INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK

SDN KUDU 2 KERTOSONO

NAMA GURU : SRI INDAYATI,S.Pd

GURU KELAS / MATA PELAJARAN : I/ TEMATIK

No JENIS YANG DISUPERVISI A B C D E KETERANGA

N
I OBSERVASI GURU DALAM PBM :
A. MENYUSUN PROGRAM PENGAJARAN : A = 81 - 100
1. Program Pembelajaran (Prota / Promes)……… B = 61 - 80
2. RPP ………… C = 41 - 60
3. Evaluasi dan Analisis Hasil Belajar………… D = 21 - 40
4. Pelaksanaan Remidial / Pengayaan ………… E = 1 - 20
5. Kegiatan Ekstra Kurikuler …………………
6. Kegiatan Ko Kurikuler ……………………
7. Kegiatan Bimbingan Penyuluhan …………
B. SUMBER BELAJAR :
1. Buku Silabus …………………………
2. Buku Petunjuk Pengajaran …………………
3. Buku Paket / Pegangan Guru ………………
4. Buku Penunjang / Pelengkap ………………
5. Buku Pemanfaatan Lingkungan……………….
C. SARANA / MEDIA PENDIDIKAN / METODE :
1. Data Dinding Peraga Pembelajaran ………
2. Alat Bantu / Alat Peraga / APE ………………
3. Metode yang digunakan ……………………
4. Kepustakaan Guru / Buku Referensi Guru
D. ADMINISTRASI KELAS :
1. Jadwal Pelajaran …………………………
2. Buku Absensi Murid .……………………
3. Buku Catatan Perkembangan Kepribadian
Murid
4. Buku Data Kelas / Daftar Nilai Ulangan …
5. Buku Kumpulan Nilai ……………….………
6. Buku Tamu Kelas/ Kunjungan Supervisi ……
7. Buku Pembagian Raport ……………………
II OBSERVASI GURU DALAM K B M :
1. Penerapan / Penggunaan Metode …………
2. Penggunaan Alat Bantu/ Peraga/ APE..………
3. Penguasaan Bahan / Materi Pembelajaran …
4. Pendekatan Keterampilan Proses (PKP) ……
5. Penguasaan Kelas / Pengorganisasian Kelas …
6. Hasil perolehan / Pencapaian siswa dalam
KBM
J U M L A H

NILAI RATA-RATA : .......................................

CATATAN / S A R A N :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…..................................................................................................................................................................
..........
Kertosono, 2017
Guru Kelas/Mata Pelajaran Kepala SDN Kudu 2

_SRI INDAYATI SPd _____________________ NUR HANDAYANI, S.Pd.

NIP;196311052007012004/ NIP 196205131983032015
 INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK
SDN KUDU 2 KERTOSONO

NAMA GURU : INA PURNANING,S.Pd

GURU KELAS / MATA PELAJARAN : II/ IPA

No JENIS YANG DISUPERVISI A B C D E KETERANGA

N
I OBSERVASI GURU DALAM PBM :
A. MENYUSUN PROGRAM PENGAJARAN : A = 81 - 100
8. Program Pembelajaran (Prota / Promes)……… B = 61 - 80
9. RPP ………… C = 41 - 60
10. Evaluasi dan Analisis Hasil Belajar………… D = 21 - 40
11. Pelaksanaan Remidial / Pengayaan ………… E = 1 - 20
12. Kegiatan Ekstra Kurikuler …………………
13. Kegiatan Ko Kurikuler ……………………
14. Kegiatan Bimbingan Penyuluhan …………
D. SUMBER BELAJAR :
6. Buku Silabus …………………………
7. Buku Petunjuk Pengajaran …………………
8. Buku Paket / Pegangan Guru ………………
9. Buku Penunjang / Pelengkap ………………
10. Buku Pemanfaatan Lingkungan……………….
E. SARANA / MEDIA PENDIDIKAN / METODE :
1. Data Dinding Peraga Pembelajaran ………
5. Alat Bantu / Alat Peraga / APE ………………
6. Metode yang digunakan ……………………
7. Kepustakaan Guru / Buku Referensi Guru
D. ADMINISTRASI KELAS :
1. Jadwal Pelajaran …………………………
2. Buku Absensi Murid .……………………
8. Buku Catatan Perkembangan Kepribadian
Murid
9. Buku Data Kelas / Daftar Nilai Ulangan …
10. Buku Kumpulan Nilai ……………….………
11. Buku Tamu Kelas/ Kunjungan Supervisi ……
12. Buku Pembagian Raport ……………………
II OBSERVASI GURU DALAM K B M :
1. Penerapan / Penggunaan Metode …………
7. Penggunaan Alat Bantu/ Peraga/ APE..………
8. Penguasaan Bahan / Materi Pembelajaran …
9. Pendekatan Keterampilan Proses (PKP) ……
10. Penguasaan Kelas / Pengorganisasian Kelas …
11. Hasil perolehan / Pencapaian siswa dalam
KBM
J U M L A H

NILAI RATA-RATA : .......................................

CATATAN / S A R A N :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…..................................................................................................................................................................
..........
Kertosono, 2017
Guru Kelas/Mata Pelajaran Kepala SDN Kudu 2

INA PURNANING ______________________ NUR HANDAYANI, S.Pd.

NIP NIP 196205131983032015
 INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK
SDN KUDU 2 KERTOSONO

NAMA GURU : AFRIANTO ADE R,S.Pd

GURU KELAS / MATA PELAJARAN : III/matematika

No JENIS YANG DISUPERVISI A B C D E KETERANGA

N
I OBSERVASI GURU DALAM PBM :
A. MENYUSUN PROGRAM PENGAJARAN : A = 81 - 100
15. Program Pembelajaran (Prota / Promes)……… B = 61 - 80
16. RPP ………… C = 41 - 60
17. Evaluasi dan Analisis Hasil Belajar………… D = 21 - 40
18. Pelaksanaan Remidial / Pengayaan ………… E = 1 - 20
19. Kegiatan Ekstra Kurikuler …………………
20. Kegiatan Ko Kurikuler ……………………
21. Kegiatan Bimbingan Penyuluhan …………
F. SUMBER BELAJAR :
11. Buku Silabus …………………………
12. Buku Petunjuk Pengajaran …………………
13. Buku Paket / Pegangan Guru ………………
14. Buku Penunjang / Pelengkap ………………
15. Buku Pemanfaatan Lingkungan……………….
G. SARANA / MEDIA PENDIDIKAN / METODE :
1. Data Dinding Peraga Pembelajaran ………
8. Alat Bantu / Alat Peraga / APE ………………
9. Metode yang digunakan ……………………
10. Kepustakaan Guru / Buku Referensi Guru
D. ADMINISTRASI KELAS :
1. Jadwal Pelajaran …………………………
2. Buku Absensi Murid .……………………
13. Buku Catatan Perkembangan Kepribadian
Murid
14. Buku Data Kelas / Daftar Nilai Ulangan …
15. Buku Kumpulan Nilai ……………….………
16. Buku Tamu Kelas/ Kunjungan Supervisi ……
17. Buku Pembagian Raport ……………………
II OBSERVASI GURU DALAM K B M :
1. Penerapan / Penggunaan Metode …………
12. Penggunaan Alat Bantu/ Peraga/ APE..………
13. Penguasaan Bahan / Materi Pembelajaran …
14. Pendekatan Keterampilan Proses (PKP) ……
15. Penguasaan Kelas / Pengorganisasian Kelas …
16. Hasil perolehan / Pencapaian siswa dalam
KBM
J U M L A H

NILAI RATA-RATA : .......................................

CATATAN / S A R A N :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…..................................................................................................................................................................
..........
Kertosono, 2017
Guru Kelas/Mata Pelajaran Kepala SDN Kudu 2

AFRIANTO ADE R______________________ NUR HANDAYANI, S.Pd.

