
mengatakansemua melakukan aktivitas
fisik dan tergantung pekerjaan masing-
masing anggota keluarganya
Tidakmerokok di dalamrumah  : Ya/
Tidak*Keluarga pasien
mengatakananggotakeluarganyajikamero
kokdibiasakandiluarrumah (teras)
9
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

Ya/Tidak*
Rumah yang dimiliki saat ini adalah milik
sendiri atas nama kepemilikan Tn.Z. Tipe
rumah tersebut adalah tipe 60 dengan luas
rumah 260 m2 yang terdiri dari 1 ruang
tamu, 1 ruang keluarga, 4 ruang kamar
tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi, 1 WC, 1
garasi yang masing-masing ruangan
memiliki 1 pasang jendela kecuali pada
toilet, WC dan garasi. Tiap ruangan
dimanfaatkan semaksimal mungkin.

5. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN

KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakahperhatiankeluargakepadaanggotanya yang menderitasakit:  Ada
Tidakkarena ................................................
2) Apakahkeluargamengetahuimasalahkesehatan yang dialamianggotadalamkeluarganya:
YaTidak
3) Apakahkeluargamengetahuipenyebabmasalahkesehatan yang
dialamianggotadalamkeluarganya: YaTidak
4) Apakahkeluargamengetahuitandadangejalamasalahkesehatan yang
dialamianggotadalamkeluarganya: YaTidak
5) Apakahkeluargamengetahuiakibatmasalahkesehatan yang
dialamianggotadalamkeluarganyabilatidakdiobati/dirawat: YaTidak
6) Padasiapakeluargabiasamenggaliinformasitentangmasalahkesehatanyang
dialamianggotakeluarganya: KeluargaTetangga
 Kader Tenagakesehatan, yaituDokter
7) Keyakinankeluargatentangmasalahkesehatanyang dialamianggotakeluarganya:
Tidakperluditanganikarenaakansembuhsendiribiasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidakterpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang
dialamianggotakeluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang
dialamianggotakeluarganya :
Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:
 Ya Tidak, jelaskan
Karena keluarga tidak mengetahui cara merawat yang benar
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak,

KeperawatanKeluarga 10
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

jelaskan ...................................................................................................................................
...............................................................................
13) Apakahkeluargamampumenggali dan memanfaatkansumber di
masyarakatuntukmengatasimasalahkesehatananggotakeluarganya:
 Ya  Tidak,
jelaskan....................................................................................................................................
...............................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai
anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan
secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara
aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
- Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV

Perawat yang mengkaji

Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: ...............................

Lampiran

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Tn. Z Diagnosa Medik : Diabetes Melitus

Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
 Pola BAK 8x/hr,vol
Kesadaran :  Edema  Bunyi 900ml/hr  Sianosis
jantung: .....  Hematuri
GCS : 4-5-6  Poliuria  Sekret / Slym
 Asites  Akral dingin  Oliguria
TD : 120/70mm/Hg  Irama ireguler
 Disuria
 Tanda Perdarahan:  Inkontinensia
P : 20 x/ menit  Wheezing
 Retensi
purpura/ hematom/
S :36,5 0
C  Nyeri saat BAK 
petekie/ hematemesis/  KemampuanBAK :
Ronki ......................
N : 85 x/ menit Mandiri/Bantu/sebag
..............
melena/ epistaksis* ian/tergantung*
 Takikardia
 Otot bantu
 Tanda Anemia : Pucat/  Alat bantu:
 Bradikardia napas ..................
Tidak/Ya*………
Konjungtiva pucat/ Lidah
 Tubuh teraba hangat Gunakan Obat  Alat bantu
pucat/ Bibirpucat/ :Tidak/Ya*... nafas ................
 Menggigil
Akralpucat*  Kemampuan  Dispnea
BAB :Mandiri/Bantu

