1.

PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

Tingkat Deskripsi Dampak

Resiko

1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera

2 Minor a. Cedera ringan mis. Luka lecet

b. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3 Moderat a. Cedera sedang mis. Luka robek

b. Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.
c. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Mayor a. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh

b. kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual (
irreversibel ), tidak berhubungan dengan penyakit

5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT DESKRIPSI
RESIKO

1 Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )

2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )

4 Sering / Likely ( Beberapa kali )

5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )

1 Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Keterangan :
a. Penentuan SKOR RESIKO = Dampak x Probability
b. Menghitung SKOR RESIKO :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pad a baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
c. Menentukan Prioritas Resiko :
1. Berdasarkan Skor Resiko
2. Jika pada asesmen resiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor resiko yang nilainya sama, maka
untuk memilih prioritasnya, dapat menggunakan warna bands resiko :
a) Bands Biru : Rendah / Low Bands
b) Bands Hijau : Sedang / Moderate Bands
c) Kuning : Tinggi / High
d) Merah : Sangat tinggi / Extreme

3. PENENTUAN BANDS RESIKO :

MATRIX GRADING RESIKO

Probabilitas Tidak Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik

1 2 3 4 5

Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Tiap mgg/bln )
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

( Bbrp kali / thn )
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

( 1-<2 kali / thn )
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

( >2-<5kali / thn )
2

Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

( >5 th/ kali )
1

2 Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Keterangan : Warna Bands adalah :hasil pertemuan antara nilai dan dampak yang diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut ke samping kanan
4. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN

Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 hari

( sangat tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,

High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan detil & perlu
( tinggi ) tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,

Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu, manajer
(sedang ) terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko

Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
( rendah ) dengan prosedur

3 Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL RS HERMINA CIPUTAT

LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)

I. DATA PASIEN

Nama : ..........................................................................................
No. RM : ..........................................................................................
Ruangan : .........................................................................................
Umur :​ ​☐ 0-1 bulan ☐ > 1 bulan – 1 tahun
☐ > 1 tahun – 5 tahun ☐ > 5 tahun – 15 tahun
☐ > 15 tahun – 30 tahun ☐ > 30 tahun – 65 tahun
☐ > 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Penanggung Biaya : Pribadi / Asuransi Swasta / Perusahaan / BPJS
Tanggal Masuk RS : .....................................Jam...............................................
II. RINCIAN KEJADIAN

• Tanggal dan Waktu Insiden :

Tanggal : ........................................... Jam ........................................
• Insiden : .​....................................................................................
• Kronologis Insiden :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
• Jenis Insiden * :
Kejadian Potensial Cedera / KPC
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
Sentinel (Sentinel Event)
• Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *:
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain .......................................................................................... (sebutkan)

• Insiden terjadi pada * :

Pasien

4 Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Lain-lain.............................................................................................(sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, Lapor ke K3 RS
• Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien IGD
Lain-lain
• Tempat Insiden :
Lokasi kejadian .................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
• Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)​ :
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anestesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ........................................................................(sebutkan)
• Unit Kerja tempat terjadinya insiden :
Unit kerja ...........................................................................................(sebutkan)
• Akibat Insiden Terhadap Pasien * :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
• Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
• Tindakan dilakukan oleh * :

5 Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Tim : terdiri dari
Dokter
Perawat
Petugas lainnya :
• Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?*
Ya Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama ?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Pembuat Laporan : .................................... Penerima Laporan : ..............................

Paraf : .................................... Paraf : ..............................

Tanggal Terima : ................................... Tanggal Lapor : ................................

Grading Risiko Kejadian * ​(Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * : Pilih satu jawaban

6 Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal

Jawab

Tgl. Mulai Investigasi : …………………. Tgl. Selesai Investigasi : ………………….

Ka. Instalasi ............................................... Manajer ………………………………….

ANALISA TIM KPRS :

Tanggal : …………………………………….
Investigasi Lengkap:........................ YA/TIDAK
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning / Merah

7 Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit