Eka Yoga Wiratama 20141030014

Eva Nur Fadila 20141030015

Hildani Rahma 20141030017
Noera Eka Nugraha 20141030023

LEMBAR KERJA
PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY

1. Pemilihan Topik (10 menit)

A. Topik:
1) Kejang Demam
2) Stroke Hemoragik
3) DHF
4) DCA tanpa dehidrasi
5) Fraktur Radius Ulna
Scope sejak pasien datang sampai pasien pulang

B. Alasan pemilihan topik:

1) High volume, resiko menengah
2) Medium cost
3) Many complication

2. Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin) (5 menit)

Koordinator: dr. Eka Noera Rahma Fadila

3. Menetapkan Pemain Kunci (5 menit)

Pemain Kunci (sebutkan bidang/spesialisasi)
1) Spesialis Bedah Tulang
2) Spesialis anestesi
3) Dokter UGD
4) Perawat UGD
5) Perawat Bangsal
6) Perawat ruang operasi
7) Laboratorium
8) Farmasi
9) Gizi

4. Melakukan Kunjungan Lapangan (10 menit)

Hasil Telaah PPK (SPM dan SAK) Berdasar Kunjungan Lapangan (tuliskan hasil diskusi mengenai
point-point di SPM dan SAK yang sering tidak dipatuhi):

SPM
Ada/ tidak ada*)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

SAK
Ada/ tidak ada*)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
5. Melakukan Pencarian Literatur (20 menit)
Berdasarkan Hasil Telaah PPK, PPK perlu/ tidak perlu direvisi*)
Bila PPK tidak ada/ perlu direvisi/ menyusun akan menggunakan Literatur (tuliskan hasil telaah yang
akan dimasukkan sebagai bahan revisi/ menyusun SPM dan SAK):
1) PNPK ....
2) Clinical Guideline ....
3) ….
4) ….

6. Melakukan Customer Focus Group: (tidak dikerjakan)

7. Analisa Case Mix (Penentuan Lama Rawat Inap) (5 menit)

LoS 4 hari
Obat/ bahan habis pakai yang dipakai
a. Infus RL 20 tpm
b. Injeksi cefotaxim 1gr/12 jam
c. Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam
d. Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
e. Sevoflurane, N2O, O2
f. LMA
g. Injeksi midazolam
h. Injeksi Propofol
i. Injeksi Fentanyl
j. Betadine
k. Kassa
l. Benang catgut
m. Plate & screw
n. Hepafix
o. Elastic Bandage
p. Mitela

Pemeriksaan Penunjang
a. Rontgen
b. Laboratorium (Darah rutin, elektrolit, HbsAg, GDS
c. EKG pre-OP

Tarif INA CBG’s -

Total cost of care -

8. Menentukan Desain Clinical Pathway (lihat template)

9. Pengukuran Proses dan Outcome (30 menit)

Cara mengisi (isikan pada template CP yang disediakan):
1. Proses (item nomor 1 s/d 11) diisi item-item yang ada dalam SOP dan SAK (versi revisi berdasar
hasil telaah nomer 4 dan 5) ke dalam formulir
2. Outcome (item nomor 12) diisi dengan item-iterm yang terkait dengan outcome sesuai yang ada
dalam SOP dan SAK

10. Penyusunan Juknis/ panduan pengisian CP

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini termasuk juga kriteria
eksklusi (kriteria pasien apa saja yang tidak bisa menggunakan formulir ini).
 Kriteria inklusi: -usia dewasa
-close fracture radius ulna

Kriteria eksklusi: -multiple fracture dengan penyulit

Variasi yang diijinkan: -alergi obat

Clinical Pathway Nomor CP:

Logo RS (sebutkan nama diagnosis/tindakan) Tanggal berlaku:
……………………………………………………………. Nomor revisi:
Nama pasien :Mr.X
Tanggal lahir :8 Agustus 1990
pasien Nomor :087
rekam medik :526170
Catatan khusus Alergi obat (-)

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III dst

1. Penilaian dan Pemantauan Medis
a. Anamnesis mekanisme jatuh/trauma 
b. Anamnesis keluhan nyeri    
c. Anamnesis RPD 
d. Px Range of Movement    
e. Px Compartement Syndrome    
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a. Pemeriksaan tanda tanda vital    
b. Pemeriksaan akral    
c. Pemeriksaan keseimbangan cairan    
d. Pemeriksaan resiko jatuh    

3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)

a. Px darah lengkap 
b. Px radiologi pre op dan post op  
c. EKG 
d. Px Elektrolit 
e. Px GDS 
4. Tatalaksana Medis
a. Pemasangan infus 
b. Operasi ORIF 
c. Pemberian obat    
I.Persiapan operasi
 -injeksi cefotaxim 
II. Anestesi
-Injeksi Midazolam 
-Injeksi Propofol 
-Injeksi Fentanyl 
-Injeksi Ketorolac 
-Sevoflurane 

-O2

-N2O

III. Post operasi  

-injeksi cefotaxim 2x1  
-Injeksi ketorolac 3x1  
-Injeksi ranitidin 2x1

IV. Durante operasi 

-Betadine 
-Kassa 
-Benang catgut 
-Plate & screw 
-Hepafix 
-Elastic Bandage
-Mitela

5. Tatalaksana Keperawatan
a. Pemasangan kateter 
b. Pemberian obat IV (Terlampir)    

6. Medikasi (bat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)

a. Infus RL 20 tpm   
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
a. Diet biasa 3x1    
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
a. Rawat inap    
b. Pencegahan jatuh    

9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau

unit lain, jadwal konfrensi tim)
a. ...    
b. ...    
c. ...    
d. …
e. …
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi
pasien/keluarga)
 a. ...    
b. ...    
c. ...    
d. …
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. Edukasi penggunaan obat    
b. Rehabilitasi  
c. Edukasi penggunaan alat   

12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang

harus dicapai sebelum pemulangan)
a. Keseimbangan cairan tercapai   
b. Range of movement membaik   
c. Compartement Syndrome    
d. Pasien memahami edukasi yang diberikan    
e. Pulang 

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama closed fracture Kode ICD 10 S52

radius ulna
Diagnosa Penyerta- Kode ICD 10
Komplikasi - Kode ICD 10

Tindakan Utama ORIF Kode ICD 9-CM 78.5

Tindakan Lain Kode ICD 9