LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN CVA INFARK Ny.K DI RUANG KENCONO WUNGU

RSU DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MOJOKERTO

Disusun Oleh :

Vida Khumaidah 0118042

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADAH MOJOKERTO
2021
 LAPORAN PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan pada pasien CVA Infark di ruangan Kencono
Wungu RSUD dr Wahidin Sudiro Husodo kota Mojokerto

Nama Mahasiswa : Vida Khumaidah / 0118042

Telah disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Pembimbing Pendidikan Pembimbing RS

Mengetahui,

Kepala Ruangan
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP MEDIS
1. DEFINISI
CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan perdarahan darah
pada otak yang bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan cacat berupa
kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berfikir, daya ingat dan
bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqim, 2008 :
234).
CVA adalah sindrom klinis yang awal timbul mendadak, progresif, cepat
berupa defisit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih
langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan
perdarahan otak non traumatik. (Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, Hal 17).
CVA infark adalah gangguan disfungsi otak baik sinistra atau dextra dengan
sifat antara lain :
 Permulaan cepat dan akut atau sub akut
 Terjadi kurang lebih 2 minggu
 CT –Scan terdapat bayangan infak setelah 3 hari. (Arif Mansjoer, dkk.2000).
2. ETIOLOGI
Ada beberapa penyebab CVA (Muttaqin,2008:235)
a. Thrombosis Serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemik jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan
kongesti di sekitarnya.Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang
tidur atau bangun tidur.Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah. Thrombosis serebri ini disebabkan karena adanya :
 Aterosklerosis : mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastistas
dinding pembuluh darah.
  Hiperkoagulasi : darah yang bertumbuh kental akan menyebabkan
viskosital/haematocrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran
darah cerebral.
 Arteritis : radang pada arteri
b. Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus
di jantung yang terlepas dan menyumbat system arteri serebri. Keadaan-
keadaan yang dapat menimbulkan emboli :
 Penyakit jantung reumatik
 Infark miokardium
 Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpulan-gumpulan
kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri.
 Endocarditis : menyebabkan gangguan pada endocardium
3. PATOFISIOLOGI
Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen.
Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus,
maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak. Kekurangan selama 1
menit dapat mengarah pada gejalan yang dapat menyebabkan nekrosisi
mikroskopik neuron-neuron. Area nekrotik kemudian disebur infark. Kekurangan
oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia mum (karena henti jantung atau
hipotensi) atau hipoksia karena akibat proses anemia dan kesukaran untuk
bernafas. Stroke karena embolus dapat mengakibatkan akibat dari bekuan darah,
udara, palque, ateroma fragmen lemak. Jika etiologi stroke adalah hemorrhagi
maka faktor pencetus adalah hipertensi. Abnormalitas vaskuler, aneurisma serabut
dapat terjadi ruptur dan dapat menyebabkan hemorrhagi (Wijaya & Putri, 2013)
Pada stroke trombosis atau metabolik maka otak mengalami iskemia dan infark
sulit ditentukan. Ada peluang dominan stroke akan meluas setelah serangan
pertama sehingga dapat terjadi edema serebral dan peningkatan tekanan
intrakranial (TIK) dan kematian pada area yang luas.Prognosisnya tergantung
pada daerah otak yang terkena dan luasnya saat terkena (Wijaya & Putri, 2013).
Bila terjadi kerusakan pada otak kiri, maka akan terjadi gangguan dalam hal
fungsi berbicara, berbahasa, dan matematika (Farida & Amalia, 2009). Akibat
penurunan CBF regional suatu daerah otak terisolasi dari jangkauan aliran darah,
yang mengangkut O2 dan glukose yang sangat diperlukan untuk metabolisme
oksidatif serebral. Daerah yang terisolasi itu tidak berfungsi lagi dan karena itu
timbullah manifestasi defisit neurologik yang biasanya berupa hemiparalisis,
hemihipestesia, hemiparestesia yang bisa juga disertai defisit fungsi luhur seperti
afasia (Mardjono & Sidharta, 2014). Apabila arteri serebri media tersumbat
didekat percabangan kortikal utamanya (pada cabang arteri) dapat menimbulkan
afasia berat bila yang terkena hemisfer serebri dominan bahasa (Mutaqin, 2011).
Lesi (infark, perdarahan, dan tumor) pada bagian posterior dari girus temporalis
superior (area wernicke) menyebabkan afasia reseptif, yaitu klien tidak dapat
memahami bahasa lisan dan tertulis, kelainan ini dicurigai bila klien tidak bisa
memahami setiap perintah dan pertanyaan yang diajukan. Lesi pada area fasikulus
arkuatus yang menghubungkan area wernicke dengan area broca mengakibatkan
afasia konduktif, yaitu klien tidak dapat mengulangi kalimat-kalimat dan sulit
menyebutkan nama-nama benda tetapi dapat mengikuti perintah. Lesi pada bagian
posterior girus frontalis inferoior (broca) disebut dengan afasia eksprektif, yaitu
klien mampu mengerti terhadap apa yang dia dengar tetapi tidak dapat menjawab
dengan tepat, bicaranya tidak lancar (Mutaqin, 2011)
 4. PATHWAY