KeperawatanKeluarga 11
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

TandaDehidrasi: sebagian/tergantung*  Sesak

 Alat bantu:
matacekung/ turgor kulit Tidak/Ya*...  Stridor

berkurang/ bibirkering *  Krepirasi

 Pusing  Kesemutan

 Berkeringat  Rasa Haus

 Pengisian kapiler  3
detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

 Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
ekstermitas bawah
Nafsu Makan :  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada .........
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi
 Parese
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi  Visus ………........  Halusinasi
……...........…  Disartria
 Disphagia Fungsi pendengaran : Amnesia
 Tremor Jenis ……......  Paralisis
 Bau Nafas …......…..  Kurang jelas  Refleks patologis
 Kerusakan ……
 Malaise / fatique
gigi/gusi/ lidah/  Tuli  Kejang : sifat
geraham/rahang/pal  Atropi …….. lama ..……
atum*  Alat bantu
 Kekuatan otot .... frekwensi .............................
 Distensi Abdomen ….............…..  Tinnitus
Fungsi Penciuman
 Bising Usus:  Postur tidak
15x/mnt...... normal ................. Fungsi Perasa Mampu
 Konstipasi  Mampu  Terganggu
 RPS Atas : bebas/
terbatas/ kelemahan/  Terganggu
 Diare .......x/hr kelumpuhan (kanan /
kiri)* Kulit
 Hemoroid,
grade .....................  RPS Bawah  Jaringan parut  Memar  Laserasi
 Teraba Masa :bebas/terbatas/kelemahan/k  Ulserasi  Pus ………
abdomen ......... elumpuhan (kanan / kiri)*
 Bulae/lepuh  Perdarahan bawah
 Stomatitis  Warna
............  Krustae
 Berdiri : Mandiri/ Bantu
 Riwayat obat  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
sebagian/tergantung*
pencahar .........
 Perubahan warna…….
 Maag  Berjalan : Mandiri/
 Konsistensi .......... Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Diet Khusus:
sebagian/tergantung* Tidur dan Istirahat
Tidak/Ya* Gula....
 Kebiasaan makan-  Alat Bantu :  Susah tidur
minum : Tidak/Ya*..............
Mandiri/ Bantu

KeperawatanKeluarga 12
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

sebagian/  Nyeri :  Waktu tidur

Tergantung* Tidak/Ya*.......................
±8jam/hari
 Alergi
makanan/minuman : Tidur siang : 13.00-15.00wib (2jam)
Tidak/Ya*.................
................. Malam:22.00-04.00wib (6jam)
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
 Bantuan obat,
…………………………………………..…

Mental KomunikasidanBudaya Kebersihan Diri Perawatan Diri

 Cemas  Denial Sehari-hari
 Marah InteraksidenganKeluarga :  Gigi-Mulut kotor
 Mandi : Mandiri/
 Takut  Putus Baik/  Mata kotor Bantu
tehambat* ......................
asa Depresi  Kulit kotor sebagian/tergantung
Berkomunikasi: *
 Rendah diri   Perineal/genital kotor
Menarik diri Lancar/  Berpakaian :
terhambat* ...............  Hidung kotor
AgresifPerilaku Mandiri/ Bantu
kekerasan  Kegiatan sosial sehari-  Kuku kotor
hari : sebagian/tergantung
Responpascatrauma  Telinga kotor
..... *
Tidakmaumelihatba  Rambut-Kepala
……………………………  Menyisir
gian kotor
tubuh yang rusak ………. Rambut : Mandiri/

Bantu
sebagian/tergantung
*

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANGMEDISINDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

GDP/2JPP/acak :

Hasilpemeriksaan
Gula
darahsewaktutangg
al 08 Oktober
2020: 400 mg/dl

KeperawatanKeluarga 13
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

ANALISA DATA
NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Tn. Z mengatakan “sakit diabetes Defisit nutrisi anoreksia
melitus sudah lama kira-kira 1 tahun
mengetahui kalau terkena diabetes
melitus saat Tn. Z berobat ke
puskesmas dan sekarang sudah mampu
menjaga pola makannya dengan
mengurangi makanan yang manis-
manis”

DO :
Td: 120/70 N: 85 S: 36,6
Gula darah : 400 mg/dl
Bising usus : 15 x/menit
BB: 40 kg

DS : Tn Z mengatakan bahwa dia suka

2. mengkonsumsi makanan tinggi gula Defisit Pengetahuan
dan keluarganya juga memperbolehkan

Kurang terpapar
DO : Tn. Z dan keluarga tidak informasi
mengetahui tentang diabetes melitus

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/

Tandatangan
Aliatur Rofiah
S.Kep.Ns

DIAGNOSAKEPERAWATAN

Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia

Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi

KeperawatanKeluarga 14
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/

Tandatangan
Aliatur Rofiah
S.Kep.Ns

SKALA PRIORITAS

I. Masalah Keperawatan :Defisit Nutrisi

N PENGHIT
KRITERIA PEMBENARAN
O UNGAN
Sifat Masalah 3/3 x 1 = 1 Masalahsudahterjadikarenasudahadatandadangejalanya yang
terlihatdari Tn. Z.
Skala :

