ASUHAN KEPERAWATAN

Tn. R Dengan Diagnosa LEUKIMIA di ruangan L I AD

Di RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Di Susun Oleh :
Nama : Putri Mahpirah Amir,S.Kep

NIM : 2004010

CI Lahan CI Institusi

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG

MAKASSAR

2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa yang mengkaji : Putri Mahpirah Amir,S.Kep

Nim : 20.04.010

Ruangan : Lontara 1 Atas Depan Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2021

Kamar : 2 bed 2 Waktu Pengkajian : 11.00
Tanggal Masuk RS : 22 Februari 2021

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama Inisial : Tn.R
Tempat/Tanggal Lahir : Barru, 27 Januari 1980 (41 Tahun)
Jenis kelamin : laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 4
Agama/Suku : Islam / Bugis
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Taman Sudiang Indah
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. I
Alamat : Jl. Taman Sudiang Indah
Hubungan dengan Klien : Istri
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa Medik : Chronic Myeloid Leukimia
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak terbaring lemah
Penggunaan alat medik : Terpasang Infus NaCl 0,9 %
B. KELUHAN UTAMA : Nyeri Ulu Hati
C. Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri ulu hati
tembus ke punggung belakang yang di rasakan sejak 2 hari yang lalu.

D. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Kesadaran Composmentis
Kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)
2. Tanda - Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
N : 96 x/i
P : 20 x/i
S : 36,6 ºC
3. Antropometri
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
IMT : Kg/m2
 E. GENOGRAM

X
X X ?

X 71 68 66 47

73 49

22 19
25

Keterangan :

: Laki-laki : Garis Perkawinan

: Perempuan : Garis Serumah

X : Meninggal : Pasien

? : Umur Tidak Di ketahui

Generasi I : Ayah dan ibu suami pasien sudah meninggal karena tidak di
ketahui penyebabnya. Tidak ada riwayat penyakit yang sama
pada generasi pertama
Generasi II : Pasien saat ini berusia 73 tahun dan dirawat di Lontara 1 Atas
Depan dengan diagnosa medis Chronic Myeloid Leukimia
Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Suami
 pasien anak kedua dari lima bersaudara. Pasien tinggal bersama
istri dan anaknya.
Generasi III : Pasien memiliki 3 orang anak yang pertama berjenis kelamin
perempuan dan yang ke dua dan ketiga berjenis kelamin laki-
laki. Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada generasi
ketiga.

F. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Pengkajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharan Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu : Pada saat dilakukan pengkajian keluarga pasien
mengatakan pasien pernah dirawat di RS sebelumnya dengan diagnosa
Chronic Myeloid Leukimia
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan pola kesehatannya
baik tetapi 3 hari terkahir sebelum masuk Rumah Sakit keluarga pasien
mengatakan Nyeri ulu hati
b. Keadaan sejak sakit : Pada saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 20 April 2018 Jam 11.00 Wita, keluarga pasien mengatakan pasien
masih lemas, dan nyeri ulu hati
c. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : Rambut pasien agak kotor
2) Kebersihan Kulit : Kulit klien agak bersih. Klien dibantu oleh
istrinya bersih-bersih selama dirawat di Rumah Sakit
3) Hygiene Rongga Mulut : Rongga mulut klien kotor dan bau. Klien
belum pernah menyikat gigi selama dirawat.
2. Pola Nutrisi Metabolik
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum
sakit pasien menghabiskan porsi makannya, pasien makan 3 kali sehari
2) Keadaan saat sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien
makan 3 kali sehari dan hanya 2 sendok
b. Data Objektif
1) Observasi : Pada saat dilakukan pengkajian tampak tubuh pasien
tampak kurus.
 2) Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Rambut klien tidak mudah rontok
Hidrasi kulit : Turgor kulit klien baik
Rongga mulut : Rongga mulut klien kotor dan bau
Kemampuan mengunyah : Klien mampu mengunyah tetapi lambat
Lidah : Lidah klien tampak agak kotor
Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk Perut datar
Auskultasi : Peristaltik usus kesan meningkat 20 x/menit
Palpasi : Ada nyeri pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
3. Pola Eliminasi
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit:
a) Pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan frekuensi ±
3 kali sehari dengan warna kuning jernih.
b) Pasien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap pagi dengan
frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning
kecoklat-coklatan
2) Keadaan saat sakit:
a) Pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar 3-4 kali/hari
b) Klien mengatakan pola eliminasi BAB lancar 1x/hari
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Pola eliminasi BAK pasien menggunakan pampres dengan
frekuensi yang tidak diketahui
b) Pola eliminasi BAB pasien 1x/hari
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah berolahraga, akitivitas
yang dilakukan klien setiap hari hanya bekerja
2) Keadaan saat sakit
 Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak bisa melakukan
aktivitas karena pasien nyeri
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur.
Semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
b) Aktivitas harian:
Makan : (2) Keterangan :

