KEPERAWATAN KRITIS

Disusun Oleh : Kelompok 7 ( A12-B )

1. Ni Kadek Pebby Purnama Dewi ( 18.321.2882 )

2. Komang Trisna Novitayanthi ( 18.321.2891 )
3. Ni Luh Nyoman Dewi Meliani ( 18.321.2894 )

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIRA MEDIKA BALI

DENPASAR

2021

1
A. Proses Terjadinya Oksihemoglobin Pada Proses Difusi

Salah satu fungsi dari darah adalah mengangkut oksigen dari paru-paru ke
jaringan dan mengankut CO2 dari jaringan ke paru-paru untuk dikeluarkan. Oksigen
bereaksi secara kimia dengan hemoglobin darah, karena itu kelarutan oksigen dalam
darah lebih besar dari kelarutan oksigen dalam air. Bila butir-butir darah merah
dihilangkan, berarti hemoglobin juga hilang, cairan darah sisa tersebut dinamakan
plasma darah. Plasma darah mengandung bermacam-macam elektrolit yang tak bereaksi
dengan oksigen yang akan merendahkan kelarutan oksigen. Jadi kelarutan oksigen dalam
plasma darah lebih rendah daripada dalam air. Dalam plasma darah, ada zat yang
bereaksi dengan CO2 sehingga kelarutan CO2 dalam plasma lebih besar daripada
kelarutan dalam air

Secara umum, difusi adalah peristiwa pertukaran atau perpindahan molekul dari
suatu daerah yang kosentrasi molekulnya tinggi ke daerah yang kosentrasi molekulnya
rendah.4 Peristiwa difusi merupakan peristiwa pasif yang tidak memerlukan energi
ekstra. Peristiwa difusi yang terjadi di dalam paru adalah perpindahan molekul oksigen
dari rongga alveoli melintasi membran kapiler alveolar, kemudian melintasi plasma
darah, selanjutnya menembus dinding sel darah merah dan akhirnya masuk ke interior sel
darah merah sampai berikatan dengan hemoglobin. Membran kapiler alveolar sangat tipis
yaitu 0,1 mikrometer atau sepertujuh puluh dari tebal butir darah merah sehingga
molekul udara tidak mengalami kesulitan untuk menenbusnya. Peristiwa difusi selain
oksigen adalah perpindahan molekul karbondioksida dari darah ke udara alveol. Oksigen
dan karbondioksida menembus dinding alveolus dan kapiler pembuluh darah dengan cara
difusi. Berarti molekul kedua gas bergerak tanpa menggunakan tenaga aktif. Urutan
proses difusi meliputi:

1. Difusi pada fase gas

Udara atmosfer masuk ke dalam paru dengan aliran yang cepat, ketika dekat alveoli
kecepatannta berkurang sampai terhenti. Udara atau gas yang baru masuk dnegan
cepat berdifusi atau bercampur dengan gas yang telah ada di dalam alveoli.
Kecepatan gas berdifusi di sini berbanding terbalik dengan berat molekulnya. Gas
oksigen mempunyai molekul gas oksigen lebih cepat dibandingkan dengan gerak
molekul gas karbondioksida sehingga kecepatan difusi oksigen juga lebih cepat.
Percampuran antara gas yang baru saja masuk ke dalam paru dengan yang lebih
2
 dahulu masuk akan komplit dalam hitungan perpuluhan detik. Hal semacam ini
terjadi pada alveoli yang normal, sedangkan pada alveoli yang tidan normal seperti
pada emfisema, percampuran gas yang baru masuk dengan gas yang telah berada di
alveoli lebih lambat.

2. Difusi menembus membran pembatas

Proses difusi yang melewati membran pembatas alveoli dengan kapiler pembuluh
darah meliputi proses difusi fase gas dan proses difusi fase cairan. Dalam hal ini,
pembatas-pembatasnya adalah dinding alveoli, dinding kapiler pembuluh darah
(endotel), lapisan plasma pada kapiler, dna dinding butir darah merah (eritrosit).
Kecepatan difusi melewati face cairan tergantung kepada kelarutan gas ke dalam
cairan. Kelarutan karbondioksida lebih besar dibandingkan dengan kelarutan oksigen
sehingga kecepatan difusi karbondioksida di dalam fase cairan 20 kali lipat
kecepatan difusi oksigen. Semakin tebal membrana pembatas halangan bagi proses
difusi semakin besar. Pada keadaan tertentu, gradien kosentrasi oksigen dan
karbonbioksida antara darah dan alveolus mungkin meningkat atau menurun.
Gradien kosentrasi memengaruhi kecepatan difusi gas. Sebagai contoh, selama
olahraga kosentrasi di dalam darah yang masuk ke kapiler paru mungkin kurang dari
40 mmHg karena otot-otot yang bekerja meningkatkan konsumsi oksigen. Kosentrasi
karbondioksida akan lebih besar dalam darah yang mengalir ke paru dari jaringan
yang aktif karena produksi metabolisme meningkat. Dalam keadaan ini, kecepatan
difusi kedua gas tersebut akan meningkat sehingga lebih banyak oksigen yang
berdifusi ke dalam darah dan lebih banyak karbondioksida berdifusi keluar dari
darah. Kecepatan difusi di tentukan oleh beberapa faktor, yaitu:

