ASUHAN KEPERAWATAN

KEPADA NY. S
DI RUANG ANGSANA
PHENUMONIA DAN DO CA PARU

DISUSUN OLEH :
NADILA RIZKY AMALIA
2030702017

D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
 I. IDENTITAS
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Tempat, Tanggal lahir : Makasar , 13 Febuari 1982
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Rimba Raya Rt.03 , Juata Kerikil , Tarakan Utara , Kota
Tarakan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMP Sederajat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No . RM : 015665
Diagnosa Medis : Phenumonia + DO CA Paru
Tanggal Masuk : 7 Juni 2021

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nn. N
Umur : 25 Tahun
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : Serabutan
Alamat : Jl. Rimba Raya Rt.03 , Juata Kerikil , Tarakan Utara , Kota
Tarakan
Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2021 ,jam 14.05

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada luka Post OP
a. RIWAYAT KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada luka Post OP. Klien mengatakan nyeri bertambah Ketika
sedang beraktivitas. Klien mengatakan kesulitan tidur dikarenakan nyeri. Klien mengatakan
nyeri seperti di tusuk-tusuk. Klien mengatakan nyeri hanya di bagian kanan dada. Klien
mengatakan skala nyeri 7 (1-10). Klien tampak meringis. Klien mengatakn nyeri hilang timbul
dengan durasi nyeri 1-5 menit.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan nyeri pada luka Post OP. Klien terpasang WSD di dada bagian kanan.
Klien mengatakan nyeri bertambah Ketika sedang beraktivitas. Klien mengatakan kesulitan
tidur dikarenakan nyeri. Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk. Klien mengatakan nyeri
hanya di bagian kanan dada. Klien mengatakan skala nyeri 7 (1-10). Klien tampak meringis.
Klien mengatakn nyeri hilang timbul dengan durasi nyeri 1-5 menit. Klien mengatakan
 kesulitan untuk bergerak. Klien mengatakan sesak nafas hilang timbul. Klien mengatakan
kesulitan untuk berjalan.
a. Kronologi Penyakit Saat Ini
klien masuk rumah sakit pada tanggal 7 juni 2021 dengan keluhan sesak nafas. Klien
melakukan Operasi pemasangan WSD (Water Seal Drainage). Klien mengatakn nyeri pada
bagian Post OP di sebelah kanan dada.
b. Pengaruh Penyakit Terhadap Klien
Klien mengatakan susah untuk beraktivitas seperti biasa. Klien mengatakan kesulitan untuk
berjalan. Klien mengatakan kesulitan tidur akibat nyeri yang ia rasakan.
c. Apa Yang Diharapkan Klien Dari Pelayanan Masyarakat
Klien mengatakan bahwa ia ingin lekas sembuh. Klien mengatakan bahwa ia ingin perawatan
yang ia lakukan berjalan dengan lancer.

3. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Klien mengatakan mempunyai Riwayat penyakit masa lalu. Penyakit masa lalu klien yaitu Asam
Lambung. Klien mengatakan tidak ada penyakit masa Kanak-kanak. Klien mengatakan sudah lupa
dengan riwayat imunisasinya. Klien mengatakan tidak mempunyai alergi pada makanan maupun
obat.

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan : : Laki – Laki

: Perempuan
X : Sudah Meninggal
? : Tidak Diketahui Umur
: Pasien

- : Garis Keturunan
C. PENGKAJIAN POLA GORDON
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak pernah merokok. Klien mengatakan tidak pernah mengomsumsi
alcohol. Klien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan secara rutin.
Saat sakit :
Klien mengatakan saat sakit tidak pernah merokok dan mengomsumsi alcohol.
2. Pola Aktivitas dan Latihan.
Sebelum sakit :

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Ket : 0 : Mandiri

Makan / Minum √
1 : Alat Bantu
Mandi √
Toileting √ 2 : Dibantu Orang Lain
Berpakaian √
3 : Dibantu Orang Lain &
Mobilitas ditempat Tidur √
Alat Bantu
Berpindah √
Ambulasi / ROM √ 4 : Tergantung Total

Saat sakit :

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat Tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √

3. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidur teratur. Siang kurang lebih 2jam dan malam kurang lebih 6 jam.
Saat sakit :
Klien mengatakan kesulitan untuk tidur. Klien mengatakan tidur siang kurang lebih 1 jam dan
malam kurang lebih 4 jam. Klien mengatakan saat tidur sering terbangun karena nyeri.
4. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit :
Klien mengatakan makan teratur. Klien mengatakan tidak ada diet khusus. Klien mengatakan
 nafsu makan baik. Klien mengatakan tidak mual muntah. Klien mengatakan tidak ada
kesulitan menelan. Klien mengatakan makan makanan dengan 4 sehat 5 sempurna.
Saat sakit :
Klien mengatakan nafsu makan menurun. Klien mengatakan makan sering tetapi hanya 4-5
sendok saja. Klien mengatakan kesulitan untuk makan dengan tangan kanan.
5. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
- Kebiasaan BAB : Klien mengatakan dalam sehari 1 kali BAB. Klien mengatakn tidak
kesulitan dalam BAB. Klien mengatakan tidak ada darah pada kotoran. Klien mengatakn
tidak menggunakan obat pencahar.
- Kebiasaan BAK : Klien mengatakan BAK kurang lebih 3 kali sehari. Klien mengatakan
tidak ada kesulitan dalam kencing. Klien mengatakan urin berwarna kuning.
Saat sakit:
- Kebiasaan BAB : Klien mengatakan 2 hari sekali BAB. Klien mengatakan tidak ada
kesulitan dalam BAB. Klien mengatakan tidak menggunakan obat pencahar.
- Kebiasaan BAK : Klien mengatakan BAK 1 kali sehari. Klien mengatakan kesulitan dalam
bergerak karena nyeri.
6. Pola Kognitif dan Perceptual
Sebelum sakit : Klien mengatakan panca indranya berfungsi dengan baik. Klien mengatakan
mampu membaca dan berbicara dengan baik.
Saat sakit: Klien mengatakan panca indranya berfungsi dengan baik. Klien mengatakan
mampu bicara dan membaca dengan baik.
7. Pola Konsep Diri
Sebelum sakit : Klien mengatakan menyukai hal yang menyenangkan. Klien mengatakan
tidak pernah merasa malu terhadap dirinya.
Saat sakit: Klien mengatakan saat ini sedang sakit. Klien mengatakan berharap sembuh
setelah mendapatkan perawatan.
8. Pola Seksual
Sebelum sakit : Klien mengatakan sudah tidak pernah mensturasi selama 1 tahun. Klien
mengatakan tidak pernah perawatan payudara setiap bulan.
Saat sakit: Klien mengatakan sudah tidak pernah mensturasi selama 1 tahun. Klien
mengatakan tidak pernah perawatan payudara setiap bulan.
9. Pola Koping
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak memiliki masalah keuangan. Klien mengatakan tidak
pernah mengalami kekerasan.
Saat sakit: Klien mengatakan tidak memiliki masalah keuangan. Klien mengatakan tidak
pernah mengalami kekerasan.
10. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit : Klien mengatakan seorang ibu dari 2 anak dan istri dari seorang suami.
 Saat sakit: Klien mengatakan seorang ibu dari 2 anak dan istri dari seorang suami.
11. Pola Nilai Kepercayaan
Sebelum sakit : Klien Mengatakan agama islam. Klien mengatakan percaya pada sang
penciptanya.
Saat sakit: Klien Mengatakan agama islam. Klien mengatakan percaya pada sang
penciptanya.

III. PEMERIKSAAN FISIK.

Keadaan Umum : Sedang
A. Keadaaan Sakit : Pasien tampak sakit sedang
B. Tanda-Tanda Vital.
1. Kesadaran : Composmentis
Glasgow Comascale : R.M : 4
R.B : 5
R.P : 6
Total : 15
2. Tekanan Darah : 122/58 MmHg
3. Nadi : 89x/ menit
4. Suhu : 36,8 °C
5. Frekuensi Pernapasan : 22x / menit
6. SPo2 : 98%

C. Pemeriksaan Sistemik
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, Kepala Simetris. Tidak memiliki benjolan. Tidak ada
lesi.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan. Tidak Memiliki nodul. Tidak terdapat nyeri tekan.
2. Mata
Ukuran pupil isokor. Ada reaksi terhadap cahaya. Bentuk simetris. Konjugtiva pucat.
Penglihatan baik. Tidak ada tanda-tanda radang. Klien tidak memakai kacamata.
3. Hidung
Klien mengatakan tidak ada alergi. Membran mukosa berwarna merah muda.
Terdapat sekret. Terdapat silia. Tidak ada pendarahan. Tidak ada polip. Fungsi
penciuman baik. Tidak ada trauma.
4. Mulut dan Tenggorokan
Bibir : Warna mukosa sedikit pucat. Bibir kering, tidak terdapat labio shizis.
Gigi : Klien tidak menggunakan gigi palsu.
Mulut : Klien tidak kesulitan dalam menelan makanan.
5. Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri kanan. Telinga berwarna sawo matang. Tidak
terdapat nodul. Terdapat serumen.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan. Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas.