Mandi : (2) 0 : Mandiri

Berpakaian : (2) 1 : Bantuan Alat

Kerapian : (2) 2 : Bantuan Orang

BAB : (2) 3 : Bantuan Orang Dan Alat

BAK : (2) 4 : Bantuan Penuh

Mobilisasi ditempat tidur: (2)

Ambulasi : Mandiri/Tongkat/Kursiroda/Tempat tidur
Postur Tubuh :
Anggota gerak yang cacat : Klien tidak memilik kecacatan anggota
gerak hanya sulit menggerakkan tubuhnya
Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi:
a) Pernapasan 20 x/menit
b) Pola napas reguler
Palpasi : Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan
kanan.
Perkusi : Terdengar bunyi sonor.
Auskultasi : Bronkovesikuler
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur waktu siang
tidak menentu karena digunakan untuk bekerja sedangkan pola
tidur malam sekitar ± 7-8 jam.
b) Pasien mengatakan tidak ada kebiasan sebelum tidur
2) Keadaan saat sakit
 a) Keluarga pasien mengatakan pasien mudah terbangun dikarenakan
nyeri
b) Pola tidur pada siang hari tidak efektif biasanya ± 1 jam dan pada
malam hari pasien hanya tidur ± 3-4 jam.
6. Pola Persepsi Kognitif
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak ada gangguan
fungsi persepsi, penglihatan normal, tidak ada gangguan pendengaran,
pengecapan atau gangguan lainnya.
2) Keadaan saat sakit
Keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien tidak ada gangguan
penglihatan, fungsi pendengaran baik.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit ia mampu
mengambil keputusan dengan baik dan mandiri.
2) Keadaan saat sakit
Pasien memikirkan bagaimana ia dapat sembuh dengan segera
b. Data Objektif
Observasi
1) Kontak mata : Pandangan focus
2) Rentang perhatian : Pasien tampak ingin diperhatikan dan dirawat
dengan baik.
3) Suara dan tata bicara : Pasien berbicara dengan koperatif
menggunakan bahasa Indonesia
8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga pasien mengatakan pasien tinggal bersama anak dan
istrinya
b) Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga,
teman, dan tetangga sangat baik.
 2) Keadaan saat sakit
Sejak sakit pasien selalu ditemani oleh anak dan istrinya, dan banyak
keluarganya yang membesuk.
b. Data Objektif
Observasi
1) Hubungan pasien dengan suami dan anaknya yang merawatnya sangat
baik.
2) Hubungan pasien dengan perawat sangat baik.
9. Pola Nilai Kepercayaan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien rutin dalam shalat 5 waktu.
2) Keadaan saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien hanya berdoa untuk
kesembuhannya
b. Data Objektif
Observasi : Pasien sering berdzikir.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

PEMERIKSA
HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
AN
WBC 2.57 4.00-10.0 103/UL
RBC 2.38 4.00-6.00 106/UL
HGB 6.1 12.0-16.0 g/dL
HCT 19.7 37.0-48.0 %
MCV 82.8 80.0-97.0 fL
MCH 25.6 26.5-33.5 Pg
MCHC 31.0 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 139 150-400 103/UL
RDW-SD 46.7 37.0-54.0 fL
RDW-CV 15.3 10.0-15.0 %
PDW 10.1 10.0-18.0 fL
MPV 10.0 6.50-11.0 fL
P-LCR 24.7 13.0-43.0 %
PCT 0.14 0.15-0.50 %
NRBC 0.05 0.00-99.9 103/UL
NEUT 1.90 52.0-75.0 103/UL
LYMPH 0.56 20.0-40.0 103/UL
MONO 0.11 2.00-8.00 103/UL
 EO 0.00 1.00-3.00 103/UL
BASO 0.00 0.00-0.10 103/UL
IG 0.03 0.0-72.0 103/UL

Tanggal : 22 februari 2021

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
KIMIA DARAH
Funfsi Ginjal
Ureum 39 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.60 L(< 1.3); P(< 1.1) mg/dl
Elektrolit
Natrium 129 136 – 145 mmol/l
Kalium 4.2 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 98 97 - 111 mmol/l

Tanggal : 22 Februari 2021

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
KIMIA DARAH
Funfsi Hati
Albumin 1.7 3.5 – 5.0 gr/dl

V. TERAPI MEDIS
a. Infus NaCl 0,9 % 24 Tpm
b. Obat-obatan

N
NAMA DOSIS INDIKASI
O
1. Omeprazole 40 mg/24 jam/IV Obat yang mampu menurunkan
kadar asam yang diproduksi di
dalam lambung. Obat golongan
pompa proton ini digunakan untuk
mengobati beberapa kondisi, yaitu
nyeri ulu hati, gastroesophageal
reflux disease (gerd), dan tukak
 lambung akibat infeksi bakteri h.
Pylori.
2. Domperidone 10 mg/ 8 jam/ IV Obat untuk meningkatkan
pergerakan lambung dan usus.
Domperidone juga digunakan untuk
mengobati mual dan muntah,
terutama yang disebabkan oleh obat
lain.