1) Ketebalan Membran

Semakin tebal membran alveolus, maka proses difusi semakin sulit. Tebalnya
membran alveolus misalnya oleh karena edema paru. Akibatnya gas-gas pernapasan
haris berdifusi tidak hanya melalui membran alveolus melainkan cairan tersebut.

2) Luas Permukaan Membran Alveolus

Penurunan luas permukaan paru-paru akan mengakibatkan kemampuan par-paru

untuk berdifusi pun menurun. Hal tersebut berarti semakin luas permukaan membran
alveolus maka akan semakin banyak gas-gas pernapsan yang berdifusi dan begitu

3
 pun sebaliknya. Penurunan luas permukaan paru akan mengganggu pertukaran gas
pernapasa.6

3) Perbedaan Tekanan antara Kedua Sisi Membran

Perbedaan tekanan antara kedua sisi membran merupakan perbedaan antara tekanan
parsial gas dalam alveolus lebih besar daripada tekanan gas dalam darah, maka
terjadi difusi dari alveolus ke dalam darah dan begitu sebaliknya. Tekanan gas yang
tinggi dalam alveolus adalah tekanan oksigen sedangkan tekanan yang tinggi pada
kapiler darah adalah tekanan karbondioksida. Hal tersebut akan mengakibatkan
oksigen berdifusi ke kapiler darah dan karbondioksida berdifusi ke alveolus.

4) Suhu

Penurunan suhu akan menurunkan kecepatan difusi oksigen dan karbondioksida.

Peningkatan suhu akan meningkatkan kecepatan difusi kedua gas. Hal ini mungkin
berperan dalam memenuhi kebutuhan metabolik yang meningkat selama demam.
Peningkatan suhu dna peningkatan jumlah zat-zat yang diproduksi sel darah merah
selama proses glikolisis, 2,3-diphosphoglycerate (DPG). Afinitas oksigen menurun
dapat diartikan bahwa hemoglobin melepas oksigen ke jaringan lebih cepat.
Peningkatan ion hidrogen, suhu, dna DPG terjadi selama periode peningkatan
metabolisme, oleh sebab itu penurunan afinitas hemoglobin melepaskan lebih
banyak oksigen ke sel dan memungkinkan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
yang meningkat.

B. Proses Terbentuknya Mukus/Sekret Pada Kasus Pneumonia

Sputum adalah lendir dan materi lainnya yang dibawa dari paru-paru,
bronkus, dan trakea yang mungkin dibatukkan dan dimuntahkan atau ditelan.Kata
“sputum” yang dipinjam langsung dari bahasa Latin “meludah.”Disebut juga
dahak (Kamus Kesehatan, 2017). Sputum (dahak) adalah bahan yang dikeluarkan
dari paru dan trakea melalui mulut. Waktu terbaik untuk pengumpulan sputum
adalah setelah bangun tidur, karena sekresi abnormal bronkus cenderung untuk
berkumpul pada waktu idur (Somantri, 2012).

Orang dewasa normal bisa memproduksi mucus sejumlah 100 ml dalam

saluran napas setiap hari. Mucus ini digiring ke faring dengan mekanisme
pembersihan silia dari epitel yang melapisi saluran pernapasan. Keadaan abnormal
produksi mucus yang berlebihan (karena gangguan fisik, kimiawi atau infeksi
4
 yang terjadi pada membran mukosa), menyebabkan proses pembersihan tidak
berjalan secara normal sehingga mucus ini banyak tertimbun. Bila hal ini terjadi
membran mukosa akan terangsang dan mukus akan dikeluarkan dengan tekanan
intra thorakal dan intra abdominal yang tinggi, dibatukkan udara keluar dengan
akselerasi yg cepat beserta membawa sekret mucus yang tertimbun tadi. Mucus
tersebut akan keluar sebagai sputum. Sputum yang dikeluarkan oleh seorang pasien
hendaknya dapat dievaluasi sumber, warna, volume dan konsistensinya, kondisi
sputum biasanya memperlihatkan secara spesifik proses kejadian patologic pada
pembentukan sputum itu sendiri (Sylvia, 2011).

