FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Halimah,S.ST 1 Nama Meldawati
2 NIP 19690313 198912 2 001 2 NIP 19870916 201902 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang CPNS/ IIc
4 Jabatan Ka. UPT Puskesmas Singgalang 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Singgalang 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Singgalang
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dasar pada individu 0.18 0.72 4 Laporan 100 10 bulan -
2 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.15 0.6 4 pertindakan 100 10 bulan -
3 Mengajarkan prilaku hidup bersih dan sehat 0.15 0.9 6 pertindakan 100 10 bulan -
4 Melakukan tindakan keperawatan pada individu 0.1 0.2 2 perpasien 100 10 bulan -
5 Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0,08 ### 2 pertindakan 100 10 bulan -
6 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 0.25 0.5 2 perkali 100 10 bulan -
7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep 0.01 0.1 10 pertindakan 100 10 bulan -
8 Melakukan kegiatan kompres hangat atau dingin 0.18 0.36 2 pertindakan 100 10 bulan -
9 Melaksanakan Penanggulangan Penyakit atau wabah tertentu 0.25 0.5 2 perkali 100 10 bulan -
10 Menfasilitasi penggunaan perlindung diri 0.11 0.22 2 pertindakan 100 10 bulan -

perdokument
11 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 0.1 2 100 10 bulan -
harian

Menfasilitasi penggunaan alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko
12 0.17 0.34 2 pertindakan 100 10 bulan -
cidera
13 Pemenuhan kebutuhan oksigen sederhana 0.75 1.5 2 Pasien 100 10 bulan -
Jumlah 6.200
0.1
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Halimah,S.ST Meldawati
19690313 198912 2 001 19870916 201902 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. Elvi Marleni 1 Nama Fitriani
2 NIP 19750729 200501 2 008 2 NIP 19910215201902 2002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. I / IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang CPNS/ IIc
4 Jabatan PlhKa. UPT Puskesmas Pariangan 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Pariangan 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Pariangan
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dasar pada individu 0.18 0.72 4 Laporan 100 10 bulan -
2 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.15 0.6 4 pertindakan 100 10 bulan -
3 Mengajarkan prilaku hidup bersih dan sehat 0.15 0.9 6 pertindakan 100 10 bulan -
4 Melakukan tindakan keperawatan pada individu 0.1 0.2 2 perpasien 100 10 bulan -
5 Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0,08 ### 2 pertindakan 100 10 bulan -
6 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 0.25 0.5 2 perkali 100 10 bulan -
7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep 0.01 0.1 10 pertindakan 100 10 bulan -
8 Melakukan kegiatan kompres hangat atau dingin 0.18 0.36 2 pertindakan 100 10 bulan -
9 Melaksanakan Penanggulangan Penyakit atau wabah tertentu 0.25 0.5 2 perkali 100 10 bulan -
10 Menfasilitasi penggunaan perlindung diri 0.11 0.22 2 pertindakan 100 10 bulan -

perdokument
11 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 0.1 2 100 10 bulan -
harian

Menfasilitasi penggunaan alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko
12 0.17 0.34 2 pertindakan 100 10 bulan -
cidera
13 Pemenuhan kebutuhan oksigen sederhana 0.75 1.5 2 Pasien 100 10 bulan -
Jumlah 6.200
Simabur,13 Maret 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Elvi Marleni Fitriani

19750729 200501 2 008 19910215201902 2002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 13 Maret 2019 s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dasar pada individu

1 0.72 4 Laporan 100 10 bulan - 0.54 3 Laporan 80 10 bulan - 231.00 77.00

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

2 0.6 4 pertindakan 100 10 bulan - 0.45 3 pertindakan 80 10 bulan - 231.00 77.00

Mengajarkan prilaku hidup bersih dan sehat

3 0.9 6 pertindakan 100 10 bulan - 0.75 5 pertindakan 79 10 bulan - 238.33 79.44
Melakukan tindakan keperawatan pada individu
4 0.2 2 perpasien 100 10 bulan - 0.2 2 perpasien 79 10 bulan - 255.00 85.00
Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
5 0.16 2 pertindakan 100 10 bulan - 0.16 2 pertindakan 78 10 bulan - 254.00 84.67

Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan

6 0.5 2 perkali 100 10 bulan - 0.5 2 perkali 80 10 bulan - 256.00 85.33
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian askep
7 0.1 10 pertindakan 100 10 bulan - 0.08 8 pertindakan 80 10 bulan - 236.00 78.67