Faktor-faktor resiko stroke

Aterosklerosis, Katup jantung rusak, miokard Aneurisma, malformasi,

hiperkoagulasi, artetis infark, endokarditis, fibrasi arteriovenous

Tromosis serebral Penyumbatan pembuluh darah otak Pendarahan intraserebral

oleh bekuan darah, lemak dan udara

Pembuluh darah okulasi, Emboli serebral Pembesaran darah ke parenkim

iskemik jar otak, edema dan otak, penekanan jar otak, infrak
kongesti jar sekitar otak, edema, hemiasi otak
Stroke

Defisit Neurologis

Infrak serebral Kehilangan Risiko Kerusakan lobus Disfungsi

kontrol volunter peningkatan frontal kapasitas, bahasa, dan
TIK memori/fungsi komunikasi
intelektual kortikal
Disartria,
Perubahan Hemiplegi dan Herniasi falk serebri dan afasia,
perfusi hemiparesis ke foramen magrum apraksia
jaringan
serebral Kerusakan
Kompresi batang otak Kerusakan
mobilitas fisik
komunikasi
Defisit Depresi saraf kardiovaskuler verbal
Kehilangan
perawatan dan pernafasan
tonus otot
diri
Kegagalan kardiovaskuler dan
koma pernapasan

Intake nutrisi Penurunan kematian

Kelemahan
tidak adekuat tingkat fisik umum
kesadaran
 Perubahan Penekanan jaringan
pemenuhan nutrisi setempat

Resiko kerusakan
integritas kulit

5. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Hudak dan Gallo dalam buku Keperawatan Kritis ( 1996 : 258-260),
yaitu:
 Lobus Frontal
1. Defisit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian singkat,
peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu
menghitung, memberi alasan atau berfikir abstrak.
2. Defisit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot
bercara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan).
3. Defisit Aktivitas Mental dan Psikologi antara lain : labilitas emosional,
kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial, penurunan toleransi terhadap
stress, ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacauan mental dan
keputusan, menarik diri, isolasi, depresi.
 Lobus Parietal
- Dominan
1. Defisit sensori antara defisit visual (jarak visual terpotong sebagai
besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi
(sentuhan, nyeri, tekanan, panas, dan dingin), hilangnya respon
terhadap propriorespsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).
2. Defisit bahasa / komunikasi
 Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-
pola bicara yang dapat di pahami)
 Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang di ucapakan)
  Afasia global (ketidakamampuan untuk mengerti kata yang
dituliskan)
 Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam
tulisan)

- Non Dominan
1. Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan
menginterprestasi diri/lingkungan) anatara lain :
 Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal
terhadap ekstremitas yang mengalami paralise)
 Disorientasi (waktu , tempat, dan orang)
 Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-
obyek dengan tepat).
 Agnosia (ketidakmampuan untuk mengindentifikasi lingkungan
melalui indra).
 Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan
 Kerusakan memori untuk meningkat letak spasial obyek atau
tempat
 Disorientasi kanan-kiri
 Lobus occipital :
Defisit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia
(penglihatan ganda), buta
 Lobus temporal
Defisit pendengaran,gangguan keseimbangan tubuh.
6. KLASIFIKASI