NIP NIP 196205131983032015
 INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK
SDN KUDU 2 KERTOSONO

NAMA GURU : DENIK ULTI.K,S.Pd

GURU KELAS / MATA PELAJARAN : IV/MATEMATIKA

No JENIS YANG DISUPERVISI A B C D E KETERANGA

N
I OBSERVASI GURU DALAM PBM :
A. MENYUSUN PROGRAM PENGAJARAN : A = 81 - 100
22. Program Pembelajaran (Prota / Promes)……… B = 61 - 80
23. RPP ………… C = 41 - 60
24. Evaluasi dan Analisis Hasil Belajar………… D = 21 - 40
25. Pelaksanaan Remidial / Pengayaan ………… E = 1 - 20
26. Kegiatan Ekstra Kurikuler …………………
27. Kegiatan Ko Kurikuler ……………………
28. Kegiatan Bimbingan Penyuluhan …………
H. SUMBER BELAJAR :
16. Buku Silabus …………………………
17. Buku Petunjuk Pengajaran …………………
18. Buku Paket / Pegangan Guru ………………
19. Buku Penunjang / Pelengkap ………………
20. Buku Pemanfaatan Lingkungan……………….
I. SARANA / MEDIA PENDIDIKAN / METODE :
1. Data Dinding Peraga Pembelajaran ………
11. Alat Bantu / Alat Peraga / APE ………………
12. Metode yang digunakan ……………………
13. Kepustakaan Guru / Buku Referensi Guru
D. ADMINISTRASI KELAS :
1. Jadwal Pelajaran …………………………
2. Buku Absensi Murid .……………………
18. Buku Catatan Perkembangan Kepribadian
Murid
19. Buku Data Kelas / Daftar Nilai Ulangan …
20. Buku Kumpulan Nilai ……………….………
21. Buku Tamu Kelas/ Kunjungan Supervisi ……
22. Buku Pembagian Raport ……………………
II OBSERVASI GURU DALAM K B M :
1. Penerapan / Penggunaan Metode …………
17. Penggunaan Alat Bantu/ Peraga/ APE..………
18. Penguasaan Bahan / Materi Pembelajaran …
19. Pendekatan Keterampilan Proses (PKP) ……
20. Penguasaan Kelas / Pengorganisasian Kelas …
21. Hasil perolehan / Pencapaian siswa dalam
KBM
J U M L A H

NILAI RATA-RATA : .......................................

CATATAN / S A R A N :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…..................................................................................................................................................................
..........
Kertosono, 2017
Guru Kelas/Mata Pelajaran Kepala SDN Kudu 2

NUR HANDAYANI, S.Pd.

_DENIK ULTI K_____________________ NIP 196205131983032015
NIP
 INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK
SDN KUDU 2 KERTOSONO

NAMA GURU : TRIANA K,S.Pd

GURU KELAS / MATA PELAJARAN : V/IPA

No JENIS YANG DISUPERVISI A B C D E KETERANGA

N
I OBSERVASI GURU DALAM PBM :
A. MENYUSUN PROGRAM PENGAJARAN : A = 81 - 100
29. Program Pembelajaran (Prota / Promes)……… B = 61 - 80
30. RPP ………… C = 41 - 60
31. Evaluasi dan Analisis Hasil Belajar………… D = 21 - 40
32. Pelaksanaan Remidial / Pengayaan ………… E = 1 - 20
33. Kegiatan Ekstra Kurikuler …………………
34. Kegiatan Ko Kurikuler ……………………
35. Kegiatan Bimbingan Penyuluhan …………
J. SUMBER BELAJAR :
21. Buku Silabus …………………………
22. Buku Petunjuk Pengajaran …………………
23. Buku Paket / Pegangan Guru ………………
24. Buku Penunjang / Pelengkap ………………
25. Buku Pemanfaatan Lingkungan……………….
K. SARANA / MEDIA PENDIDIKAN / METODE :
1. Data Dinding Peraga Pembelajaran ………
14. Alat Bantu / Alat Peraga / APE ………………
15. Metode yang digunakan ……………………
16. Kepustakaan Guru / Buku Referensi Guru
D. ADMINISTRASI KELAS :
1. Jadwal Pelajaran …………………………
2. Buku Absensi Murid .……………………
23. Buku Catatan Perkembangan Kepribadian
Murid
24. Buku Data Kelas / Daftar Nilai Ulangan …
25. Buku Kumpulan Nilai ……………….………
26. Buku Tamu Kelas/ Kunjungan Supervisi ……
27. Buku Pembagian Raport ……………………
II OBSERVASI GURU DALAM K B M :
1. Penerapan / Penggunaan Metode …………
22. Penggunaan Alat Bantu/ Peraga/ APE..………
23. Penguasaan Bahan / Materi Pembelajaran …
24. Pendekatan Keterampilan Proses (PKP) ……
25. Penguasaan Kelas / Pengorganisasian Kelas …
26. Hasil perolehan / Pencapaian siswa dalam
KBM
J U M L A H

NILAI RATA-RATA : .......................................