Potensial : 1 Tn. Z mengatakan “seringBAK, tetapiBAKnyakeluarnyasedikit-

1 sedikitdankira-kiraBAKnyahanya ½ gelas aqua yang keluar”.
Resiko : 2

Aktual : 3

Kemungkinan 1/2 x 2 = 1 Tn. Zmengatakan” jarang meng konsumsi obat tetapi sudah
masalah mengurang imakanan yang manis-manisdan sudah sering
dapat di ubah menggerakan kakinya yang kadangberasakesemutan”

Skala :
2
Mudah : 2

Sebagian : 1

Tidakdapat : 0
Potensial 3/3 x 1 = 1 Tn. Zmengatakan “sakit diabetes melitussudah lama kira-kira 1
3
masalah untuk tahunmengetahuikalauterkena diabetes melitussaat Tn.
di cegah Zberobatkepuskesmasdansekarangsudahmampumenjagapolama
kannyadenganmengurangimakanan yang manis-manis”
Skala :

KeperawatanKeluarga 15
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

Tinggi : 3

Cukup : 2

Rendah : 1

Menonjolnya 2/2 x 1 = 1 Tn.Z mengatakan “diabetes

masalah melitusitusuatumasalahkarenadapatmengganggusaataktivitasdan
mengatakansaatkakinyakesemutanataukebas Tn.
Skala:
Zharusberjalanpelan-pelan”
Segeraditanga
4 ni : 2

Masalahadatap
itidakperlu : 1
Masalahtidakd
irasakan : 0

JUMLAH 4
SKORE

2. Defisit Pengetahuan

N
KRITERIA PENGHITUNGAN PEMBENARAN
O
1/3 x 1 = 1/3 Masalah ini terjadi karena
Sifat Masalah kondisi kognitis serta

Skala : kuirangnya informasi yang

diterima
Potensial : 1
1
Resiko : 2
“Tn Z mengatakan bahwa dia
Aktual : 3
suka mengkonsumsi makanan
tinggi gula dan keluarganya juga
memperbolehkan”

2 Kemungkinan masalah ½x2=1 Pasien paling sering bersama

dapat di ubah istrinya

KeperawatanKeluarga 16
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

Skala :

Mudah : 2

Sebagian : 1

Tidakdapat : 0
Potensial masalah untuk di 2/3 x 1 = 2/3 Tempat tinggal pasien jauh
cegah dari pelayanan kesehatan serta
istri yang selalu menemani
Skala : juga tergolong lansia
3 Tinggi : 3

Cukup : 2

Rendah : 1

Menonjolnya masalah 0 Pasien menganggap masalah

adalah hal sepele
Skala:

4 Segeraditangani : 2

Masalahadatapitidakperlu : 1
Masalahtidakdirasakan : 0

JUMLAH SKORE 2

PERENCANAANKEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register 14201

Nama Perawat yang Rofiqotus . S. Kep. Ns Nama Tn Z

mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Tn Z Alamat Desa karang bong

Keluarga/ Kelompok

Penyakit/ Masalah Diabetes mellitus

Kesehatan

Tgl/
DiagnosaKeperawatan Tujuan/ Kriteria RencanaTindakan
No.

DEFISIT NUTRISI Setelah dilakukan  Manajemen nutrisi (03119)

tindakan keperawatan 1. identifikasi kebutuhan

KeperawatanKeluarga 17
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

kalori dan jenis nutrisi

2. fasilitasi menentukan
pedoman diet.
1 3. sajikan makanan secara

selama 24 jam diharapkan menarik dan suhu yang

klien mampu: sesuai

4. ajarkan diet yang
 Status nutrisi (03030) diprogramkan
INDIKATOR SA ST
Porsi makanan 2 5
5. kolaborasi dengan ahli
yang dihabiskan gizi untuk menentukan
Frekuensi 3 5
jumlah kalori dan jenis
makan
Nafsu makan 2 5 nutrisi yang dibutuhkan
Bising usus 2 5

 Edukasi diet (12369)

 Tingkat depresi
1. identifikasi kebiasan pola
(09097)
INDIKATOR SA ST
makan saat ini dan masa
Minat 3 5 lalu.
beraktivitas
Aktivitas sehari- 2 5
2. sediakan rencana makan
hari tertulis, jika perlu.
Harga diri 2 5
Putus asa 2 5
3. informasikan makanan
yang diperbolehkan dan
dilarang.
4. ajarkan cara
merencanakan makanan
yang sesuai program.
5. rujuk keahli gizi dan
sertakan keluarga, jika
perlu.