C. Proses Terjadinya Demam Pada Pneumonia

Pneumonia adalah hasil dari poliferasi patogen mikrobial di alveolar dan

respons tubuh terhadap patogen tersebut. Banyak cara mikroorganisme memasuki
saluran pernapasan bawah. Salah satunya adalah melalui aspirasi orofaring.
Melalui droplet yang teraspirasi banyak patogen masuk. Pneumonia sangat jarang
tersebar secara hematogen. Faktor mekanis host seperti rambut nares, turbinasi
dan arsitektur trakeobronkial yang bercabang-cabang mencegah mikroorganisme
dengan mudah memasuki saluran pernapasan. Faktor lain yang berperan adalah
refleks batuk dan refleks tersedak yang mencegah aspirasi. Flora normal juga
mencegah adhesi mikroorganisme di orofaring. Saat mikroorganisme akhirnya
berhasil masuk ke alveous, tubuh masih memiliki makrofag alveolar. Pneumonia
akan muncul saat kemampuan makrofag membunuh mikroorganisme lebih rendah
dari kemampuan mikroorganisme bertahan hidup. Makrofag lalu akan
menginisiasi respons inflamasi host. Pada saat ini lah manifestasi klinis
pneumonia akan muncul. Respons inflamasi tubuh akan memicu penglepasan
mediator inflamasi seperti IL (interleukin) I dan TNF (Tumor Necrosis Factor)
yang akan menghasilkan demam. Neutrofil akan bermigrasi ke paru menyebabkan
leukositosis perifer sehingga meningkatkan sekresi purulen. Mediator inflamasi
dan neutrofil akan menyebabkan kebocoran kapiler alveolar lokal. Bahkan
eritrosit dapat keluar akibat kebocoran ini dan menyebabkan hemopitsis,
kebocoran kapiler ini menyebabkan penampakan infiltrat pada hasil radiografi dan
rales pada auskultasi serta hipoxemia akibat terisinya alveolar. Pada keadaan
tertentu bakteri patogen dapat mengganggu vasokonstriksi hipoksik yang
biasanyab muncul pada alveoli yang terisi cairan, hal ini akan menyebabkan
hipoksemia berat. Jika proses ini memberat dan menyebabkan perubahan

5
mekanisme paru dan volume paru dan shunting aliran darah sehingga berujung
kematian.

6
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tgl/ Jam : 10.00 wita Tanggal MRS : 15 September 2021

Ruangan : ICU Diagnosis Medis : Pneumonia

Nama/Inisial : Tn.R No.RM : 1324xxx

Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/ Bangsa : Indonesia

Umur : 45th Status Perkawinan : Menikah

IDENTITAS

Agama : Hindu Penanggung jawab : Ny.A

Pendidikan : SMA Hubungan : Istri

Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Br.Teruna,Ubud Alamat : Br.Teruna,Ubud

Keluhan utama saat MRS :

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Pasien merasa sesak nafas kurang lebih 3 hari, lalu pasien dibawa ke IGD RS X oleh
istrinya setelah diperiksa didapatkan suara napas ronchi basah, dan di rawat inap di
ruang A setelah hari ke 6 pasien terpasang ventilator, pasien mengalami penurunan
kesadara, kondisi pasien lemah, permukaan selang ETT penuh secret hingga diharuskan
masuk ke ruang ICU RS X.

Keluhan utama saat pengkajian :

Pasien mengalami Sesak nafas

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien mengalami penurunan kesadaran, kondisi pasien lemah

Riwayat Allergi :

Keluarga px mengatakan pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat

Riwayat Pengobatan

31
 Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien tidak memiliki penyakit
tertentu dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit bawaan seperti hipertensi dan diabetes .

