NHL DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.04 RUMAH SAKIT Tk.II 01.06.01 dr.REKSODIWIRYO REKAM MEDIS BERKAS INI TIDAK BOLEH DIBAWA KELUAR RUMAH SAKIT _ Rahat: Muvehas y =" 29 fou/ hs g - 693321 ext “ai Telp. (0751) 811498 ° Beg 31 Dr, Wahidin No.2 Freenararcksodbwiyo@ anon > Dipindai dengan CamScannerRM M-6a ‘Gs OS NS Panmor tise a, PeTASEEN kcaEy a UATAN WILAYAW of, aMM7a | SALSA THT aba, [err | vom L HAT} ee] fa CATATAN Nama KAMAR PEMULI ‘eth moh re kanal HAN | Tel.tahir : fam Data masuk Jame =H Ruane be . PUN NaFS : wbessh don ghee Pemafasan : spontan 1 Dibantu ekuatbersuara"CiPenyumbatan _Catem Suespoi: cat Ch Membutubtan bantun alt storatonerte SSP "Beatmsedroeas”” cy anbautan ban Akivitas —__L. sirkutosi 2. permatasan 2 Kesadaran Ze Warna kul Torin FZ wat a virat sien Is RS T 28] 220} UT 220 20) 200} [Fi { 200 is is HO 80 N a2 160 1 380, VSis a 180) 140 4 aed ADIs 160} 12¢ 4 220 +R 25 1ac 100, 300 aw] 20 120) 80 bed as 100} 60. so 10 80] 40, t “o 5 0 t a o ttt Hilo Keluar Kamar Path +i 5 Tanda val 10, UOT n_OE 9 20 50, sat ‘Skor ALDRETTE. fe (O tuangRowat Sirkulasi_Q___Pernafasan_"2_ Kesadaran’Z. To {UC tangsund pulang. CCatatan Khusus Ruang Pemulihan Anestes! TNTRUKSIPASCA BEDAR, bila kesakitan, Billa mual / muntah : Antibiotika ‘Obat-obatan lain Infus Minum/ Makan Pemantt Lalndain befromit Sp te do vtwn 4 ne fer see? Cerone oleh. zens, Nad, Natgs stip [S22*selama. Gein Pecos! clon, pet. 92. Dipindai dengan CamScanner Perawat Ruangan 7~N DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.04 RM M-6a RUMAH SAKIT TK. Ill 01.06.01 dr REKSODIWIRYO a a No. RM re. 08: YO LAPORAN PEMBEDAHAN Nama Canmat munensyay Tal. Lahir 2A AR | PIP Beda: .cccsvssuecesenennee sistem Operator PIP Anestesi esos ngessseeenonnsnne ganas ingnosis Pra Bedah MOC. or pide oe a ‘agnosis Pasca Bedah Dprasi : es CO Emergensi ha sit is Pembedahan ‘em © Bersih Tercemar CTercemar (Kotor O Re-Do Oya Tidak is Antibiotik tu Pemberian seccssesenseee Jam sebelum operasi is Implant regori Operasi: ()Sedang — ([) Besar for Implant ~ _ ~~ EyRinwsas — Perlu bersambung di halaman sebelah ) — tuhasi Intra Operatif’: ~ Perdarahan :.. 4 Ban ke Patologi ‘Macam jaringan yang dikirim : Tanda tangan Operator Label pasien sudah ditempel indai dengan CamScannerEMEN KESEHATAN WILAYAH 07 Of 08 a BAKIT TK I! 01 05.01 dt REKSODIWIRYO mes NORW ANSFER PASIEN DI DALAM RUMAH SAKIT [Nava = Tams anne Tua ee Tus: feysten lita Fee yu hela mA wep he = [ren Fy — fastosatan Cpr Osecors Cree feksi Atak va. [Skor nyert a -Airborelperctan/hontat tangiung ive er ASIN TEASED j Sesan/Diagrosth dahon mess oH transfer Pasien ajato Cp Derajatt —C] Derajatr— Derajat3 peticinvasif, sebutkan snsinon bedah, sebutkan, TENIS PEMERISAAN Hemoaaisa loisgnostik No Invasif,sebutkan encizaen,geoutan: igi & Nut nz —_ baintain ~ oe PROSEDUR [TINDAKAN) YANG DLAKUCAN / OSAT VANG DISERICAN 1 Bo "NDI PASIEN SEBELUM TINDAKAN / PEMERISGAAN TKONDISI PASIEN SETELAN TINDAKAN] PENTERINSAAN ene UNIT DITUIU a INITASAL so UNIT DITO cn sadaran:, O% Tingkat Kesadaran: 13foy meni RR: > xmenit a moms RR: ment go Meni Terauermcab tera N amenit, eratut/Tidah Teratur Yang harvp ciperhatian forse [Ral penting yang harus Giperhatian = Padang. 