 Edukasi Kesehatan
1 Identifikasi kesehatan
INDIKATOR SA ST
Perilaku sesuai 3 5 dan kemampuan
DEFISTI anjuran menerima informasi
2. Kemampuan 2 5
PENGETAHUAN
2 Identifikasi faktor-
menjelaskan
pengetahuan faktor yang dapat
tentang suatu meningkatkan dan
topik menurunkan motivasi

KeperawatanKeluarga 18
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

perilaku hidup bersih

dan sehat
 Terapeutik
3 Sediakan materi dan
Kemampuan 2 5 media pendidikan
menggambarkan
kesehatan\
pengalaman
4 Jadwalkan pendidikan
sebelumnya
yang sesuai
kesehatan sesuai
dengan topik kesepakatan
Perilaku sesuai 2 5
5 Berikan kesempatan
dengan
untuk bertanya
pengetahuan
 Edukasi
1 Jelaskan faktor resiko yang
INDIKATOR SA ST
Keyakinan 3 5 dapat mempengaruhi
Positif kesehatan
Bertanggung 2 5
jawab 3 Ajarkan perilaku hidup
Perilaku 2 5
bersih dan sehat.
bertujuan
4 Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untukl
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat.

KeperawatanKeluarga 19
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

IMPLEMENTASI DAN EVALUASIKEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register 14201

Nama Perawat Rofiqotus S.Kep.Ns Nama Tn Z

yang mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Tn Z Alamat Desa karang bong

Keluarga/
Kelompok

Penyakit/ Masalah Diabetes Mellitus

Kesehatan

Tgl
/ Diagnosa TTD
Implementasi Evaluasi
No Keperawatan Perawat
.

KeperawatanKeluarga 20
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

1. Defisit Nutrisi 1. mengidentifikasi S : Tn. Z mengatakan Rofiqotus S.

kebutuhan kalori dan “sakit diabetes melitus Kep. Ns

jenis nutrisi sudah lama kira-kira 1

2. memfasilitasi tahun mengetahui
menentukan pedoman kalau terkena diabetes
diet. melitus saat Tn. Z
3. menyajikan berobat ke puskesmas
makanan secara dan sekarang sudah
menarik dan suhu mampu menjaga pola
yang sesuai makannya dengan
4. mengajarkan diet mengurangi makanan
yang diprogramkan yang manis-manis”
5. berkolaborasi O:
dengan ahli gizi untuk Td: 120/70 N: 85 S:
menentukan jumlah 36,6
kalori dan jenis nutrisi Gula darah : 400
yang dibutuhkan mg/dl
6. mengidentifikasi Bising usus : 15
kebiasan pola makan x/menit
saat ini dan masa lalu. BB: 40 kg
7. menyediakan indikator S S S

rencana makan A T C
Porsi 2 5 3
tertulis, jika perlu. makanan
8. menginformasikan yang

makanan yang dihabiskan

Frekuensi 2 5 4
diperbolehkan dan Makan
dilarang. Nafsu 2 5 3
Makan
9. mengajarkan cara Bising 2 5 3
merencanakan Usus
makanan yang sesuai
program. A: masalah teratasi

10. merujuk keahli sebagian

gizi dan sertakan P: lanjutkan intervensi

keluarga, jika perlu.

KeperawatanKeluarga 21
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

2. DEFISIT  Edukasi Kesehatan S: Tn. Z menagatakan

PENGETAHUA 1 Mengidentifikasi sudah mengurangi
N
kesehatan dan mengkonsumsi
kemampuan menerima makanan tinggi gula
informasi
karena keluarga juga
2 Mengidentifikasi melarang
faktor-faktor yang
dapat O: Keluarga pasien
meningkatkan tampak mengalami
dan menurunkan peningktan dalam
motivasi perilaku mengkontrol nutrisi
hidup bersih dan pasien
sehat
indikator S S S
A T C
Perilaku 2 5 3
 Terapeutik
sesuai
1 Menyediakan
anjuran
materi dan media Kemampu 2 5 4

pendidikan an
menjelaska
kesehatan\
n
2 Menjadwalkan
pengetahua
pendidikan kesehatan n tentang
sesuai kesepakatan suatu topik
Kemampu 2 5 3
3 Memberikan
an
kesempatan untuk menggamb
bertanya arkan
pengalama
n
 Edukasi sebelumny
1 Menjelaskan faktor a yang
resiko yang dapat sesuai
mempengaruhi dengan

kesehatan topik

2 Mengajarkan
perilaku hidup
bersih dan sehat.
3 Mengajarkan
strategi yang dapat
digunakan untukl Bising 2 5 3
meningkatkan Usus
KeperawatanKeluarga 22
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

