Divisi Regional REGIONAL X – MANADO

Kantor Cabang PALU

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas / Dokter Keluarga : MEPANGA Kode : 20090602
Kabupaten / Kota : KAB. PARIGI MOUTONG Kode : 0292

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun : ………

No. Kartu BPJS : Status : Utama / Tanggungan (L/P)

Diagnosa :

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam Sejawat, ……………………………..

(………………………………………….)

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selajut penderita :

Nama : ……………………………………………………………………………..................

Diagnose : ……………………………………………………………………………..................

Terapi : ……………………………………………………………………………..................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat – obatan : Perlu rawat Inap

……………………………………………………… Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ………………….. …………………….tgl………….…..

Lani – Lain : ………………………………………. Dokter RS

(………………………………..)