Klasifikasi Stroke Non Haemoragik adalah :

a. Transient Ischemic Attack ( TIA )

b. TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak
sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih
dari 24 jam.
c. Reversible Ischemic Neurological Deficit ( RIND )
 d. RIND adalah defisit fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung
lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu
e. Stroke in evalution (progressing stroke)
f. Stroke in evalution adalah defisit neurologik fokal akut karena gangguan
peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal
dalam beberapa jam sampai beberapa hari.
g. Stroke in resolution
h. Stroke in resolution adalah defisit neurologik fokal akut. Karena gangguan
perdarahan darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai
maksimal dalam beberapa jam sampai beberapa hari
i. Completed stroke ( infark serebri )
j. Completed stroke adalah defisit neurologik fokal akut karena oklusi atau
gangguan perdarahan darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa
memburuk lagi.
Sedangkan secara patogenitas Stroke Iskemik (Stroke Non Hemoragik) dapat
dibagi menjadi :
1. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena
trombosisi di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri
media. Permulaan gejala sering terjadi pada waktu tidur, atau sedang
istirahat kemudian berkembang dengan cepat, lambat laun atau secara
bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa jam, kadang-
kadang dalam beberapa hari (2-3 hari), kesadaran biasanya tidak
terganggu dan ada kecenderungan untuk membaik dalam beberapa hari,
minggu atau bulan.
2. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli
yang pada umumnya berasal dari jantung. Permulaan gejala terlihat sangat
mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran biasanya tidak terganggu,
kemungkinan juga disertai emboli pada organ dan ada kecederungan
untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau bulan.
7. KOMOLIKASI
a. Aspirasi
b. Paralitic illeu
c. Atrial fibrilasi
d. Diabetus insipidus
 e. peningkatan TIK
f. Hidrochepalus
8. FAKTOR RESIKO TERJADINYA INFARK

Ada beberapa faktor resiko CVA infark / Non Hemoragik (Smeltzer,2002) :

1. Hipertensi, adalah faktor resiko utama. pengendalian hipertensi adalah kunci

utama mencegah stroke. Hipertensi merupakan faktor risiko yang potensial.
Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempetinya pembulu
darah otak apabila pembuluh darah otak pecah maupun menyempitan
pembuluh darah otak. Apabila pembuluh adarah otak pecah maka timbulah
perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran
darah ke otak akan terganggu dan sel-sel otak akan mengalami kematian.
2. Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung : penyakit
arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas
irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif. Berbagai
penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan hambatan/sumbatan aliran
darah ke otak. Karena jantung melepas gumpalan darah atau sel-sel atau
jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah. Kerusakan kerja jantung akan
menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Disamping
itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan kantung dan
pembuluh darah .
3. Kolesterol tinggi, meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama Low
Density Lipoprotein (LDL), merupakan faktor risiko penting untuk terjadi
arteriosklerosisi (menebalanya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti
penurunan elastisitas pembuluh darah). Peningkatan kadar LDL dan penurunan
kadar HDL (High Density Lipoprotein) merupakan faktor risiko untuk
terjadinya penyakit jantung koroner.
4. Infeksi, peradangan juga dapat menyebabkan menyempitnya pembuluh darah,
terutama yang menuju otak. Yang mampu berperan sebagai risiko stroke
adalah tuberculosis, malaria, lues, leptospirosis dan infeksi cacing
5. Obesitas, merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung. Pada obesitas
dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat
mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh
darah otak
 6. Peningkatan hematocrit
7. Diabetes mellitus, terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga
memperlambat aliran darah. Diabetes mellitus mampu menebalkan dinding
pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh
darah otak akan mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnya
akan menyebabkan infark sel-sel otak.
8. Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan estrogen
tinggi )
9. Merokok, merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung pada
perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga
terjadi aterosklerosis.
10. Usia, merupakan faktor resiko independen terjadinya stroke, dimana reflex
sirkulasi sudah tidak baik lagi.
11. Penyalahgunaan obat (kokain)
12. Konsumi alkohol
13. Faktor keturunan/genetic
9. PEMERIKSAAN PENUNGJANG

Pemeriksaan penunjang pada pasien CVA Infark :

