SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : AGUSTINA AP
Tempat/Tanggal Lahir : Rantepao,03 – 08 -- 1983
Alamat Sesuai KTP : JL. I Gusti Ngurah Rai No.13A PALU, Rt/Rw 001/002, Kel.Tatura
Selatan,Kec.Palu Selatan,Sulawesi Tengah
Jabatan Organisasi : Koordinator Wilayah Sulawesi Tengah
Nama Organisasi : Tim Reaksi Cepat Perlindungan Anak Indonesia

2. Nama Lengkap : ALIFI YUNAR

Tempat/Tanggal Lahir : Malang,16—12--1966
Alamat Sesuai KTP : JL. Lasoso No. 10, RT/RW 001/002, Kel. Lolu Kec. Sigi Biromaru
Jabatan Organisasi : Sekretaris Wilayah Sulawesi Tengah
Nama Organisasi : Tim Reaksi Cepat Perlindungan Anak Indonesia

3. Nama Lengkap : AGUSTIANINGSIH

Tempat/Tanggal Lahir : Palu,22—08--1964
Alamat Sesuai KTP : JL. Soeharto Perumahan Graha Estetika Blok C No.01, RT/RW
003/005, Kel.Petobo, Kec.Palu Selatan
Jabatan Organisasi : Bendahara Wilayah Sulawesi Tengah
Nama Organisasi : Tim Reaksi Cepat Perlindungan Anak Indonesia

Menyatakan bahwa organisasi Tim Reaksi Cepat Perlindungan Anak Indonesia tidak sedang dalam
perkara di pengadilan , dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia
menerima sanksi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat,selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,atas
perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih

Palu, 10 Maret 2020

Hormat Kami,
PENGURUS TIM REAKSI CEPAT PERLINDUNGAN ANAK
Provinsi Sulawesi Tengah

AGUSTINA AP ALIFI YUNAR

Koordinator Wilayah Sekretaris Jenderal

Jl. Mawar I Blok E No. 14

Cipinang Muara Jati Negara Jakarta Timur
Hotline : 085912083 - 081281179097
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : AGUSTINA AP
Jabatan : Koordinator Wilayah
Nomor KTP : 7271034308830005

2. Nama Lengkap : ALIFI YUNAR

Jabatan : Sekretaris
Nomor KTP : 7210011612660001

a) Dengan ini menyatakan :

b) Tidak berafliasi secara kelembagaan dengan Partai Politik tertentu

c) Tidak terjadi konflik kepengurusan
d) Nama, Lambang, Bendera, Tanda terjadi konflik gambar, symbol, atribut, cap stempel, yang
digunakan belum menjadi Hak Paten dan Hak Cipta pihak lain
e) Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus, dana tau anggota organisasi
f) Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun
g) Bertanggung jawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi dukungan
atau berkas yg diserahkan
h) Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa ada
tekanan atau paksaan dari pihak manapun, bertanggung jawab dan bersedia di tuntut secara hukum
sebagai akibat dari pernyataan ini.

Palu, 10 Maret 2020

Koordinator Wilayah Sekretaris Jenderal

AGUSTINA AP ALIFI YUNAR

Jl. Mawar I Blok E No. 14

Cipinang Muara Jati Negara Jakarta Timur
Hotline : 085912083 - 081281179097
 Palu, 10 Maret 2020

No : 001/TRC-PA/B/III/2020
Lamp : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Surat Permohonan Pendaftaran

Kepada Yang Terhormat :

KEPALA KANTOR KESBANGPOL

Provinsi Sulawesi Tengah

Di – Palu

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan ketertiban Administrasi dan Legalitas Organisasi Yayasan Tiam Reaksi Cepat
Perlindungan Anak (TRCPA) yang kami kelola, maka dengan ini kami bermaksud mengajukan
permohonan agar organisasi Yayasan Tim Reaksi Cepat Perlindungan Anak (TRCPA) mendapatkan
Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagai bukti terdaftar di Kantor Kesatuan Bangsa Dan Politik
Provinsi Sulawesi Tengah (KESBANGPOL) sebagai organisasi resmi dan legal guna melakukan aktifitas
dan kegiatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas syarat adminidtrasi yang harus di penuhi sesuia
dengan Permendagri Nomor 33 Tahun 2012 Tentang Pedoman Pendaftaran ORKESMAS di lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas Atensi dan kerjasama yang baik dari Kepala Kantor KESBANGPOL Provinsi Sulawesi
Tengah, kami ucapkan terima kasih.