Jalan Nafas :  Paten v Tidak Paten

Nafas :  Spontan v Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah v Cairan  Benda Asing  Tidak Ada

 Muntahan  Darah  Oedema

Gerakan dinding dada:  Simetris v Asimetris

Sesak Nafas : v  Ada  Tidak Ada

RR : 26 x/mnt

Kedalaman Nafas :  Normal  Dangkal v Dalam

Pola Nafas :  Teratur v Tidak Teratur

Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …

Pernafasan Cuping hidung v  Ada  Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : v Ada  Tidak Ada

BREATHING

Deviasi Trakea : v Ada  Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Batuk :  Ya v  Tidak ada

Sputum: v Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …

 Tidak

Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada

 Vesikuler  Wheezing √ Ronchi

Alat bantu nafas:  OTT  √ETT  Trakeostomi

 √Ventilator, Keterangan: ... ... ...

Oksigenasi : 3 lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask  Tidak
ada

Penggunaan selang dada : v Ada  Tidak Ada

32
 Drainase :

Trakeostomi :  Ada  Tidak Ada

Kondisi trakeostomi:

keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Nadi :  √Teraba  Tidak teraba  N: 85x/mnt

Irama Jantung :

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Pucat :  √Ya  Tidak

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  √> 2 detik

Akral :  Hangat  √Dingin  S: 37,50C

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc v Tidak

BLOOD

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis:  Ya Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar

JVP: tidak

CVP:

Suara jantung:

IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …

keterangan: … …

33
 Masalah Keperawatan:

Kesadaran:  Composmentis  Delirium v Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye 4  Verbal 0  Motorik 6

Pupil : v Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

BRAIN

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam

Ansietas :  Ada  Tidak ada

Nyeri :  Ada  Tidak ada

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

Nyeri pinggang:  Ada  Tidak

BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada

Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada

BLADDER

Kateter :  √Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...

keterangan: … …

34
 Masalah Keperawatan:

Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan

TB : 175cm BB : 75kg

Nafsu makan :  Baik  √Menurun

Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi

Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr

NGT:

Abdomen :  Distensi  Supel  ........

Bising usus:

BAB :  Teratur  Tidak

Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)

Stoma:
BOWEL

keterangan: … …

35
 Masalah Keperawatan:

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

(Muskuloskletal & Integumen)

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

BONE

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...

Keterangan:
Warna dasar luka: ... ...
0; Mandiri
Kedalaman : ... ...
1; Alat bantu

2; Dibantu orang lain

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4
3; Dibantu orang lain
Makan/minum :  0  √1  2  3  4
dan alat
Mandi :  0  1  √2  3  4
4; Tergantung total
Toileting :  0  √1  2  3  4

Berpakaian :  0  1  √2  3  4

36
Mobilisasi di tempat tidur :  0  1 √ 2  3  4

Berpindah :0 1 2 3 4

Ambulasi :  0  1  √2  3  4

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

37
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :

Leher : Inspeksi : terpasang ventilator

Palpasi : tidak adanya nyeri tekan, tidak adanya pembesaran vena

Dada : Inspeksi : dada pasien simetris, tidak ada luka lecet

Palpasi : adanya nyeri tekan

Perkusi : suara dullnes

Auskultasi : suara nafas ronchi

HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :

Masalah Keperawatan:

38
 PsikoSosialKultural
:

39
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi

40
TERAPI

Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping

Selasa, 21 Sept Pemasangan Ventilator 15 liter - Untuk alat

2021 bantu nafas

41
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn.R Dx. Medis : Pneumonia

Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan

1. DS : - Penurunan Difusi O2 Gangguan

Pertukaran Gas
DO :

-Pasien menggunakan alat

bantu napas ventilator dengan
mode pressure support

 IPL 20 mmH20

 PEEP 5cm H2O

 pH 7,25

 PaCO2 48 mmHg

 HCO3-26

 CRT > 2 detik

- Terdengar suara napas ronkhi

- RR : 26x/menit

2. DS : - Peningkatan jumlah Bersihan Jalan

secret / sputum pada Napas Tidak Efektif
DO : jalan napas
- Pasien terpasang ETT

- CRT > 2 detik

- Terdengar suara napas ronkhi

- RR : 26x/menit

- N: 85x/menit

- S : 37,5 oC

- TD : 130/70 mmHg

42
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn.R Umur/Jk : 45th/laki-laki No. RM : 1324xxx

