PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PERHUBUNGAN
Jl. Kesuma Bangsa No. 01  : Kadis (0541) 737264, TU (0541) 737267,738992,203833 Fax. (0541) 207033
SAMARINDA

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 09/ KPA/PWS.SUMUR/DISHUB-KALTIM

Pada hari ini, Senin tanggal Sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas, bertanda tangan dibawah
ini :

I. Nama : Prakosa Priambodo, ST, MT

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Kesuma Bangsa No.1 Samarinda – Kalimantan Timur
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Alfian, SE

Jabatan : Direktur CV. Risma Nugraha
Alamat : Jl. Pakis Merah 3 No. 672 RT. 44 Bengkuring Samarinda
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

A. Sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor : 04/KPA/PWS.SUMUR/DISHUB-KALTIM tanggal 07 Oktober 2019,
PIHAK PERTAMA setuju memberikan Pembayaran Sekaligus sebesar Rp. 9.350.000,- (Sembilan Juta Tiga
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) untuk pekerjaan :

1. Program : Pembangunan Prasarana Transportasi Laut dan SDP

2. Kegiatan : Pembinaan, Pembangunan dan Peningkatan Pelabuhan
3. Pekerjaan : Pengawasan Pembangunan Sumur Bor dan Instalasinya
(Pelabuhan Kariangau)
4. Lokasi : Kariangau, Kota Balikpapan
5. Instansi : Dinas Pehubungan Provinsi Kalimantan Timur
6. Penyedia Jasa : CV. Risma Nugraha
7. Surat Perintah Kerja : Nomor : 04/KPA/PWS.SUMUR/DISHUB-KALTIM
Tanggal : 07 Oktober 2019
8. Biaya Pekerjaan : Rp. 9.350.000,-

B. Pada pembayaran ini kepada Penyedia dapat dibayarkan sebesar : Rp. 9.350.000,-
Terbilang : (Sembilan Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

C. Yang Sudah Dibayarkan : -

Nilai Kontrak : Rp. 9.350.000,-
Yang Akan Dibayarkan

D. Pembayaran Sekaligus : Rp. 9.350.000,-

Total Pembayaran : Rp. 9.350.000,-
Sisa Dana : Rp. -

Demikian Berita Acara Pembayaran Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Samarinda pada tanggal tersebut
diatas dalam rangkap 4 (empat), untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. Risma Nugraha Kuasa Pengguna Anggaran

ALFIAN, SE PRAKOSA PRIAMBODO, ST, MT

Direktur NIP. 19640415 199603 1 002