20... Jam Petugas Penerima Petugas Pengirim ‘Petugas Penerima A ‘Bre ‘Nama jelas dan paraf ‘Nama jelas dan parat ‘Nama jelas dan parat Dipindai dengan CamScannerDETASEMEN KESEHATAN WILAVAW 01.04.04 MBH SAKIT Tk 0.08.01 ar REKSO gos, ms RMA. 33 a (General consent sve OR y= ‘Yang bertanda tangan dibawah in) = oo aaa ene 7 ape, HANAN tore 380 asa BEET Belton IRbiraan organ pain U0 Selaku Pasien/Ketuarga pasien RS Tk OR Rebs, A Persetuuan untuk perawatan dan pengobatan +. Saya mengetahui bahwa saya memitki kondis yang membutunkan rawaian medis, saya. mensions cokter dan profesional kesehatan’ lainnya oman yang dipettukan dalam eniaian professional mereka, Prosedur diagnostic dian perawatan tidak terbatas pada EKG, Xsy tee darah, terapi isk dan pemberian obat. 2. Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukanlah imu pasti dan saya mengetahui bahwa tidak. ‘ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan Prosedur atau pemerkssaan yang diakukan kepada saya 3. Saya hanya diperbolehkan pulang selin dokter yang ‘merawat, apabila saya pulang tanpa jin dokter make Ginyatakan pulang atas permintaan sendiri dan wajb ‘mengisi formulir penolakan dirawat. Persetujuan pelepasan informasi 1. Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya fermasuk diagnosis hasil laboratorium dan hasil tesdiagnostik yang akan digunakan untuk perawatan ‘medis, rumah sakit akan menjemin kerahasiaannya 2. Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberixan informasi tentang, diagnosis hasil Pelayanan dan pengobatan bila dipertukan untuk memproses klaim BPUS Kesehatan, Asuransi! Perusahaan dan atau lembaga pemerintah 3. Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberixan informasi tentang, diagnosis _hasil Pelayanan dan pengobatan kepada anggota keluarga saya dan kepada 'odwirye dengan ini menyatakan persetujuan ©. Hak Dan Kewaliban Pasien S22 memiliki hak untuk mengambil bagian dalam Reputusan mengenai penyakit dan dalam’ vay Perawatan medis dan rencena elah mendapat informasi tentang." Hak asa Tanggung Jawab Pasien “ diumah sakt melaka Leaflet yang diberikan olen petugas D. Informasi Rawat inap 1. Saya tidak diperkenankan untuk membawa batang-barang berharga keruang rawat inap, ja ada anggota keluarga terdekat harus dminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan Bila tidak ada anggota keluarga terdekat, rumah Sakit menyediakan tempat penitipan ‘barang itempat yang resmi 2 Saya’ memahami behwa rumah sakit tidak Dertanggung jawab atas kehilangan barang- barang pribadi dan barang berharga’ yang