CATATAN / S A R A N :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…..................................................................................................................................................................
..........
Kertosono, 2017
Guru Kelas/Mata Pelajaran Kepala SDN Kudu 2

NUR HANDAYANI, S.Pd.

TRIANA KURNIAWATI SPd NIP 196205131983032015
SD______________________
NIP
 INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK
SDN KUDU 2 KERTOSONO

NAMA GURU : INDIANI,S.Pd

GURU KELAS / MATA PELAJARAN : VI/IPA

No JENIS YANG DISUPERVISI A B C D E KETERANGA

N
I OBSERVASI GURU DALAM PBM :
A. MENYUSUN PROGRAM PENGAJARAN : A = 81 - 100
36. Program Pembelajaran (Prota / Promes)……… B = 61 - 80
37. RPP ………… C = 41 - 60
38. Evaluasi dan Analisis Hasil Belajar………… D = 21 - 40
39. Pelaksanaan Remidial / Pengayaan ………… E = 1 - 20
40. Kegiatan Ekstra Kurikuler …………………
41. Kegiatan Ko Kurikuler ……………………
42. Kegiatan Bimbingan Penyuluhan …………
L. SUMBER BELAJAR :
26. Buku Silabus …………………………
27. Buku Petunjuk Pengajaran …………………
28. Buku Paket / Pegangan Guru ………………
29. Buku Penunjang / Pelengkap ………………
30. Buku Pemanfaatan Lingkungan……………….
M. SARANA / MEDIA PENDIDIKAN / METODE :
1. Data Dinding Peraga Pembelajaran ………
17. Alat Bantu / Alat Peraga / APE ………………
18. Metode yang digunakan ……………………
19. Kepustakaan Guru / Buku Referensi Guru
D. ADMINISTRASI KELAS :
1. Jadwal Pelajaran …………………………
2. Buku Absensi Murid .……………………
28. Buku Catatan Perkembangan Kepribadian
Murid
29. Buku Data Kelas / Daftar Nilai Ulangan …
30. Buku Kumpulan Nilai ……………….………
31. Buku Tamu Kelas/ Kunjungan Supervisi ……
32. Buku Pembagian Raport ……………………
II OBSERVASI GURU DALAM K B M :
1. Penerapan / Penggunaan Metode …………
27. Penggunaan Alat Bantu/ Peraga/ APE..………
28. Penguasaan Bahan / Materi Pembelajaran …
29. Pendekatan Keterampilan Proses (PKP) ……
30. Penguasaan Kelas / Pengorganisasian Kelas …
31. Hasil perolehan / Pencapaian siswa dalam
KBM
J U M L A H

NILAI RATA-RATA : .......................................

CATATAN / S A R A N :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…..................................................................................................................................................................
..........
Kertosono, 2017
Guru Kelas/Mata Pelajaran Kepala SDN Kudu 2

INDIANI SPd SD______________________ NUR HANDAYANI, S.Pd.

NIP; 197201111993042001 NIP 196205131983032015
 INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK
SDN KUDU 2 KERTOSONO

