Nama Pasien = Status = Umum BPJS

Tanggal Lahir = Nomor = BPJS

Jenis Kelamin =
Alamat =
RETRIBUSI PELAYANAN LABORATORIUM
BERDASARKAN PERDA NO. 10 TAHUN 2010
NO JENIS PEMERIKSAAN HARGA
A HEMATOLOGI
1 HAEMOGLOBIN (HB) 8.500
2 ERITROSIT 8.500
3 TROMBOSIT 5.000
4 LAJU ENDAP DARAH (LED) 8.500

B URINALISA
1 URIN RUTIN 10.000
2 TEST KEHAMILAN 15.000

C KIMIA DARAH
1 GULA DARAH PUASA 8.500
2 GULA DARAH 2 JAM POST PUASA 8.500
3 GULA DARAH SEWAKTU 8.500
4 KOLESTEROL 12.000
5 ASAM URAT 15.000

D SEROLOGI
1 GOLONGAN DARAH 12.500

E SPUTUM
1 PEMERIKSAAN BTA

*Lingkari pada nomor pemeriksaan yang diperlukan