VI. KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Obyektif

a. Pasien mengatakan kram pada a. Pasien nampak pucat
kedua kaki dan menjalar dari paha b. Waktu pengisian kapiler >3 detik
samapi jari-jari kaki c. RBC 2.38 106/mm3
b. Pasien mengatakan memiliki d. HGB 6.1 gr/dl
riwayat anemia e. Ekspresi nampak meringis
c. Pasien mengatakan nyeri pada f. Aktivitas dibantu
abdomen g. Tanda – tanda vital :
P : Chronic Myeloid Leukimia TD : 110/80 mmHg
Q : Nyeri seperti Tertekan N : 96 x/i
R: P : 20 x/i
S : Skala Nyeri 4 (NRS 1-10) S : 36,6 ºC
T : Waktu Tidak menentu h. Pasien lemah dan terbaring
d. Keluarga pasien juga mengatakan ditempat tidur
pasien sulit melakukan aktivitas i. Penurunan kekuatan otot
secara mandiri dan aktivitas
5 5
dibantu keluarga dan perawat
4 4

VII. ANALISA DATA

No Data focus Masalah
1 Ds :
a. Pasien mengatakan memiliki riwayat
anemia
b. Pasien mengatakan sangat lemah 5 5
4 4
Keletihan
Do :
a. Pasien nampak pucat
b. Waktu pengisian kapiler >3 detik
c. RBC 2.38 106/mm3
d. HGB 6.1 gr/dl
2 Ds :
a. Pasien mengatakan nyeri pada
P : Chronic Myeloid Leukimia
Q : Nyeri seperti Tertekan
R:
S : Skala Nyeri 4 (NRS 1-10)
T : Waktu Tidak menentu
Nyeri Akut
Do :
a. Ekspresi nampak meringis
b. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 96 x/i
P : 20 x/i
S : 36,6 ºC
3 Ds :
c. Keluarga pasien juga mengatakan pasien
sulit melakukan aktivitas secara mandiri
dan aktivitas dibantu keluarga dan
perawat
Do :
a. Aktivitas dibantu
b. Tanda – tanda vital :
Intoleransi aktivitas
TD : 110/80 mmHg
N : 96 x/i
P : 20 x/i
S : 36,6 ºC
c. Pasien lemah dan terbaring ditempat
tidur
d. Penurunan kekuatan otot
VIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nursing Interventions
NANDA: Nursing Diagnosis 2015- Nursing Outcomes Classification
NO Classification
2017 (NOC)
(NIC)
1. Domain 4 : Aktivitas/ Istirahat Domain II : Kesehatan fisiologis Domain 1 : Fisiologis dasar
Kelas 3 : keseimbangan energi Kelas AA : Respon terapeutik Kelas A : Manajemen aktivitas dan
00093 keletihan berhubungan dengan Tujuan : 2300 kadar glukosa darah latihan
kelesuan fisiologis (anemia) Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Intervensi :
Ds : selama 1x8 jam diharapkan 2300 kadar 0180 Manajemen energi
a. Pasien mengatakan memiliki glukosa darah Dengan indikator hasil : 1. Kaji status fisiologis pasien
riwayat anemia 1. 230001 glukosa darah yang menyebabkan kelelahan
b. Pasien mengatakan sangat lemah 2. 230008 hemoglobin glikosilat sesuai dengan konteks usia
Do : dan perkembangan
a. Pasien nampak pucat 2. Bantu pasien dalam aktivitas
b. Waktu pengisian kapiler >3 detik sehari-hari yang teratur sesuai
c. RBC 2.38 106/mm3 kebutuhan (berpindah dan
d. HGB 6.1 gr/dl bergerak)
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Pilih intervensi untuk
mengurangi kelelahan secara
farmakologis
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1400. Manajemen Nyeri
selama 3x24 jam, klien akan : 1. Observasi reaksi nonverbal dari
cedera fisik dibuktikan dengan :  2102. Tingkat Nyeri ketidaknyamanan.
 1605. Kontrol Nyeri 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
Domain 12 : Kenyamanan
 2109. Tingkat Ketidaknyamanan komprehensif termasuk lokasi,
Kelas 1 : Kenyamanan fisik  2101. Nyeri: Efek yang Mengganggu, karakterisitik, durasi, frekuensi,
Ds : yang dibuktikan dengan indicator kualitas dan faktor presipitasi.
a. Pasien mengatakan nyeri pada sebagai berikut: (4-5 = ringan – tidak 3. Observasi TTV
P : Chronic Myeloid Leukimia ada) 4. Ajarkan teknik non farmakologis :
Q : Nyeri seperti Tertekan tekni relaksasi napas dalam.
R: Kriteria Hasil: 5. Berikan informasi mengenai nyeri
S : Skala Nyeri 4 (NRS 1-10) a. Mampu mengenali nyeri (skala, seperti penyebab nyeri, berapa
T : Waktu Tidak menentu intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) lama nyeri dirasakan.
Do : b. Mampu mengontrol nyeri (tahu 2210. Pemberian Analgesik
a. Ekspresi nampak meringis penyebab nyeri, mampu menggunakan 1. Cek kebenaran pengobatan
b. Tanda-tanda vital teknik nonfarmakologi untuk meliputi obat, dosis, dan frekuensi
TD : 110/80 mmHg mengurangi nyeri, mencari bantuan) obat analgesic yg diresepkan.
N : 96 x/i c. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 2. Cek adanya riwayat alergi obat
P : 20 x/i dengan menggunakan manajemen 3. Pilih analgesic atau kombinasi
S : 36,6 ºC nyeri. analgesic yang sesuai ketika lebih
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri dari satu diberikan.
berkurang 4. Pilih rute pemberian analgesic
(Intravena, Intramuskular atau per
Oral)
 5.
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Manajemen energi
umum selama 3x24 jam, klien akan : Aktivitas Keperawatan:
Dibuktikan dengan :  Tingkat kelelahan : yang dibuktikan 1. Kaji tingkat kemampuan pasien
DS : dengan indicator sebagai berikut (4-5: untuk ambulasi dan berpindah
a. Keluarga pasien juga mengatakan deviasiasi ringan dari kisaran normal - posisi.
pasien sulit melakukan aktivitas tidak ada devisiasi dari kisaran normal). 2. Kaji respons kardiorespiratori
secara mandiri dan aktivitas  Perawatan Diri :Aktivitas Sehari – terhadap aktivitas
dibantu keluarga dan perawat Hari, dibuktikan dengan indicator 3. Pantau asupan nutrisi untuk
Do : sebagai berikut (4-5 : sedikit terganggu memastikan sumber-sumber
a. Aktivitas dibantu – tidak terganggu) energi yang adekuat.\
b. Tanda – tanda vital : Krtieria Hasil 4. Ajarkan ROM pasif
TD : 110/80 mmHg a. Terjadi peningkatan dalam aktivitas  1800. Perawatan diri
N : 96 x/i fisik Aktivitas keperawatan :
P : 20 x/i b. Klien dapat melakukan aktivitas 5. Memonitor kemampuan klien
S : 36,6 ºC mobilisasi secara mandiri untuk perawatan diri mandiri
c. Pasien lemah dan terbaring ditempat c. Menyatakan kenyamanan terhadap 6. Memonitor kebutuhan klien
tidur kemampuan untuk melakukan ADLs untuk alat-alat bantu kebersihan
d. Penurunan kekuatan otot d. Dapat melakukan ADLs tanpa bantuan diri, berpakaian, berhias,
e. Menunjukkan pemahaman dalam toileting, dan makan. 5 5
proses perbaikan kulit dan mencegah 7. Melakukan perawatan diri
4 klien.
4
terjadnya cedera berulang 8. Menganjurkan keluarga untuk
membantu klien jika mengalami
kesulitan dalam memenuhi
kebutuhannya.
 IMPLEMENTASI Hari Ke I

