SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Mohamad S. Syamis
No. KTP : 3175042403740002
Alamat : Jl. Kebon Baru No. 14 RT 015 RW 004 Kel. Kebon Baru Kec. Teben

2. Nama : Farhan S. Syamis

No. KTP : 7271027101740003
Alamat : Jl. Rambutan RT 003 RW 002 Kel. Siranindi Kec. Palu Barat

3. Nama : Faisal S. Syamis

No. KTP : 7271020110760004
Alamat : Jl. Trans Sulawesi RT 003 RW 003 Kel. Watatu Kec. Banawa Selatan

Benar adalah anak kandung dari Almarhum Rugaiyah Hamdeh. Rugaiyah Hamdeh adalah
pemegang atau pemilik Surat Tanah / Bangunan yang bernomor sertifikat : 992 dengan luas
tanah 123 M2 yang terletak di Jalan Daeng Pawindu No. 10 Pasar Bambaru Palu Barat.
Setelah diadakan jual beli antar Rugaiyah Hamdeh sebagai Penjual dan Amjad Sapri sebagai
Pembeli maka Sertifikat telah berbalik nama ke nama Amjad Sapri. Sesuai hasil kesepakatan
bersama bahwa :
- Amjad Sapri akan menambah atau memberikan uang Rp. 50.000.000 (lima puluh juta
rupiah) kepada ke 3 (tiga) yang bertanda tangan tersebut dengan waktu pembayaran tidak
melampaui bulan Januari 2021.
- Kami tidak akan menggugat atau merasa keberatan atas kepemilikan Hak Sertifikat Tanah
tersebut ke nama Amjad Sapri.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat sungguh-sungguh dengan penuh kesadaran.

Palu, 04 Januari 2021

Yang Membuat Pernyataan

1. Mohamad S. Syamis (………………………)

2. Farhan S. Syamis (………………………)

3. Faisal S. Syamis (………………………)

- Mengetahui :
Camat Palu Barat Lurah Baru

(……………………………..) (……………….………….)
Nip. Nip.