dibawa ke rumah sakit 3. Jika ada komplain saya bersedia_mengikuti ‘aturan tentang alur penanganan komplain 4, Saya bersedia mengikuti aturan tata tertis yang Sudah dijelaskan oleh petugas di rumahsakit E. Privasi ‘Saya mengiinkan rumah sakit member akses bagi kKeluarga dan orang-orang yang akan membesuk saya kecuali kepada : sabe as F. Informasi Biaya Saya memahami tentang _informasi biaya Pengobatan atau biaya tindakan yang sudah dijelaskan oleh petugas rumah sakit. Santa ane ara pen su leap ot teh nbc sera neal uate Hn Saya pone meta porenjmn oan aes Ses ant pee saya siap menerima ‘sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di rumah sakit Dipindai dengan CamScannerDETASEMEN KESEHATAN WILaya} so 107.05. a REKSOOI el RMI-4 No. CATATAN PERKENBANGAN PASIEN he Peo ” TERI RAWAT INAP ome Naas Bs . Tol.Lahir ig } Frees P| Pemes |cusecne opaaaa Arlen Insts! PPA vem | “pea ompR en Pasca boca | yeaseay bet HH] (towel | 5 ic [06 meagan» Gp op “toby pay 6] o¢ donk Comey A] Pv stone P/ Merton meer bad On ‘ / Fert FY] oF trsaga Paden peri ofor do fl Peetenie AL Nae 1] Pomejemay nt oe ratup df tan. ke D4 be Gnuy [Sedu abn asl foe by y rhs yee > feb ied mae AL pea tly | Dipindai dengan CamScanner| WILAYAH 01,0807" 4 KESEHATA! DETASEMEN iy 0 06.018 No. RM ‘eae caTaTAN PERKENIBANGAN PASIEN Nama ii 2 TERINTEGRASI RAWA sev an AO _ hy OS ‘pometiksaan, Analisa, Dan Tindak Lanjut ii) aan jective, Objective, Azassmen/Peneltan, Planning am | (PPA) (SOAP/ADIME, SBAR, Tha) elf al ot nse! | of aa of ok z | by | 7 E y fon ef yw beh Pos Bs Te feo | ssp a F m'jatokon nyces pert ©* OF namtae tehgh tT = foncau yy TP sorte eaten we ayers Iya , ; Mt keratan lpenl. 2 is Ole oh Pet ale Naas Sede, {bye di uott iy 0 [Fs dv Nyy ty . '/ "rbd Oy A pod eeui hee ath ey Dipindai dengan CamScannerASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04 04. CEpd SANT TEULO.6.01 de RERSODIWC RMAC 5 ei ae ASSESMEN AWAL MEDIS RAWATINAP | | Nama > it ee ae iii _— |. KELUHAN UTAMA : benppton di Vat; Cen: 1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (ALLONAMNESA) : terior di Yori ous Cie kk ok , RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : I, RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : PEMERIKSAAN FISIK a. Tanda-tanda Vital Keadgan Umum ; Balk 1 Sedang 1D Buruk Kesadaran q . Tekanan Darah: Nadi: Suhu: Nafas : b. Pemeriksean Umum é NORMAL | JiKA TIDAK NORMAL, JELASKAN Kepala Mata} THT ta i oS Leher — Jantung — Pau ad Dada @——-~ ale Payudara Pet Bagot ger] Se Neurotogis cae Dipindai dengan CamScannerKESEHATAN WILAYAH 01.04.04 HE 0801 BEKSODINIYO RM po 6 Ra INSFER PASIEN 1 DALAM RUMAH SAKIT om an ue nd E Riayat Rehan BE a Puss eyston labs Fon a yur Widar od Vee” hd ' ya, JRisiko Jatuh lendah Sedang ] Tinga B he Store pen 0 bore pechanvonak TTT Famevouprostk — [_]Tindatan mets iimotr tae ‘ajatO (2) Derajatt 1 Derajat 2 CDerajat 3 TENIS PEMERIKSAAN