Nama Pasien / umur : Tn. R

Ruang / kamar : L I AD

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

TANGGAL
1. Domain 4 : Senin Domain 1 : Fisiologis dasar Senin
Aktivitas/ 22 Februari Kelas A : Manajemen aktivitas dan 22 Februari 2021
Istirahat 2021 latihan Jam 11.30 wita
Kelas 3 : Intervensi : S:
keseimbang 11: 30 0180 Manajemen energi a. Pasien mengatakan memiliki
an energi 1. Mengkaji status fisiologis riwayat anemia
00093 pasien yang menyebabkan b. Pasien mengatakan sangat
keletihan kelelahan sesuai dengan lemah
berhubunga konteks usia dan
n dengan 13.35 perkembangan O:
kelesuan Hasil : pasien mengatakan jika c. Pasien nampak pucat
fisiologis dirinya kelelahan akibat d. Waktu pengisian kapiler >3
(anemia) anemia detik
2. Membantu pasien dalam e. Membran mukosa nampak
14.45 aktivitas sehari-hari yang kering
teratur sesuai kebutuhan f. RBC 2.38 106/mm3, HGB 6.1
(berpindah dan bergerak) gr/dl \
 Hasil : pasien kooperatif dan A : Masalah ketidakefektifan
mampu berpindah ketika Keletihan belum teratasi
dibantu P : Lanjutkan intervensi
15.20 3. Memonitor tanda-tanda vital a. Kaji status fisiologis pasien
Hasil : yang menyebabkan kelelahan
TD : 110/80 mmHg sesuai dengan konteks usia
N : 96 x/i dan perkembangan
P : 20 x/i b. Bantu pasien dalam aktivitas
S : 36,6 ºC sehari-hari yang teratur sesuai
4. Memilih intervensi untuk kebutuhan (berpindah dan
mengurangi kelelahan secara bergerak)
farmakologis c. Monitor tanda-tanda vital
Hasil : d. Pilih intervensi untuk
Transfusi darah O positif mengurangi kelelahan secara
(transfusi PRC) farmakologis

2. Nyeri akut Selasa, 23  1400. Manajemen Nyeri halaman Selasa, 23 Februari 2021
Februari 198 Jam 10.30
2021 10.30 Aktivitas Keperawatan:
1. Mengobservasi reaksi nonverbal S :
dari ketidaknyamanan. a. Pasien mengatakan nyeri pada
Hasil : Wajah klien tampak P : Chronic Myeloid Leukimia
12.00 meringis dan mengerutkan dahi Q : Nyeri seperti Tertekan
 saat nyeri. R:
2. Melakukan pengkajian nyeri S : Skala Nyeri 4 (NRS 1-10)
secara komprehensif termasuk T : Waktu Tidak menentu
lokasi, karakterisitik, durasi, O :
frekuensi, kualitas dan faktor a. Ekspresi nampak meringis
presipitasi. b. Tanda-tanda vital
Hasil : Pasien mengatakan nyeri TD : 110/80 mmHg
pada N : 96 x/i
P : Chronic Myeloid Leukimia P : 20 x/i
14.10 Q : Nyeri seperti Tertekan S : 36,6 ºC
R: A : Masalah Nyeri akut belum
S : Skala Nyeri 4 (NRS 1-10) teratasi
T : Waktu Tidak menentu P : Lanjutkan intervensi
3. Mengobservasi TTV 1. Observasi reaksi nonverbal dari
Hasil : ketidaknyamanan.
14.30 TD : 110/80 mmHg 2. Lakukan pengkajian nyeri
N : 96 x/i secara komprehensif termasuk
P : 20 x/i lokasi, karakterisitik, durasi,
15.00 S : 36,6 ºC frekuensi, kualitas dan faktor
4. Mengajarkan teknik non presipitasi.
farmakologis : tekni relaksasi 3. Observasi TTV
napas dalam. 4. Pilih analgesic atau kombinasi
 Hasil: Pasien merasa nyaman analgesic yang sesuai ketika
5. Memberikan informasi mengenai lebih dari satu diberikan.
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri dirasakan.
Hasil : Pasien tahu tentang Chronic
Myeloid Leukimia

