ID : II - 5114

FORMULIR DATA BANTUAN BAGI PELAKU USAHA MIKRO

DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH KOTA SURAKARTA

Nama Pemilik : TRI SULITYONO

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3372032211740006

No KK (Kartu Keluarga : 3372031103084359

Tanggal Lahir / Kelamin : 22 NOVEMBER 1974 / Laki - laki

Alamat Pemohon : MOJO RT 2 RW 2 / Mojo / Pasar Kliwon

Alamat Usaha : MOJO RT 2 RW 2 / MOJO / PASARKLIWON

Nama Usaha : WEDANGAN MAS JUMBO / Perdagangan

Izin Usaha : 536/0726/V/2021

Nilai Omset tiap bulan (Rp) : undefined

Nomor Telepon : 082235205458 terluka31@gmail.com

*) Coret yang tidak perlu

Kelengkapan Berkas:

❏Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik

❏Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
❏Fotokopi Izin Usaha Nomor Izin Berusaha (NIB) atau Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan

Dengan ini saya menyatakan:

1. Tidak sedang menerima pinjaman KUR (Kredit Usaha Rakyat) dan atau kredit atau pinjaman dari perbankan
lainnya
2. Tidak menerima bantuan lain dari Pemerintah dan BUMN/BUMD
3. Saya bertanggung jawab atas kebenaran data pada formulir ini.

Surakarta, 2021

Pemohon

TRI SULITYONO