16 September 2021

Kepada

No : 421.5/0197/SMK Wikrama/IX/2021 Yth. Orang tua peserta didik

Hal : Pemberitahuan Pelaksanaan Kelas X dan XI (nama terlampir)
; Asesmen Nasional di
Lamp : 1 berkas Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan Peraturan Kepala Badan Standar, Kurikulum, dan Asesmen

Pendidikan, Kemeterian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi nomor
030/H/PG.00/2021 tentang Prosedur Operasional Standar Penyelenggaraan Asesmen
Nasional Tahun 2021, dengan ini kami sampaikan bahwa pelaksanaan Asesmen Nasional
akan dilaksanakan di SMK Wikrama Bogor pada hari Senin dan Selasa, 20 dan 21
September 2021 sesuai dengan jadwal (terlampir).

Sehubungan dengan hal di atas, kami berharap Bapak/Ibu dapat memberi izin
kepada putra/i nya dengan mengisi surat pernyataan (terlampir) untuk mengikuti
kegiatan dengan menerapkan protokol kesehatan pencegahan penularan Covid-19.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Kepala SMK Wikrama Bogor

Iin Mulyani, S.Si.

Lampiran 1

JADWAL ASESMEN NASIONAL

SMK WIKRAMA BOGOR

No Nama Peserta Kelas Rayon Sesi Pukul Ruang

1 Fathir Mochammad Del Pieryan X Wik 2 1
2 Fikri Ramadhan X Cis 2 1
3 Fitria X Cia 5 1
4 Ghibraniel Shalman Bhagus Jipi X Cia 4 1
5 Gilang Putra Pratama X Wik 2 1
6 Indra Kurniawan X Cis 3 1
7 Julyon Putra Sannie X Cic 5 1 301
8 Kayla Putri Lesmana X Cia 3 1
9 M Alfin Mulya Putra X Cia 5 1
10 Muchamad Raifan X Cic 2 1
11 Muhamad Arya Andika Hidayat X Taj 3 1
12 Muhamad Desta Rangga X Cic 2 1
13 Muhammad Haikal Praya Atmaja X Cia 3 1
14 Muhammad Kika Haekal X Wik 1 1
15 Nabila Sema X Taj 3 1
16 Adhi Aulia Andika XI Wik 2 1
17 Ahmad Rifki Fauzi XI Cis 3 1
18 Alika Putri Widayani XI Cia 3 1
19 Berliana Setyani XI Cic 7 1
20 Harrits Syuja Batuta XI Wik 4 1
21 Jason Mulya XI Wik 3 1
07.30-09.30 WIB
22 M. Iqbal Alfariza XI Cic 5 1
23 Mohamad Rizki Ardana XI Cic 6 1 206
24 Muhamad Akmal Amrullah XI Wik 3 1
25 Muhamad Fadhly Akbar Alwahdi XI Taj 5 1
26 Muhamad Tangguh Haikal Akbar XI Cia 2 1
27 Muhamad Zidan XI Taj 3 1
28 Muhammad Abdul Syahril Muizd XI Cib 2 1
29 Muhammad Alfaridzi XI Cia 1 1
30 Muhammad Anjas Johansyah XI Cic 7 1
31 Zulfa Nur Salsabila XI Cic 2 1
32 Mochamad Rangga Rafiudin XI Taj 5 1
33 Nabilah Anzani XI Cib 2 1
34 Nurul Halimatusa'Diah XI Cic 2 1
35 Salsa Allysa XI Cic 4 1
36 Salwa Rahmawati XI Taj 3 1
37 Shaila Putri XI Cis 2 1
38 Shera XI Cis 3 1
39 Siti Rahmadina XI Taj 5 1
40 Yesi Callisa Hanifah XI Cic 5 1 207
41 Adelia Putri XI Cic 1 1
42 Agista Puja Nazala XI Suk 1 1
43 Ary Santie Kuswara XI Taj 4 1
44 Risma Putri Sugiana XI Cic 2 1
45 Rizky Syahputra Bachri XI Cib 1 1
46 Salsabila Putri Muhawi XI Taj 2 1
47 Siti Aisyah XI Cis 6 1
48 Leonardo Setiawan Prananto XI Wik 1 1
49 Muhamad Adrian Maulana XI Cia 1 1
50 Nayla Maulida Prastiwi XI Cia 5 1
Lampiran 1

