SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama :
2. NIK :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Perkawinan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

1. Nama :
2. NIK :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Perkawinan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa, kami pada tanggal 00 aaaaa 0000 pernah melaksanakan
perkawinan secara adat istiadat Thionghoa di Singkawang
Dari hasil perkawinan tersebut kami mempunyai 2 (dua) orang anak yaitu :
1. Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
2. Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Sejak tanggal 00 aaaa 0000 kami tidak ada lagi kecocokan dalam rumah tangga sehingga
kami sepakat untuk bercerai
Anak dari hasil perkawinan kami ikut :
Ibu : atas nama ……
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di
kemudiaan hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia di tuntut dimuka hakim
sesuai dengan peraturan yang berlaku. Atas kebenaran Surat Pernyataan ini maka saya
membubuhkan tanda tangan dihadapan saksi-saksi dibawah ini :

Singkawang, 00 aaaaa 0000

Saksi-saksi
1. HENGKY :_________ 1. TONY :__________
(Dari pihak laki-laki)

2. VINA PANDUWINATA :_________ 2. SURYANI :__________

(Dari pihak perempuan)

Pemuka Agama

_____________