6. Leher
 Tidak terdapat pembesaran tyroid. Tidak terdapat pembesaran vena. Tidak terdapat
lesi
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran getah bening. Tidak terdapat nyeri tekan. Tidak
trdapat kaku.
7. Payudara
Inspeksi : Payudara simetris. Tidak terdapat lesi
Palpasi : Tidak terdapat masa. Terdapat nyeri tekan pada payudara kanan.
8. Thorax
Inspeksi : Bentuk dada klien Normal Chest dan terpasang WSD di dada bagian
kanan.
Palpasi : Ada nyeri tekan pada dada sebelah kanan.
Perkusi : Bunyi paru pekak
Auskultasi : Tidak ada tambahan suara.
9. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak Nampak.
Palpasi : Ictus Cordis teraban.
Perkusi : Pekak batas jantung. Tidak ada pembesaran.
10. Abdomen
Inspeksi : Simetris tidak ada pembesaran. Umbilicus tidak menonjol
Palpasi : Tidak terdapat Nyeri tekan.
11. Genetalia
Inspeksi : Glitoris bersih. Labia minora bersih. Labia mayora bersih. Tidak terdapat
cairan yang keluar.
12. Anus
Tidak dilakukan pengkajian.
13. Lengan dan Tungkai
Inspeksi : Pergerakan sendi baik. Tidak terdapat Lesi. Tidak terdapat nasal.
Palpasi : Tidak terdapat edema
14. Columna Vetrebralis
Inspeksi : Tidak terdapat kelainan tulang belakang.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
15. Uji Saraf Cranalis
Tidak dilakukan pengkajian.
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG.

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hb (HGB) 9.9 g/dl L = 14-18 P = 12-16
Leukosit (WBC) 100.900 Ribu /cc 4000-11000
Eritrosit (RBC) 3.60 Juta /cc L = 4,5 – 6,3 L = 3,0 -6.0
Trombosit (PLT) 464.000 Ribu /cc 130.000 – 450. 000
Hit. Jenis Neotroril 78.3 % 50 – 70
Hit. Jenis Limfosit 16.4 % 20 – 40
Hit. Jenis Motnosit 5.3 % 2–8
Hematokrit 29.3 % L = 40-48 P = 37-43
MVC 76.3 Fl 82,9 – 92,9
MCH 25.5 pg 27,0 – 33.0
MCHC 3.3.4 g/dl 30.1 – 38,1

V. Terapi saat ini

Obat Oral Dosis

Sanadryl expetan 3 x 1c
Lipca 3 x 1 tablet
Maltiron 3 x 1 tablet
Cefudroxyl 2 x 500mg

Obat Injeksi Dosis

1. IVFD RL / Ns 20 Tpm
2. Injeksi Antrain 1A / 8 jam
3. Injeksi Ranitidin 1A / 12 jam
4. Injeksi Ceftraixcone 1g / 12 jam
5. Drip Biocombine 1A / 24 jam
6. Injeksi MP (Methylperednisolone) 125mg/ 8 jam
7. Injeksi Katerolac 30mg / 8 jam
8. Injeksi Omeprazole 40mg / 24 jam
9. Injeksi Ondonsentrol 4mg / (k/p)
VI. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Ds : Klien Mengatakan Nyeri pada luka - Do : Klien tampak

Post Op di dada bagian kanan. meringis

- Ds : Klien mengatakan skala nyeri 7 -

- Ds : Klien mengatakan nyeri seperti di
gores

- Ds : Klien mengatakan nyeri bertambah

Ketika beraktifitas

- Ds : Klien mengatakan kesulitan untuk

berjalan.

- Ds : Klien mengtakan kesulitan untuk

bergerak.

- Ds : Klien mengatakan kesulitan tidur

diakibatkan oleh nyeri.

- Ds : Klien mengatakan kesulutan bernapasa

Sesekali.