Dx. Medis : Pneumonia TGL : 15 September 2021

No. Diagnosa Tujuan dan

Intervensi Rasional
Dx Keperawatan Kriteria Hasil

1.
Setelah dilakukan 1. Untuk
tindakan mengetahui
keperawatan selama Terapi Oksigen ke
3x 24 jam 1. efektifitasan
Monitor
diharapkan terapi
efektifitas terapi
gangguan pertukaran oksigen
oksigen
Gangguan gas dengan kriteria 2. Untuk
pertukaran gas hasil : 2.Bersihkan sekret mengurangi
berhubungan pada mulut,
1. Napas penyumbata
dengan hidung dan n
kekurangan kembali trakea
oksigenasi normal 3. Agar
3. Ajarkan
ditandai 2. PCO2 dalam keluarga bisa
dengan pasien keluarga cara mengaplikasi
rentang menggunakan
sesak napas normal (38- kan di rumah
oksigen dirumah
42mmHg) 4. Agar
4.Kolaborasi oksigenasi
3. Ph dalam penentuan dosis
rentang pasien
oksigen terpenuhi
normal
(7,35-7,45)

Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan a. Untuk

napas tidak tindakan Napas Buatan mengetahui
efektif keperawatan selama posisi selang
3x 24 jam 1. Monitor posisi edotrakeal
2 berhubung selang
dengan diharapkan bersihan (ETT)
edotrakeal
peningkatan jalan napas pasien
normal dengan (ETT), terutama b. Agar tidak
jumlah secret setelah terjadinya
/sputum pada kriteria hasil :
mengubah penumpukan
31
jalan napas 1. Mempertahankan posisi secret pada
ditandai jalan napas ETT
dengan suara normal dengan 2.Lakukan
penghisapan c. Agar keluarga
napas ronkhi bunyi napas
lendir kurang tahu tujuan
bersih
dari 15 detik pemasangan
2. Penurunan jika diperlukan jalan napas
produksi (bukan secara buatan
sputum berkala/rutin)
4. Agar bisa
3. TTV dalam batas 3. Jelaskan kepada mencegah
normal keluarga pasien terbentuknya
tujuan dan mucous plug
prosedur
pemasangan
jalan napas
buatan

4. Mengkolaborasi
intubasi ulang
jika tidak dapat
dilakukan
penghisapan

32
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn.R Dx. Medis : Pneumonia

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

Rabu, 1 1.Memonitor Ds :-
efektifitas terapi
1 15 DO :
oksigen
September
-Pasien menggunakan
2021
alat bantu napas
Pukul : 9.00 ventilator dengan mode
wita pressure support

 IPL 20 mmH20

 PEEP 5cm H2O

 pH 7,25

 PaCO2 48
mmHg

 HCO3-26

 CRT > 2 detik

- RR : 26x/menit

2.Membersihkan
sekret pada mulut, DS : -
hidung dan trakea DO :

- Pasien tampak lemah

- Terdengar suara
napas ronkhi

3.Mengjarkan DS :-
keluarga cara DO :
menggunakan
oksigen dirumah - Keluarga pasien
tampak memahami
edukasi yang
diberikan

4. Mengkolaborasi DS :-

33
 penentuan dosis DO :
oksigen
Penentuan dosis oksigen
sesuai kebutuhan

2 Rabu, 2 1. Memonitor posisi DS : -

selang edotrakeal
15 (ETT), terutama DO :
September setelah mengubah - Pasien
2021 terpasang
posisi ETT
Pukul : 9.30
- CRT > 2 detik
wita
RR : 26x/menit

- N: 85x/menit

- S : 37,5 oC

- TD : 130/70 mmHg

2.Melakukan DS : -
penghisapan
lendir kurang dari DO :
15 detik jika
- Terdengar suara
diperlukan (bukan
napas ronkhi
secara
berkala/rutin) - Terdapat
penumpukan secret
pada selang ETT

3. Jelaskan kepada
DS : -
keluarga pasien
tujuan dan DO :
prosedur
pemasangan jalan - Keluarga pasien
napas buatan tampak memahami
edukasi yang diberikan

DS :-
4.Mengkolaborasi
intubasi ulang jika DO : Pengisapan dapat
tidak dapat dilakukan
dilakukan
pengisapan

34
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn.R Dx. Medis: Pneumonia

TGL : 15 September 2021

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Gangguan Pertukaran Gas S: -

O: Pasien menggunakan alat bantu napas

ventilator dengan mode pressure support

 IPL 20 mmH20

 PEEP 5cm H2O

 pH 7,25

 PaCO2 48 mmHg

 HCO3-26

 CRT > 2 detik

- Terdengar suara napas ronkhi

- RR : 26x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

2 Bersihan Jalan Napas Tidak S:-

Efektif
O : Pasien terpasang ETT

- CRT > 2 detik

- Terdengar suara napas ronkhi

- RR : 26x/menit

1
- N: 85x/menit

- S : 37,5 oC

- TD : 130/70 mmHg

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

2
3