NAMA GURU : PRAMSINI,S.Pd

GURU KELAS / MATA PELAJARAN : PENJASKES

No JENIS YANG DISUPERVISI A B C D E KETERANGA

N
I OBSERVASI GURU DALAM PBM :
A. MENYUSUN PROGRAM PENGAJARAN : A = 81 - 100
43. Program Pembelajaran (Prota / Promes)……… B = 61 - 80
44. RPP ………… C = 41 - 60
45. Evaluasi dan Analisis Hasil Belajar………… D = 21 - 40
46. Pelaksanaan Remidial / Pengayaan ………… E = 1 - 20
47. Kegiatan Ekstra Kurikuler …………………
48. Kegiatan Ko Kurikuler ……………………
49. Kegiatan Bimbingan Penyuluhan …………
N. SUMBER BELAJAR :
31. Buku Silabus …………………………
32. Buku Petunjuk Pengajaran …………………
33. Buku Paket / Pegangan Guru ………………
34. Buku Penunjang / Pelengkap ………………
35. Buku Pemanfaatan Lingkungan……………….
O. SARANA / MEDIA PENDIDIKAN / METODE :
1. Data Dinding Peraga Pembelajaran ………
20. Alat Bantu / Alat Peraga / APE ………………
21. Metode yang digunakan ……………………
22. Kepustakaan Guru / Buku Referensi Guru
D. ADMINISTRASI KELAS :
1. Jadwal Pelajaran …………………………
2. Buku Absensi Murid .……………………
33. Buku Catatan Perkembangan Kepribadian
Murid
34. Buku Data Kelas / Daftar Nilai Ulangan …
35. Buku Kumpulan Nilai ……………….………
36. Buku Tamu Kelas/ Kunjungan Supervisi ……
37. Buku Pembagian Raport ……………………
II OBSERVASI GURU DALAM K B M :
1. Penerapan / Penggunaan Metode …………
32. Penggunaan Alat Bantu/ Peraga/ APE..………
33. Penguasaan Bahan / Materi Pembelajaran …
34. Pendekatan Keterampilan Proses (PKP) ……
35. Penguasaan Kelas / Pengorganisasian Kelas …
36. Hasil perolehan / Pencapaian siswa dalam
KBM
J U M L A H

NILAI RATA-RATA : .......................................

CATATAN / S A R A N :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…..................................................................................................................................................................
..........

Guru Kelas/Mata Pelajaran

PRAMSINI SPd SD
 INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK
SDN KUDU 2 KERTOSONO

NAMA GURU : Drs. MA’RUF,MA

GURU KELAS / MATA PELAJARAN : PAI

No JENIS YANG DISUPERVISI A B C D E KETERANGA

N
I OBSERVASI GURU DALAM PBM :
A. MENYUSUN PROGRAM PENGAJARAN : A = 81 - 100
50. Program Pembelajaran (Prota / Promes)……… B = 61 - 80
51. RPP ………… C = 41 - 60
52. Evaluasi dan Analisis Hasil Belajar………… D = 21 - 40
53. Pelaksanaan Remidial / Pengayaan ………… E = 1 - 20
54. Kegiatan Ekstra Kurikuler …………………
55. Kegiatan Ko Kurikuler ……………………
56. Kegiatan Bimbingan Penyuluhan …………
P. SUMBER BELAJAR :
36. Buku Silabus …………………………
37. Buku Petunjuk Pengajaran …………………
38. Buku Paket / Pegangan Guru ………………
39. Buku Penunjang / Pelengkap ………………
40. Buku Pemanfaatan Lingkungan……………….
Q. SARANA / MEDIA PENDIDIKAN / METODE :
1. Data Dinding Peraga Pembelajaran ………
23. Alat Bantu / Alat Peraga / APE ………………
24. Metode yang digunakan ……………………
25. Kepustakaan Guru / Buku Referensi Guru
D. ADMINISTRASI KELAS :
1. Jadwal Pelajaran …………………………
2. Buku Absensi Murid .……………………
38. Buku Catatan Perkembangan Kepribadian
Murid
39. Buku Data Kelas / Daftar Nilai Ulangan …
40. Buku Kumpulan Nilai ……………….………
41. Buku Tamu Kelas/ Kunjungan Supervisi ……
42. Buku Pembagian Raport ……………………
II OBSERVASI GURU DALAM K B M :
1. Penerapan / Penggunaan Metode …………
37. Penggunaan Alat Bantu/ Peraga/ APE..………
38. Penguasaan Bahan / Materi Pembelajaran …
39. Pendekatan Keterampilan Proses (PKP) ……
40. Penguasaan Kelas / Pengorganisasian Kelas …
41. Hasil perolehan / Pencapaian siswa dalam
KBM
J U M L A H

NILAI RATA-RATA : .......................................

CATATAN / S A R A N :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…..................................................................................................................................................................
..........
Kertosono, 2017
Guru Kelas/Mata Pelajaran Kepala SDN Kudu 2

______________________ NUR HANDAYANI, S.Pd.

NIP NIP 196205131983032015