KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi : RS...................... / Puskesmas ......................

Menyatakan bahwa wahana kami tidak memberikan pelayanan Covid-19 dan peserta PIDI (Program
Internsip Dokter Indonesia) yang bertugas di wahana kami tidak melakukan/tidak terlibat dalam
penanganan pasien Covid-19. Maka dari itu, terlampir daftar peserta PIDI yang tidak kami usulkan
untuk menerima insentif Covid-19 oleh Badan PPSDM Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakansebaik-baiknya dan sebagaimana mestinya.

(kota/kabwahana), (tanggal, bulan, tahun surat dibuat)

(Pimpinan Wahana)

(Nama Pimpinan Wahana)

NIP.........................
Lampiran :
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

RS /Puskesmas ………………………………….
Kab / Kota…………………………….

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR Angkatan/Periode

Internsip

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yg dikeluarkan oleh Pusrengun

(kota/kabwahana), (tanggal, bulan, tahun surat dibuat)

(Pimpinan Wahana)

(Nama Pimpinan Wahana)

NIP.........................