CATATAN KEPERAWATAN

Tgl Data Dx. Tindakan Keperawatan Evaluasi

Keperawata
n

13- S : Tn. Z Defisit 1. mengidentifikasi S : Tn. Z mengatakan “sakit

09- mengataka nutrisi kebutuhan kalori dan diabetes melitus sudah lama
202 n “sakit jenis nutrisi kira-kira 1 tahun mengetahui
0 diabetes 2. memfasilitasi kalau terkena diabetes melitus
melitus menentukan pedoman saat Tn. Z berobat ke puskesmas
sudah lama diet. dan sekarang sudah mampu
kira-kira 1 3. menyajikan menjaga pola makannya dengan
tahun makanan secara mengurangi makanan yang
mengetahu menarik dan suhu yang manis-manis”
i kalau sesuai O:
terkena 4. mengajarkan diet Td: 120/70 N: 85 S: 36,6
diabetes yang diprogramkan Gula darah : 400 mg/dl
melitus 5. berkolaborasi Bising usus : 15 x/menit
saat Tn. Z dengan ahli gizi untuk BB: 40 kg
berobat ke menentukan jumlah indikator SA ST SC
Porsi 2 5 3
puskesmas kalori dan jenis nutrisi
makanan
dan yang dibutuhkan yang
sekarang 6. mengidentifikasi dihabiskan
Frekuensi 2 5 4
sudah kebiasan pola makan
Makan
mampu saat ini dan masa lalu. Nafsu 2 5 3

menjaga 7. menyediakan Makan

Bising Usus 2 5 3
pola rencana makan tertulis,
makannya jika perlu. A: masalah teratasi sebagian
dengan 8. menginformasikan P: lanjutkan intervensi
mengurang makanan yang
i makanan diperbolehkan dan

KeperawatanKeluarga 23
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

yang dilarang.
manis- 9. mengajarkan cara
manis” merencanakan
O: makanan yang sesuai
Td: 120/70 program.
N: 85 S: 10. merujuk keahli gizi
36,6 dan sertakan keluarga,
Gula darah jika perlu.
: 400
mg/dl
Bising
usus : 15
x/menit
BB: 40 kg

2. S : Tn Z Defisit  Edukasi Kesehatan S : Tn Z mengatakan bahwa

mengataka Pengetahua 1 Mengidentifikasi keluarga sangat membatasi
n bahwa n kesehatan dan konsumsi gula
keluarga kemampuan menerima O : Keluarga pasien telah dapat
informasi
sangat mengontrol konsumsi makanan
membatasi 4 Mengidentifikasi tinggi gula pasien
konsumsi faktor-faktor yang indikator S S S

gula A T C
dapat Perilaku 2 5 5
meningkatkan dan sesuai
O:
menurunkan anjuran
Keluarga Kemampuan 2 5 5
motivasi perilaku
pasien menjelaskan
hidup bersih dan pengetahuan
telah dapat
sehat tentang suatu
mengontro
topik
l konsumsi Kemampuan 2 5 5
makanan menggambar
 Terapeutik
kan

KeperawatanKeluarga 24
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

tinggi gula 1 Menyediakan materi pengalaman

pasien dan media pendidikan sebelumnya

yang sesuai
kesehatan\
dengan topik
2 Menjadwalkan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
5 Memberikan
kesempatan untuk
bertanya

 Edukasi
1 Menjelaskan faktor indikator SA ST SC
Keyakinan Positif 2 5 5
resiko yang dapat
Bertanggung 2 5 5
mempengaruhi jawab
kesehatan Bertanggung 2 5 5
jawab
3 Mengajarkan
perilaku hidup
bersih dan sehat.
3 Mengajarkan strategi yang
dapat digunakan untukl
A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

KeperawatanKeluarga 25
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

KeperawatanKeluarga 26