Badan Pengurus Harian

PENGURUS Yayasan
TIM REAKSI CEPAT PERLINDUNGAN ANAK
Provinsi Sulawesi Tengah

AGUSTINA AP ALIFI YUNAR

Koordinator Wilayah Sekretaris Jenderal

Jl. Mawar I Blok E No. 14

Cipinang Muara Jati Negara Jakarta Timur
Hotline : 085912083 - 081281179097
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : AGUSTINA AP
Tempat/Tanggal Lahir : Rantepao,03 – 08 -- 1983
Alamat Sesuai KTP : JL. I Gusti Ngurah Rai No.13A PALU, Rt/Rw 001/002, Kel.Tatura
Selatan,Kec.Palu Selatan,Sulawesi Tengah
Jabatan Organisasi : Koordinator Wilayah Sulawesi Tengah
Nama Organisasi : Tim Reaksi Cepat Perlindungan Anak Indonesia

2. Nama Lengkap : ALIFI YUNAR

Tempat/Tanggal Lahir : Malang,16—12--1966
Alamat Sesuai KTP : JL. Lasoso No. 10, RT/RW 001/002, Kel. Lolu Kec. Sigi Biromaru
Jabatan Organisasi : Sekretaris Wilayah Sulawesi Tengah
Nama Organisasi : Tim Reaksi Cepat Perlindungan Anak Indonesia

3. Nama Lengkap : AGUSTIANINGSIH

Tempat/Tanggal Lahir : Palu,22—08--1964
Alamat Sesuai KTP : JL. Soeharto Perumahan Graha Estetika Blok C No.01, RT/RW
003/005, Kel.Petobo, Kec.Palu Selatan
Jabatan Organisasi : Bendahara Wilayah Sulawesi Tengah
Nama Organisasi : Tim Reaksi Cepat Perlindungan Anak Indonesia

Menyatakan bahwa sanggup menyampaikan laporan perkembangan kegiatan kepada Gubernur

Provinsi Sulawesi Tengah Melalui Kepala Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi Sulwesi Tengah,
dan apabila hal tersebut diatas tidak dilaksanakan, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan
per-undang-undangan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini dibuat,selanjutnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,atas
perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih

Palu, 10 Maret 2020

Hormat Kami,
PENGURUS TIM REAKSI CEPAT PERLINDUNGAN ANAK
Provinsi Sulawesi Tengah

AGUSTINA AP ALIFI YUNAR

Koordinator Wilayah Sekretaris Jenderal

Jl. Mawar I Blok E No. 14

Cipinang Muara Jati Negara Jakarta Timur
Hotline : 085912083 - 081281179097
 FORMULIR ISIAN

1. Nama Organisasi : Tim Reaksi Cepat Perlindungan Anak Indonesia

2. Bidang Kegiatan : Perlindungan Anak dan Pengawasan Anak
3. Ruang Lingkup : Preventif, Edukatif, Perlindungan Anak
4. Alamat Sekretariat : Jl. Mawar 1 Blok E No. 14 Cipinang Muara Jati Negara
Jakarta Timur
5. Tempat dan Waktu Pendirian : Jakarta Timur, 05 Mei 2017
6. Asas dan Ciri Organisasi : Pancasila
7. Tujuan Organisasi : Perlindungan Anak Preventif dan Edukatif
8. Nama Pendiri : T. Lina Siregar
9. Nama Pembina : Hermawan Sulistyo Apu
10. Nama Penasehat :-
11. Nama Pengurus :
a. Korwil ; Agustina AP
b. Sekjen : Alifi Yunar
c. Bendum : Agustianingsih
12. Masa Bakti Kepengurusan : 5 (Lima) Tahun
13. Keputusan Tertinggi Organisasi : KORNAS (Koordinator Nasional)
14. Unit/Satuan/Sayap Otonom Organisasi :-
15. Usaha Organisasi :
16. Sumber Keuangan : Iuran Anggota
17. Lambang/Logo Organisasi :

18. Bendera Organisasi :

Jl. Mawar I Blok E No. 14

Cipinang Muara Jati Negara Jakarta Timur
Hotline : 085912083 - 081281179097
 Jl. Mawar I Blok E No. 14
Cipinang Muara Jati Negara Jakarta Timur
Hotline : 085912083 - 081281179097