1. Laboratorium
a. Pada pemeriksaan paket stroke : viskositas darah pada pasien CVA ada
peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), asam Arachidonic
(AA), platelet Acitiving Factor (PAF). Fibrinogen (Muttaqin,2008 : 249-
252).
b. Analisis laboratorium standart mencakup urinalis, HDL pasien CVA Infark
mengalami penurunan HDL bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah
mengedap dalam tabung menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak
menunjukkan tabung apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel
metabolik dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6-5,0 mMoI/I),
klorida). (Prince,dkk,2005:1122)
c. Pungsi lumbal
d. Pemeriksaan liquor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang
kecil biasanya warna liquor masih normal sewaktu hari-hari pertama
e. Pemeriksaan sinar X toraks : dapat mendeteksi pembesaran jantung
 (kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung
kongestif. (Prince,dkk,2005:1122)
2. Ultrasonografi (USG) karotis : evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan
aliran darah karotis dan kemungkinan memperbaiki kausa stroke.
( Prince,dkk,2005:1122)
3. Angiografi serebrum : membentuk menetukan penyebab stroke secara spesifik
seperti lesi ulseratif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arteriovena,
vaskulitis, dan pembentukan thrombus di pembuluh besar.
( Prince,dkk,2005:1122)
4. Pemindaian dengan positron Emission Tomography (PET) : mengindentifikasi
sebesar besar suatu daerah otak menerima dan menerima dan metabolisme
glukosa serta luas cedera (Prince,dkk,2005:1122)
5. Ekokardiogram transesofagus (TEE) : mendeteksi sumber kardioembolus
potensial. (Prince,dkk,2005:1123)
6. CT-Scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemik dan posisinya secara
terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak. (Muttaqin,2008:140)
7. MRI : menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar
atau luasnya daerah infark. (Muttaqin,2008:140)
10. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Pengobatan konservatif
a. Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus
b. Mencegah peningkatan TIK
 Antihipertensi
 Deuritika
 Vasodilator perifer
 Antikoagulan
 Diazepam bila kejang
 Anti tukak misal cimetidine
 Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena pasien akan
mudah terkena infeksi, hiperglikemia dan stress ulcer/perdarahan
lambung.
 Manital : mengurangi edema otak
 2. Operatif
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan
evakuasi hematoma karena hipertensi intracranial yang menetap akan
membahayakan kehidupan pasien.
3. Fase pemulihan ( >10 hari )
 Terapi bicara
 Terapi fisik
 Stoking anti embolisme
11. PENCEGAHAN
 Kontrol teratur tekanan darah
 Menghentikan merokok
 Menurunkan konsumsi cholesterol dan kontrol cholesterol rutin
 Mempertahankan kadar gula normal
 Mencegah minum alkohol
 Latihan fisik teratur
 Cegah obesitas dan mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko
stroke
 TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN CVA INFARK

I. Pengkajian

Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan

menganalisanya sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan bagi pasien.
Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut :

A. Identitas Pasien

Mengkaji data identitas pasien dan penanggung jawab pasien yang meliputi :
nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status pernikahan, pernikahan
ke-, lamanya pernikahan, dan alamat.

B. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Adanya kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan sampai saat pasien pergi ke Rumah Sakit atau pada saat pengkajian
seperti keluhan terus menerus; hal yang dapat memperberat keluhan. Serangan
stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat pasien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji adanya penyakit yang pernah dialami oleh pasien yaitu adanya riwayat
hipertensi, diabetes milletus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 Dari genogram keluarga biasanya ada riwayat keluarga yang menderita
hipertensi ataupun diabetes milletus.

e. Riwayat Psikososial
Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan, dan emosi yang dialami
penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap
penyakit penderita.

C. Pemeriksaan Fisik
Data bergantung pada berat dan lamanya, serta pengaruh pada fungsi organ :
1. Aktivitas/istirahat
Gejala : pasien akan mengalami kesulitan bergerak atau beraktivitas akibat
kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2. Sirkulasi
Gejala : ada riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia,
dan adanya hipertensi arterial.
3. Integritas Ego
Gejala : emosi labil, hilang harapan, perasaan tidak berdaya, respon yang tidak
tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri
4. Eliminasi
Gejala : perubahan kebiasaan BAB dan BAK. Misalnya inkontinentia urin, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, dan suara usus menghilang.
5. Makanan/cairan
Gejala : nafsu makan hilang, mual dan muntah adanya PTIK, daya sensori hilang
di lidah, pipi, tenggorokan, disfagia, peningkatan lemak dalam darah, masalah
dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring).
6. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala yang bervariasi intensitasnya, perubahan tingkah laku yang
tidak stabil, gelisah, kelemahan, ketegangan pada otak/muka.
7. Pernafasan
Gejala : ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas, suara nafas
wheezing atau ronkhi, timbulnya pernafasan yang sulit dan/atau tak teratur.
8. Keamanan
 Gejala : sensorik motorik (masalah penglihatan) menurun atau hilang mudah
terjadi injury, perubahan persepsi dan orientasi, tidak mampu menelan sampai
ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi, dan tidak mampu mengambil
keputusan, gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri.
9. Interaksi Sosial
Gejala : gangguan dalam bicara, ketidakmampuan berkomunikasi
10. Neuro Sensori
Gejala : pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub archanoid, dan intracranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspallopia,
lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan
dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.