No Nama Peserta Kelas Rayon Sesi Pukul Ruang

51 Nesya Putri Aura X Cic 2 2
52 A'Qila Putri X Cib 1 2
53 Erina Febrianti X Wik 4 2
54 Nazifa Umar X Cis 1 2
55 Revalia Azzahra X Cia 3 2
56 Rifa Nabila Putri X Cic 6 2
57 Rizky Prasetia Nasution X Wik 1 2
58 Sania Putri Badriah X Cib 2 2 301
59 Satrio Putra Bagaskoro X Taj 5 2
60 Sinta X Cib 3 2
61 Siti Fatimah Azahra X Cib 3 2
62 Siti Salsabila X Cic 4 2
63 Tubagus Muhammad Aria Bima X Cis 4 2
64 Wira Setyo Adi X Taj 5 2
65 Zakiansyah Maulana Putra X Taj 4 2
66 Rafli Abdul Malik Saputra X Cia 3 2
67 Silvi Yuanita X Cia 1 2
68 Abdulah Hasbi Awaludin X Cib 2 2
69 Alfindonta Nurahman X Taj 1 2
70 Amanda Juliandri X Taj 1 2
71 Ardelia Azzarina X Cib 1 2
10.00-12.00 WIB
72 Areta Desti Ardiningrum X Cia 5 2
73 Ayu Salma X Cia 2 2
74 Bagaskara Dwi Putra Dewantara Laborahima X Wik 1 2
75 Christian Marcello Sitompul X Wik 2 2 207
76 Danang X Taj 1 2
77 Devina Vida Rahmah X Cia 3 2
78 Dilla Yulisa X Cis 2 2
79 Dzaki Chrisna Nurhakim X Wik 1 2
80 Eka Putri Ariyanti X Cis 4 2
81 Elizabeth Andrea Jamco X Wik 3 2
82 Fani Dwi Novianti X Cis 2 2
83 Berliani Azhar Fazrianty X Cib 2 2
84 Indri Yulianda Putri X Cis 6 2
85 Muhammad Aidil Akhbar X Cis 4 2
86 Muhammad Dzikri XI Cic 4 2
87 Muhammad Hibban Kanz XI Suk 1 2
88 Qeyla Raiq Alva XI Taj 4 2
89 Raihan Ardiansyah Pramudita XI Taj 5 2
90 Rajawali Putra Ertha XI Taj 5 2
91 Ridho Ramadhan XI Cic 7 2
92 Siti Rahmawati XI Cic 1 2 206
93 Syifa Kurnia Wijaya XI Cic 3 2
94 Tubagus Muhammad Luthfi XI Cib 3 2
95 Yazid Busthomi XI Taj 2 2
96 Yogie Andrianto XI Cib 1 2
97 Zaki Hidayat XI Wik 4 2
98 Zaky Ardiansyah XI Cic 2 2
99 Aurellio Khairul Ibrahim XI Suk 1 2
100 Dyah Pratiwi Hartati XI Cic 3 2
Lampiran 2

GUGUS TUGAS COVID-19

SMK WIKRAMA BOGOR
Jl. Raya Wangun Sindangsari Bogor, Telp. (0251) 8242411

Berikut protokol kesehatan/panduan yang harus dilaksanakan oleh peserta didik yang mengikuti
kegiatan Asesmen Nasional di SMK Wikrama Bogor :

A. Persiapan dari rumah dan diperjalanan :

1. Sudah mengisi link screening kesehatan sesuai jadwal yang diberikan oleh sekolah (akan
diinformasikan oleh pembimbing rayon).
2. Sebelum berangkat pastikan dalam kondisi sehat (tidak sedang sakit influenza, batuk,
sakit tenggorokan, dan demam).
3. Wajib menggunakan masker.
4. Dari rumah langsung menuju ke sekolah (tidak singgah ke tempat lain terlebih dahulu).
5. Apabila menggunakan kendaraan umum tetap menerapkan prinsip jaga jarak. Setelah
membayar biaya transportasi dan turun dari kendaraan umum segera gunakan
handsanitizer pribadi.
6. Apabila diantar/dijemput, pengantar berhenti di lokasi yang telah ditentukan yaitu di luar
sekolah, serta dilarang menunggu atau berkerumun selama mengantar/menjemput.

B. Ketika di sekolah :
1. Masker dalam keadaan dipakai.
2. Cek suhu tubuh.
3. Mencuci tangan menggunakan sabun.
4. Disinfektan telapak kaki.
5. Menuju ruang yang telah ditentukan.
6. Setelah selesai kegiatan dimohon untuk langsung meninggalkan lingkungan sekolah.

C. Barang yang harus dibawa :

1. Pulpen
2. Masker
3. Handsanitizer
Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

Selaku orang tua dari :

Nama : ................................................................................................

NIS : ................................................................................................

Kelas : ................................................................................................

Rayon : ................................................................................................

Dengan ini saya mengizinkan putra/i saya untuk mengikuti kegiatan Asesmen Nasional di
SMK Wikrama Bogor sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

..............., ..................... 2021

Orang tua

(.....................................)

Catatan : Surat pernyataan dicetak dan dibawa ke sekolah sesuai jadwal