ID : IV - 2113

FORMULIR PENGUSULAN CALON PENERIMA BANTUAN BAGI PELAKU USAHA MIKRO

DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH KOTA SURAKARTA

Nama Pemilik : AGUS KRISTIANTO

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3372031503770011

No KK (Kartu Keluarga : 3372032401110009

Tanggal Lahir / Kelamin : 15-03-1977 / Laki - laki

Alamat Pemohon : SEMANGGI RT 5 / RW 12 / Semanggi / Pasar Kliwon

Alamat Usaha : SEMANGGI RT 5 / RW 12 / SEMANGGI / PASAR KLIWON

Nama Usaha : BENGKEL LAS KARBIT / Jasa

Izin Usaha : 536/2484/IX/2021

Nilai Omset tiap bulan (Rp) : 2400000

Nomor Telepon : 08812954262 terluka31@gmail.com

*) Coret yang tidak perlu

Kelengkapan Berkas:

❏Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik

❏Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
❏Fotokopi Izin Usaha Nomor Izin Berusaha (NIB) atau Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan

Dengan ini saya menyatakan:

1. Tidak sedang menerima pinjaman KUR (Kredit Usaha Rakyat) dan atau kredit atau pinjaman dari perbankan
lainnya
2. Tidak menerima bantuan lain dari Pemerintah dan BUMN/BUMD
3. Saya bertanggung jawab atas kebenaran data pada formulir ini.

Surakarta, 2021

Pemohon

AGUS KRISTIANTO