Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan / keberangkatan Pejabat / Pegawai yang melakukan

Perjalanan Dinas disebelah ini serta Pejabat yang memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan
tersebut benar dilakukan.

I. Berangkat (dari Tempat Kedudukan) PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Pada Tanggal :
Ke :

DEWI SARTIKA
NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

_____________________ _____________________

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

_____________________ _____________________

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

_____________________ _____________________

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

_____________________ _____________________

VI.Tiba Kembali di : Buol Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa

(tempat keududukan) perjalnan dinas tersebut diatas benar-benar
Pada Tanggal : dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

SEKRETARIS DPRD KABUPATEN BUOL

Dra. IKHLASIANI
NIP. 19670428 199311 2 001
PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalain dan kealpaannya (angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI
Tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/T4/1974)