3. Domain 4: Selasa, 23 Domain II : Fisiologis : Kompleks Selasa, 23 Februari 2021

aktivitas / Februari (Lanjutan) 10 : 00 wita
istrahat 2021 Kelas N : Manajemen perfusi S :
Kelas 4 : jaringan a. Pasien masih belum bisa
Respon Intervensi : melakukan aktivitas dan
kardiovasku 10.00 4046 Perawatan jantung : merasa lelah jika banyak
lar / Rehabilitasi bergerak
pulmonal 1. Memonitor toleransi pasien O :
00092 terhadap terhadap aktivitas a. Aktivitas dibantu, penurunan
Intoleran Hasil : pasien hanya kekuatan otot
aktivitas 12.20 beraktivitas di tempat tidur dan A : Masalah intoleransi aktivitas
berhubunga melakukan aktivitas ringan belum teratasi
n dengan 2. Menginstruksikan pasien dan P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 4, dan 5
ketidak keluarga untuk membatasi 1. Memonitor toleransi pasien
seimbangan mengangkat atau mendorong terhadap terhadap aktivitas
antara barang atau benda berat 2. Menginstruksikan pasien dan
suplai dan dengan cara yang tepat keluarga untuk membatasi
kebutuhan Hasil : pasien hanya mengangkat atau mendorong
oksigen 13.35 beraktivitas ringan dan barang atau benda berat
keluarga paham dengan dengan cara yang tepat
adanya pembatasan aktivitas 3. Menginstruksikan pasien dan
yang disarankan kepada pasien keluarga mengenai
3. Menginstruksikan pasien dan pertimbangan khusus terkait
keluarga mengenai dengan aktivitas sehari- hari
pertimbangan khusus terkait 4. Menskrining akan adanya
dengan aktivitas sehari- hari kecemasan dan depresi pada
(misalnya pembatasan aktivitas pasien sebagaimana mestinya
14.55 dan meluangkan waktu
istrahat)
Hasil : pasien beristrahat di
tempat tidur dan aktivitasya
dibantu oleh keluarga.
Keluarga juga kooperatif
menjaga dan membantu pasien
mengenai aktivitasnya
4. Menskrining akan adanya
kecemasan dan depresi pada
pasien sebagaimana mestinya
 Hasil : pasien tampak tenang
dan mengatakan kalau dirinya
tidak cemas

IMPLEMENTASI Hari Ke II

Nama Pasien / umur : Tn. R

Ruang / kamar : L I AD
NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI
TANGGAL
1. Domain 4 : Rabu, 24 Domain 1 : Fisiologis dasar Rabu, 24 Februari 2021
Aktivitas/ Februari Kelas A : Manajemen aktivitas dan Jam 08 : 20 wita
Istirahat 2021 latihan S:
Kelas 3 : Intervensi : a. Pasien mengatakan
keseimbang 08. 20 0180 Manajemen energi memiliki riwayat
an energi 1. Mengkaji status fisiologis pasien anemia
00093 yang menyebabkan kelelahan b. Pasien mengatakan
keletihan sesuai dengan konteks usia dan sangat lemah
berhubunga perkembangan
n dengan 09.30 Hasil : pasien mengatakan jika O :
kelesuan dirinya kelelahan akibat anemia a. Pasien nampak pucat
fisiologis 2. Membantu pasien dalam aktivitas b. Waktu pengisian
(anemia) sehari-hari yang teratur sesuai kapiler >3 detik
kebutuhan (berpindah dan c. Membran mukosa
12.50 bergerak) nampak kering
Hasil : pasien kooperatif dan d. RBC 2.38 106/mm3,
mampu berpindah ketika dibantu HGB 6.1 gr/dl \
3. Memonitor tanda-tanda vital A : Masalah ketidakefektifan
Hasil : Keletihan belum teratasi
TD : 120/80 mmHg P : Lanjutkan intervensi
13.30 N : 88 x/i a. Kaji status fisiologis
 P : 20 x/i pasien yang
S : 36,5 ºC menyebabkan
4. Memilih intervensi untuk kelelahan sesuai
mengurangi kelelahan secara dengan konteks usia
farmakologis dan perkembangan
Hasil : b. Bantu pasien dalam
Transfusi darah O positif aktivitas sehari-hari
(transfusi PRC) 2 bag yang teratur sesuai
kebutuhan (berpindah
dan bergerak)
c. Monitor tanda-tanda
vital
d. Pilih intervensi untuk
mengurangi kelelahan
secara farmakologis

2. Nyeri akut Rabu, 24  1400. Manajemen Nyeri halaman Rabu, 24 Februari 2021
Februari 198 Jam 09 : 00
2021 09.00 Aktivitas Keperawatan: S:
1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari a. Pasien mengatakan nyeri
ketidaknyamanan. pada
Hasil : Wajah klien tampak meringis P : Chronic Myeloid
09.30 dan mengerutkan dahi saat nyeri. Leukimia
 2. Melakukan pengkajian nyeri secara Q : Nyeri seperti Tertekan
komprehensif termasuk lokasi, R:
karakterisitik, durasi, frekuensi, S : Skala Nyeri 4 (NRS 1-
kualitas dan faktor presipitasi. 10)
Hasil : Pasien mengatakan nyeri pada T : Waktu Tidak menentu
P : Chronic Myeloid Leukimia O:
Q : Nyeri seperti Tertekan c. Ekspresi nampak
R: meringis
S : Skala Nyeri 4 (NRS 1-10) d. Tanda-tanda vital
13.00 T : Waktu Tidak menentu TD : 120/80 mmHg
3. Mengobservasi TTV N : 88 x/i
Hasil : P : 20 x/i
TD : 120/80 mmHg S : 36,5 ºC
N : 88 x/i A : Masalah Nyeri akut belum
P : 20 x/i teratasi
14.40 S : 36,5 ºC P : Lanjutkan intervensi
4. Mengajarkan teknik non 5. Observasi reaksi
farmakologis : tekni relaksasi napas nonverbal dari
15.00 dalam. ketidaknyamanan.
Hasil: Pasien merasa nyaman 6. Lakukan pengkajian
5. Memberikan informasi mengenai nyeri secara
nyeri seperti penyebab nyeri, berapa komprehensif termasuk
 lama nyeri dirasakan. lokasi, karakterisitik,
Hasil : Pasien tahu tentang Chronic durasi, frekuensi,
Myeloid Leukimia kualitas dan faktor
presipitasi.
7. Observasi TTV
8. Pilih analgesic atau
kombinasi analgesic
yang sesuai ketika lebih
dari satu diberikan.

