HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI

PENDIDIKAN BIOLOGI
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS RIAU
Sekretariat : Kampus Bina Widya KM. 12,5 Simpang Baru- Pekanbaru
Contact Person : 082287006778-082287202143

Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru

Tahun Akademis 2021
No. Mahasiswa : 2105123456
Nama Mahasiswa : Indah
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Agama :1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Buddha
Golongan Darah : 1. A1 2. B 3. AB 4. O
Kewarganegaraan : Indonesia
Hubungan Wali : 1. Orang Tua 2. Wali 3. Ortu Angkat 4. Lain-lain
Status Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. Bekerja
Status Rumah : 1. Orang Tua 2. Wali 3. Sendiri 4. Kontrak 5. Kos
Sumber Biaya Pendidikan : 1. Orang Tua 2. Wali 3. Sendiri 4. Beasiswa
Tempat Tanggal Lahir : Rumbai, Tgl 02 Bln Januari Thn 2000
Kecamatan : Rumbai Pesisir
Kab/Kodya : Pekanbaru Provinsi : Riau
Alamat di Pekanbaru : Jalan Balam Sakti Ujung
Jalur Masuk UR : 1. PBUD 2. SNMPTN 3. SBMPTN 4. Mandiri 5. Pindahan
No. HP Mahasiswa : 081290890756
Nama Ayah : Ari
Nama Ibu : Ina
Pendidikan Ayah : 1. Tidak Tamat SD 2. Tamat SD 3. Tamat SMP 4. Tamat SMA
5. Diploma 6. Sarjana/S1 7. Magister/S2 8. Doktor/S3
Pekerjaan Ayah : Tani
Pekerjaan Ibu : IRT
Pengahasilan Orang Tua/Bulan : 1. <500 ribu 2. 500 ribu-1 juta 3. 1-2,5 juta 4. 2,5-10 juta 5. > 10 juta
No. HP Orang Tua : 081354678790
Jumlah Saudara : 1. Kakak : 2 2. Adik : 1
Alamat Orang Tua : Rumbai Pesisir, Pekanbaru
Asal SMA : Kecamatan : Rumbai Pesisir Kode Pos : 29352 Telp:
Jurusan SMA : IPA
Tahun Masuk/Kelas : Tahun : 2017 Kelas : X
Ujian Nasional : Jumlah Pelajaran : 4 NEM/UAN/UN: 8.25
Ijazah : Jumlah Pelajaran : 10 Jumlah Nilai: 925

* Catatan : Lingkari pada nomor yang sesuai

Pas Pekanbaru, 24 September 2021

Photo
3x4
(Indah)
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN BIOLOGI
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS RIAU
Sekretariat : Kampus Bina Widya KM. 12,5 Simpang Baru- Pekanbaru
Contact Person : 082287006778-082287202143