Pemeriksaan Neurologi
 Pemeriksaan nervus cranialis : umumnya terdapat gangguan nervus
cranialis VII dan XII central. Penglihatan menurun, diplopia, gangguan
rasa pengecapan, dan penciuman, paralisis, atau parese wajah.
 Pemeriksaan motorik : hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada
salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan, kebas, genggaman tidak
sama, refleks tendon melemah secara kontralateral, apraksia.
 Pemeriksaan sensorik : dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya rangsang
sensorik kontralateral.
 Pemeriksaan refleks
 Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah
beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan
refleks patologis
 Sinkop/pusing, sakit kepala, gangguan status mental.tingkat kesadaran,
gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori, pemecahan masalah,
afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll.
II. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan b.d infark serebral (D.0009)
2. Kerusakan mobilitas fisik b.d Hemiplegi dan hemiparesis (D.0054)
3. Kerusakan komunikasi verbal b.d Disartria, afasia, apraksia (D.0119)
 III.Intervensi

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

1. Perubahan perfusi Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi (1.02079)
jaringan b.d
tindakan keperawatan Observasi
infark serebral
(D.0009) 1x24 jam maka - Periksa sirkulasi perifer
Kriteria Hasil : - Identifikasi faktor resiko gangguan
- Kelemahan otot sirkulasi
menurun Terapeutik
(L.02011) - Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan hidrasi
Edukasi
- Anjurkan program rehabilitasi
vaskuler
- Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
2. Kerusakan Setelah dilakuan Dukungan Mobilisasi (1.05173)
mobilitas fisik b.d
tindakan keperawatan Observasi
Hemiplegi dan
hemiparesis 1x24 jam maka - Identifikasi toleransi fisik
(D.0054)
Kriteria Hasil : melakukan pergerakan
- Pergerakan - Monitor kondisi umum selama
ekstermitas melakukan mobilisasi
meningkat Terapeutik
- Kekuatan otot - Fasilitasi aktivitas mobilisasi
meningkat dengan alat bantu (mis. Pagar
- Rentang Gerak tempat tidur)
(ROM) meningkat - Libatkan keluarga untuk membantu
- Kaku sendi pasien dalam meningkatkan
 menurun pergerakan
- Gerakan tidak Edukasi
terkoordinasi - Anjur melakukan mobilisasi dini
menurun - Ajarkan mobilisasi sesederhana
- Gerakan terbatas yang harus dilakukan (mis. Duduk
menurun ditempat tidur, duduk di sisi tempat
- Kelemahan fisik tidur, pindah dari tempat tidur ke
menurun kursi)
(L.05042)
3. Kerusakan Setelah dilakukan Promosi Komunikasi : Defisit Bicara
komunikasi
tindakan keperawatan (1.13492)
verbal b.d
Disartria, afasia, 1x24 jam maka Observasi
apraksia (D.0119)
Kriteria Hasil : - Monitor kecepatan, tekanan,
- Kemampuan kuantitas, volume, dan diksi bicara
berbicara - Monitor proses kognitif, anatomis,
meningkat dan fisiologis yang berkaitan
- Kemampuan dengan bicara
mendengar Terapeutik
meningkat - Gunakan metode komunikasi
(L.13118) alternatif (mis. menulis, mata
berkedip, papan komunikasi dengan
gambar dan huruf, isyarat tangan,
dan komputer)
- Sesuaikan gaya komunikasi dengan
kebutuhan
- Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
- Ulangi apa yg di disampaikan
pasien
- Berikan dukungan psikologis
Edukasi
- Anjurkan bicara perlahan
- Ajarkan pasien dan keluarga proses
kognitif, anatomis, dan fisiologis
 yang berhubungan dengan
kemampuan berbiara

IV. Implementasi
Implementasi adalah fase ketika perawat melaksanakan rencana tindakan yang telah
disusun pada tahap perencanaan dengan tujuan kebutuhan pasien terpenuhi secara
optimal (Nursalam, 2008)
V. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan
yang sistematis dan perencanaan antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria
hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Aimadi, 2008)
 STIKes Dian Husada Mojokerto