Sati vas, SebUtAN cen fest non bedah,sebutkan — | Penciraan,gebutkan — in cs 'PROSEDUR (TINDAKAN) YANG DLAKUKAN / OBAT YANG DIBERIKAN Fel oh Nap Hemodialisa iggnostk Non invasif, sebutkan, \cigi & Motor Laintain DNDIG|PASIEN SEBELUM TINDAKAN / PENTERIRSAAN KONDISIPASIEN SETELAW TINDAKAN] PENTERINSAAN, unromuu:..t INIT ASA: UNIT OETUN faadarans, Tingkat Kesadaran 13foy mg AR: > xment v0 rng RR: xmenit meni, Teratut/fdakTeratur N meni TeratutTidah Teratur aa aTpenting yang horas diperhatian fer om 26 2 202. Jom nnn Pada, a at PetugasPenerina Petugas Penni Petugas Penerina q fan oo "Nama elas dan parat “) Nama elas dan parat Namajelas da pa ‘| Dipindai dengan CamScannerPERSETUJUAN TINDAKAN ANESTEG| Hass ‘Yang bertandatangan di bawah ini, saya, mama ECA Has laki/perempuant, alamat__L}.. Pegalung tanggal Iahir 27/4 - 1999), taki-tn Saya memahamé perlunya dan manfaat tindakan seb: in yang mungki ‘aya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karen keberhaslantindakan anestesi bukanlah keniscayaan, melainkan sangat berga iperempuan*, alamat_ risiko dan komplika imu kedokteran bik tung kepada in Ty Padeing vnget_ 2 Je Perawat I Perawat Il hg Mery ie Wo we Era Hesh’ PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI ‘Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama . tanggal lair Jaki-laki/perempuan’, alamat ee dengan ini menyatakan pen ikukannya tindakan wolakan untuk ila tanggal terhadap saya/ tanggal lahir ), laki-laki/perempuan’, Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan seb saya* bernama > alamat__ ws ragaimana telah dijelaskan seperti dis risiko dan komplikasi lain yang mungkin timbul, v " ; al Saya juga ‘menyadari bahwa dokter ‘melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedoktera® th vos Keberhasitantndakan anestes bu epada izit ‘kanlah Keniscaynan, melainkan sangat bergantun kepad® __s tanggal i! ae a Si yang ‘aki | Saksi Il Dipindai dengan CamScannerATAN WILAYAH 01.04.04 ra west 06.01 d-REKSODIWIRY: sh bo | No. RM oe © peRKEMBANGAN PASIEN |, ANt7GRASI RAWAT JALAN t Tol. Lahir — ss ral | asi Pemeriksaan, Analisa, Dan Tindak Lent peste |g. iective, Objective, Asessmer/Penelitian, Plancing asa (SOAP/ADIME, SBAR. To2k) PA) \[omicion dan napi r clgt 3 yids dowra | tar. digi patis honier: i Benyken (1). Water jeges. i _ | | pe Fyen Ch. | ; | ial clavar ar pats der. hits B) | | t ER i { Dipindai dengan CamScannerWILAYAH 07.06.06 v1 dr. REKSODIWIRYO. iS RM RAIL 29 [ No. Ra ven AWAL KEPERAWATAN Nama ia — S565 RAWAT JALAN Tal Lahir Hi “era? na » Ei ilidinayp | __ —___| t nergil peal a ak Tehu b van Ove 3am un Masuk RS (eluhan Utama Saat Masuk RS}: a Penah drawat: pan Diagnosis... b.Astimontyargterpasang: = CTiak =) Ada Sebutkan, Snag Hyer Wet OMidak yp — Sala Nyei | I ® 16 ® |@/@| 6 | 8 Mengganggu Sangat Tak aktvitas _|mengganggu | tertahankan CKecenderungan Bunuh Diri indai dengan CamScanner