3. Domain 4: Rabu, 24 Domain II : Fisiologis : Kompleks Rabu, 24 Februari 2021

aktivitas / Februari (Lanjutan) 10 : 00 wita
istrahat 2021 Kelas N : Manajemen perfusi S :
Kelas 4 : jaringan a. Pasien masih belum
Respon Intervensi : bisa melakukan
kardiovasku 10.00 4046 Perawatan jantung : aktivitas dan merasa
lar / Rehabilitasi lelah jika banyak
pulmonal 1. Memonitor toleransi pasien bergerak
00092 terhadap terhadap aktivitas O:
Intoleran Hasil : pasien hanya beraktivitas a. Aktivitas dibantu,
aktivitas 10.30 di tempat tidur dan melakukan penurunan kekuatan
aktivitas ringan otot
2. Menginstruksikan pasien dan A : Masalah intoleransi
 keluarga untuk membatasi aktivitas belum teratasi
mengangkat atau mendorong P : Lanjutkan intervensi 1, 2,
barang atau benda berat dengan 4, dan 5
cara yang tepat 1. Memonitor toleransi
Hasil : pasien hanya beraktivitas pasien terhadap
10.45 ringan dan keluarga paham terhadap aktivitas
dengan adanya pembatasan 2. Menginstruksikan
aktivitas yang disarankan kepada pasien dan keluarga
pasien untuk membatasi
3. Menginstruksikan pasien dan mengangkat atau
keluarga mengenai pertimbangan mendorong barang atau
khusus terkait dengan aktivitas benda berat dengan
sehari- hari (misalnya pembatasan cara yang tepat
aktivitas dan meluangkan waktu 3. Menginstruksikan
istrahat) pasien dan keluarga
10.55 Hasil : pasien beristrahat di mengenai
tempat tidur dan aktivitasya pertimbangan khusus
dibantu oleh keluarga. Keluarga terkait dengan aktivitas
juga kooperatif menjaga dan sehari- hari
membantu pasien mengenai 4. Menskrining akan
aktivitasnya adanya kecemasan dan
4. Menskrining akan adanya depresi pada pasien
 kecemasan dan depresi pada sebagaimana mestinya
pasien sebagaimana mestinya
Hasil : pasien tampak tenang dan
mengatakan kalau dirinya tidak
cemas

IMPLEMENTASI Hari Ke III

Nama Pasien / umur : Tn. R

Ruang / kamar : L I AD

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

TANGGAL
1. Domain 4 : Kamis, 25 Domain 1 : Fisiologis dasar Kamis, 25 Februari 2021
Aktivitas/ Februari 2021 Kelas A : Manajemen aktivitas dan latihan Jam 15 : 20 wita
Istirahat Intervensi : S:
Kelas 3 : 0180 Manajemen energi a. Pasien mengatakan
keseimbanga 15.20 1. Mengkaji status fisiologis pasien yang memiliki riwayat
n energi menyebabkan kelelahan sesuai dengan anemia
00093 konteks usia dan perkembangan b. Pasien mengatakan
keletihan Hasil : pasien mengatakan jika dirinya sangat lemah
berhubunga kelelahan akibat anemia
n dengan 16.10 2. Membantu pasien dalam aktivitas O :
kelesuan sehari-hari yang teratur sesuai a. Pasien nampak
fisiologis kebutuhan (berpindah dan bergerak) pucat
(anemia) Hasil : pasien kooperatif dan mampu b. Waktu pengisian
berpindah ketika dibantu kapiler >3 detik
16.30 3. Memonitor tanda-tanda vital c. Membran mukosa
Hasil : nampak kering
TD : 120/80 mmHg d. RBC 2.38
N : 86 x/i 106/mm3, HGB 6.1
P : 20 x/i gr/dl \
S : 36,2 ºC A : Masalah
20.00 4. Memilih intervensi untuk mengurangi ketidakefektifan Keletihan
kelelahan secara farmakologis belum teratasi
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
 Transfusi darah O positif (transfusi a. Kaji status
PRC) fisiologis pasien
yang menyebabkan
kelelahan sesuai
dengan konteks
usia dan
perkembangan
b. Bantu pasien
dalam aktivitas
sehari-hari yang
teratur sesuai
kebutuhan
(berpindah dan
bergerak)
c. Monitor tanda-
tanda vital
d. Pilih intervensi
untuk mengurangi
kelelahan secara
farmakologis