Program Studi Ilmu Keperawatan

Jl. Raya Brangkal Sooko

FORMAT PENGKAJIAN

A. Pengkajian
I. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny K
Umur : 58 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Rambutan 7/8 wates magersari
Tanggal MRS : 23-09-2021
Tanggal Pengkajian : 27-09-2021
Diagnosa Medis : Stroke infark
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke RS karena mengalami pendarahan dari
kemaluan
2. Riwayat Kesehatan sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 23 September 2021 keluarga
pasien mengeluh keluar darah dari kemaluan, pasien syok tadi
sore. Darah bercampur gumpalan-gumpalan darah, terdapat
kotoran pasien diantara darah, lemas (+), mual (-), muntah (-),
pasien susah diajak komunikasi, bisa berbicara tapi tidak
nyambung, lemah setengah badan (+) sebelah kanan, nyeri kepala
(-), BAB (+), BAK (+). Pada saat pengkajian didapatkan data TD :
110/70, N : 128, SPO2 : 93%, S : 36,5
 3. Riwayat kesehatan yang lalu
Hipertensi(+), DM (+), CVA(+)
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit
B. PENGKAJIAN POLA
1. Pola persepsi kesehatan, pemeliharaan kesehatan
Sebelum Sakit : Keluarga pasien Ny.K terdapat stroke sebelah
kanan, hipertensi (+) diberi obat dari apotik, DM (+) diberikan obat
dari apotik. Keluarga pasien mengatakan berobat ketika penyakit
Ny.K tidak bisa ditangani sendiri dirumah.
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan sudah menyadari
penyakit Ny.K tidak bisa ditangani oleh keluarga sendiri
2. Pola nutrisi dan metabolism
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan Ny.K makan dan
minum 2-3x sehari
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan Ny.K tidak mau makan
nasi samasekali hanya makan makanan ringan seperti kolak itupun
sedikit.
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit : BAB 1-2x sehari, konsistensi lunak, berwarna
kekuningan, bau khas, tidak ada campuran darah
Saat sakit : pola BAB hanya 1x terkadang tidak sama sekali
karena Ny.K susah untuk mengkonsumsi makanan/tidak mau
makan
b. BAK
Sebelum sakit : BAK ± 4-5 dalam sehari konsistensi kuning
jernih, bau khas, tidak ada endapan dan tidak ada darah
Saat sakit : BAK setiap hari jam 07.15 terdapat di urine bag
200 cc- 800 cc konsistens warna kuning keruh, bau khas, ada
endapan darah (terkadang)
4. Pola aktivitas-latihan
 Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan Ny.K sedikit
aktivitas karena terdapat stroke sebelah kanan
Saat sakit : Ny.K hanya tidur di bad dan miring kanan kiri,
kelemahan otot (+)
5. Pola istirahat-tidur
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan N.y K tidur
berkualitas dan berkuantitas 8-11 jam tanpa adanya gangguan
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan N.y K saat sakit jarang
bisa tidur, sering begadang, kuantitas sekitar 8-10 perhari
6. Pola kognitif-persepsi (sensori)
Sebelum sakit : Pendengaran pasien tidak normal, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran maupun penglihatan, pasien
berbicara secukupnya terkadang kurang jelas
Saat sakit : Pendengaran pasien tidak normal, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran dan penglihatan, pasien berbicara jika
ditanya dan menjawab tidak sesuai
7. Pola konsep diri
Sebelum sakit : Keluarga pasien selalu memberi dukungan kepada
pasien agar pasien penyakitnya tidak memburuk
Saat sakit : keluarga selalu memberi dukungan ke pasien agar
pasien cepat sembuh dan pulang kerumah dengan keadaan lebih
baik lagi
8. Pola hubungan peran
Sebelum sakit : Komunikasi sering menggunakan bahasa jawa
atau bahasa yg mudah di mengerti oleh Ny.K
Saat Sakit : Komunikasi sering menggunakan bahasa yang mudah
di mengerti oleh Ny.K dan terkadang bicara dengan tambahan
gerakan tangan
9. Pola seksual-reproduksi
Sebelum dan saat sakit : tidak ada gangguan dan kelainan pada
sistem reproduksi
10. Pola penanganan masalah stress
Sebelum dan saat sakit : Tidak terkaji
11. Pola keyakinan, nilai-nilai
 Sebelum dan saat sakit : Tidak terkaji

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran : Composmentris
2. GCS : 4,5,6
3. TD : 100/70 mmHg
4. Nadi : 98 x/menit
5. Suhu : 36,3
6. RR : 26 x/menit
7. SpO2 : 95%
B. PEMERIKSAAN SECARA SISTEMIK
1. Kepala
a. Tidak ada benjolan, bentuk kepala simetris
b. Rambut (rambut putih, bergelombang, bersih)
c. Mata (Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ada iklemik,
bentuk mata bulat, pupil isokor, gerak bola mata normal, tidak
ada nyeri tekan)
d. Telinga (bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak terdapat
serumen, telinga kenyal, tidak ada nyeri tekan)
e. Mulut (mukosa bibir kering, sianosis (-))
f. Leher (tidak terdapat benjolan vena juguralis)
2. Pemeriksaan Integumen
a. Warna kulit pucat
b. Turgor <2 detik
c. Akral dingin
d. Kelembaban kulit (+)
3. Pemeriksaan Thorax
a. Paru (Bentuk dada simetris, tidak ada luka dan jejas, retraksi
dada (-) Pergerakan dada simetris, tidak ada nyeri tekan di
dada, tidak ada benjolan, Suara paru sonor di sebelah kanan
redup, Tidak Terdapat suara nafas tambahan)
b. Jantung
- Perkusi : Suara jantung redup
 - Auskultasi : Bunyi jantung normal S1 S2 normal, irama
jantung irreguler
4. Pemeriksaan Abdomen
a. Tidak terdapat luka
b. Tidak terdapat nyeri abdomen
c. Tidak teraba massa di abdomen
d. Tidak teraba pembesaran hepar
e. Tidak teraba pembesaran ginjal
5. Pemeriksaan Genetalia-Anus
a. Tidak terdapat luka di genetalia dan anus
b. Tidak terdapat benjolan di genetalia dan anus
c. Genetalia dan anus bersih BAK spontan nyeri BAK bau
amoniak
d. Selama di RS pasien 1x BAB
6. Pemeriksaan Ekstermitas
a. Bentuk ekstermitas atas bawah kanan dan kiri simetris
b. Tidak terdapat luka
c. Tidak ada kelainan pada jari tangan dan kaki
d. Tidak ada edema ekstermitas atas dan bawah
e. Tidak terdapat nyeri sendi
f. Kekuatan otot (-)
1 4
1 4

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Metode

Rujukan
HEMATOLOGI
Leukosit H 12.06 10^3/Ul 3.60-11.00 FlowCytometri
Hemoglobin L 8.0 g/dL 11.7-15.5 Cynide-free
Eritrosit L 2.85 10^3/uL 3.80-5.20 Impedance
Hematokrit L 23.7 % 35.0-47.0 Pulse Detection
Trombosit H 745 10^3/uL 150-400 Impedance
 V. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
- Infus Pz 14 tpm
- Asering 20 tpm
- Asamtransenamat 3x500
- Ranitidin 2x1
- Omeprazole 2x1
- Dripneurobian lamp/hari
- Novorapid 3x600
- Antrain 3x1
- Sucialfat
- Ceftriaxone 2x1
VI. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : - Penurunan konsentrasi Gangguan perfusi
DO : hemoglobin jaringan
- Lemas (+)
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit
menurun
- TTV
TD : 100/70
MmHg
N : 98 x/mnt
S : 36,3
RR : 26 x.mnt
SpO2 : 95%
2. DS : Penurunan kendali otot, Gangguan mobilitas
- Enggan melakukan penurunan masa otot, fisik
pergerakan penurunan kekuatan otot,
DO : gangguan muskuloskeletal
- Sendi kaku
- Gerakan tak
 terkoordinasi
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah

VII. DIAGNOSA
a. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan konsentrasi hemoglobin ditandai
dengan hasil hemoglobin L 8.0 g/dL (D.0009)
b. Gangguan mobilitas fisik b.d Penurunan kendali otot, penurunan masa
otot, penurunan kekuatan otot, gangguan muskuloskeletal ditandai dengan
kekuatan otot (-) (D.0054)
VIII. INTERVENSI

N DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI

O
1. Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi
perfusi jaringan tindakan (1.02079)
b.d penurunan keperawatan selama Observasi
konsentrasi 2x24 jam maka - Periksa sirkulasi
hemoglobin Kriteria Hasil : perifer
ditandai dengan - Kelemahan otot - Identifikasi faktor
hasil menurun resiko gangguan
hemoglobin L - Akral membaik sirkulasi
8.0 g/dL - Turgor kulit
Terapeutik
(D.0009) membaik
- Hindari pemasangan
(L.02011)
infus atau
pengambilan darah
di area keterbatasan
perfusi
- Lakukan
pencegahan infeksi
- Lakukan hidrasi

Edukasi
- Anjurkan program
 rehabilitasi vaskuler
Ajarkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi
2. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisik tindakan (1.05173)
b.d Penurunan keperawatan selama Observasi
kendali otot, 2x24 jam maka - Identifikasi
penurunan masa Kriteria Hasil : toleransi fisik
otot, penurunan - Pergerakan melakukan
kekuatan otot, ekstermitas pergerakan
gangguan meningkat - Monitor kondisi
muskuloskeletal - Kekuatan otot umum selama
ditandai dengan meningkat melakukan
kekuatan otot (-) - Rentang Gerak mobilisasi
(D.0054) (ROM)
Terapeutik
meningkat
- Fasilitasi aktivitas
- Kaku sendi
mobilisasi dengan
menurun
alat bantu (mis.
- Gerakan tidak
Pagar tempat tidur)
terkoordinasi
- Libatkan keluarga
menurun
untuk membantu
- Gerakan
pasien dalam
terbatas
meningkatkan
menurun
pergerakan
- Kelemahan
fisik menurun Edukasi
- Anjur melakukan
(L.05042)
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sesederhana yang
harus dilakukan
(mis. Duduk
ditempat tidur,
 duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari
tempat tidur ke
kursi)

IX. IMPLEMENTASI

NO TANGGAL/ IMPLEMENTASI TTD

WAKTU
1. 27-09-2021 - Monitor TTV
08.00 Hasil :
- TD : 140/100 MmHg
- N : 24 x/mnt
- RR : 125 x/mnt
- S : 35,5
- SpO2 : 95%
- Monitor kekuatan otot
Hasil : kekuatan otot (-)
1 4
1 4
- Monitor HbA1c
Hasil : HbA1c 11,5
- Kolaborasi pemberian cairan
Hasil :
- Infus Pz 14 tpm, Asering 20 tpm
- Kolaborasi dengan medis dan rekomendasi pemberian
antipiretik, jika perlu
Hasil :
- Ranitidin 2x1
- Omeprazole 2x1
- Dripneurobian lamp/hari
- Novorapid 3x600
- Antrain 3x1
- Sucialfat
 - Ceftriaxone 2x1
2. 27-09-2021 - Menganjurkan latihan menggerakan ekstermitas
08.00 Hasil : menganjurkan kepada pasien untuk melatih
pergerakan ekstermitas setiap hari
- Menganjurkan melatih Rentang Gerak (ROM)
Hasil : menganjurkan kepada pasien untuk melatih
pergerakan Rentang ROM setiap hari agar pasien
bisa sedikit-sedikit bisa gerak, tidak mengalami
kekakuan sendi
- Kolaborasi pemberian cairan
Hasil :
- Infus Pz 14 tpm, Asering 20 tpm
- Kolaborasi dengan medis dan rekomendasi pemberian
antipiretik, jika perlu
Hasil :
- Ranitidin 2x1
- Omeprazole 2x1
- Dripneurobian lamp/hari
- Novorapid 3x600
- Antrain 3x1
- Sucialfat
- Ceftriaxone 2x1

X. EVALUASI

NO TANGGAL/ EVALUASI TTD

WAKTU
1. 27-09-2021 S : Keluarga px mengatakan BAB darah berkurang, BAB
08.00 coklat, px gelisah susah tidur
O : K.U lemah, akral hangat, febris (-)
A : Masalah belum teratasi
P : - monitor kekuatan otot
- Monitor HbA1c
- Kolaborasi dengan medis dan rekomendasi
 pemberian antipiretik, jika perlu
2. 27-09-2021 S : px lemah setengah badan bagian kanan
08.00 O : K.U lemah, kekuatan otot (-)
MMT 1 4
1 4
A : masalah belum teratasi
P : - menganjurkan latihan menggerakkan ektermitas
- Menganjurkan melatih rentang rom (ROM)
- Kolaborasi dengan medis dan rekomendasi pemberian
antipiretik, jika perlu