2. Nyeri akut Kamis, 25  1400. Manajemen Nyeri halaman 198 Kamis, 25 Februari 2021
Februari 2021 Aktivitas Keperawatan: Jam 16 : 00 wit
16.00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari S :
ketidaknyamanan. a. Pasien mengatakan
Hasil : Wajah klien tampak meringis dan nyeri pada
mengerutkan dahi saat nyeri. P : Chronic Myeloid
16.20 2. Melakukan pengkajian nyeri secara Leukimia
komprehensif termasuk lokasi, Q : Nyeri seperti
karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas Tertekan
dan faktor presipitasi. R:
Hasil : Pasien mengatakan nyeri pada S : Skala Nyeri 4
P : Chronic Myeloid Leukimia (NRS 1-10)
Q : Nyeri seperti Tertekan T : Waktu Tidak
R: menentu
S : Skala Nyeri 4 (NRS 1-10) O:
T : Waktu Tidak menentu a. Ekspresi nampak
17.00 3. Mengobservasi TTV meringis
Hasil : b. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/i N : 86 x/i
P : 20 x/i P : 20 x/i
S : 36,2 ºC S : 36,2 ºC
17.40 4. Mengajarkan teknik non farmakologis : A : Masalah Nyeri akut
tekni relaksasi napas dalam. belum teratasi
 Hasil: Pasien merasa nyaman P : Lanjutkan intervensi
20.00 5. Memberikan informasi mengenai nyeri 1. Observasi reaksi
seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri nonverbal dari
dirasakan. ketidaknyamanan.
Hasil : Pasien tahu tentang Chronic 2. Lakukan pengkajian
Myeloid Leukimia nyeri secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas
dan faktor
presipitasi.
3. Observasi TTV
4. Pilih analgesic atau
kombinasi analgesic
yang sesuai ketika
lebih dari satu
diberikan.

3. Domain 4: Kamis, 25 Domain II : Fisiologis : Kompleks Kamis, 24 Mei 2018

aktivitas / Februari 2021 (Lanjutan) 16 : 10 wita
istrahat Kelas N : Manajemen perfusi jaringan S:
Kelas 4 : Intervensi : a. Pasien masih
Respon 4046 Perawatan jantung : Rehabilitasi belum bisa
kardiovasku 16.10 1. Memonitor toleransi pasien terhadap melakukan
lar / terhadap aktivitas aktivitas dan
pulmonal Hasil : pasien hanya beraktivitas di merasa lelah jika
00092 tempat tidur dan melakukan aktivitas banyak bergerak
Intoleran ringan O:
aktivitas 16.30 2. Menginstruksikan pasien dan keluarga a. Aktivitas dibantu,
untuk membatasi mengangkat atau penurunan
mendorong barang atau benda berat kekuatan otot
dengan cara yang tepat A : Masalah intoleransi
Hasil : pasien hanya beraktivitas aktivitas belum teratasi
ringan dan keluarga paham dengan P : Lanjutkan intervensi 1,
adanya pembatasan aktivitas yang 2, 4, dan 5
disarankan kepada pasien 1. Memonitor
16.45 3. Menginstruksikan pasien dan keluarga toleransi pasien
mengenai pertimbangan khusus terkait terhadap terhadap
dengan aktivitas sehari- hari (misalnya aktivitas
pembatasan aktivitas dan meluangkan 2. Menginstruksikan
waktu istrahat) pasien dan keluarga
Hasil : pasien beristrahat di tempat untuk membatasi
tidur dan aktivitasya dibantu oleh mengangkat atau
keluarga. Keluarga juga kooperatif mendorong barang
 menjaga dan membantu pasien atau benda berat
mengenai aktivitasnya dengan cara yang
17.00 4. Menskrining akan adanya kecemasan tepat
dan depresi pada pasien sebagaimana 3. Menginstruksikan
mestinya pasien dan keluarga
Hasil : pasien tampak tenang dan mengenai
mengatakan kalau dirinya tidak cemas pertimbangan
khusus terkait
dengan aktivitas
sehari- hari
4. Menskrining akan
adanya kecemasan
dan depresi pada
pasien sebagaimana
mestinya