Melakukan kegiatan kompres hangat atau dingin

8 0.36 2 pertindakan 100 10 bulan - 0.18 1 pertindakan 80 10 bulan - 206.00 68.67

Melaksanakan Penanggulangan Penyakit atau wabah tertentu

9 0.5 2 perkali 100 10 bulan - 0.5 2 perkali 80 10 bulan - 256.00 85.33
Menfasilitasi penggunaan perlindung diri
10 0.22 2 pertindakan 100 10 bulan - 0.11 1 pertindakan 80 10 bulan - 206.00 68.67

Menyusun rencana kegiatan individu perawat

perdokument perdokument
11 0.1 2 100 10 bulan - 0.05 1 79 10 bulan - 205.00 68.33
harian harian

Menfasilitasi penggunaan alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko
12 cidera 0.34 2 pertindakan 100 10 bulan - 0.34 2 pertindakan 80 10 bulan - 256.00 85.33

Pemenuhan kebutuhan oksigen sederhana

13 1.5 2 Pasien 100 10 bulan - 0.75 1 Pasien 80 10 bulan - 206.00 68.67

JUMLAH 6.200 4.610

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : -
(tugas Tambahan)
1
(tugas Tambahan)

(kreatifitas)
2
0
(kreatifitas)

77.85
Nilai Capaian SKP (Baik)

Singgalang, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Halimah,S.ST
NIP. 19690313 198912 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 77 0 #VALUE! 75 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 231
1 77 0 #VALUE! 75 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 231
1 79.444444444 0 #VALUE! 83.3333333 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 238.33333333

1 85 0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255

1 84.666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 254
1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 78.666666667 0 #VALUE! 80 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 236
1 68.666666667 0 #VALUE! 50 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 206
1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 68.666666667 0 #VALUE! 50 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 206

1 68.333333333 0 #VALUE! 50 79 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 205
1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 256
1 68.666666667 0 #VALUE! 50 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 206

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8

205

13
 0.0000 #VALUE! 231 231
231
0.0000 #VALUE! 231 231
231
0.0000 #VALUE! 238.3333333 238.33333 238.3333333

0.0000 #VALUE! 255 255 255

0.0000 #VALUE! 256 256 256

0.0000 #VALUE! 236 236

236
0.0000 #VALUE! 206 206
206
0.0000 #VALUE! 256 256 256

0.0000 #VALUE! 206 206

206

0 #VALUE! 205 205

205
0 #VALUE! 256 256
256
0 #VALUE! 206 206
206

((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 77.85 x 60% 46.71

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 393 (Sangat Baik)

8. Nilai rata – rata 78.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.60 x 40% 31.44

78.15

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
PUSKESMAS PARIANGAN BULAN : 13 Maret s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Meldawati

b.      N I P 19870916 201902 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT CPNS/ IIc

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Singgalang

Halimah,S.ST
19690313 198912 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Halimah, S.ST

10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19690313 198912 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka UPT Puskesmas Singgalang

Meldawati
19870916 201902 2 001
e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Singgalang
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL,3 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Edward, SKM, MKM

b.      N I P 19710610 199012 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / III d

Edward, SKM, MKM
19650906 199903 2 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Tanah Datar

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar

 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 77.85 x 60% 46.71

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 393 (Sangat Baik)

8. Nilai rata – rata 78.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.60 x 40% 31.44

78.15

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
PUSKESMAS PARIANGAN BULAN : 13 Maret s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Fitriani

b.      N I P 19910215201902 2002

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT CPNS/ IIc

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Pariangan

drg. Elvi Marleni
19750729 200501 2 008 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a drg. Elvi Marleni

10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19750729 200501 2 008

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I / IV b

d.      Jabatan/Pekerjaan PlhKa. UPT Puskesmas Pariangan

Fitriani
19910215201902 2002
e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Pariangan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL,3 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Edward, SKM, MKM

b.      N I P 19710610 199012 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / III d

Edward, SKM, MKM
19650906 199903 2 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Tanah Datar

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar

Compatibility Report for SKP ORI BARU.xls
Run on 3/31/2015 22:07

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 32
Excel.  When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U15

'PENGUKURAN'!AG8:AG15

'PENGUKURAN'!AM8:AM15

'PENGUKURAN'!AO8:AO15

Minor loss of fidelity

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported by 3
the selected file format. These formats will be converted to the closest format
available.
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.Hanif Al Muhamady Hasym 1 Nama Boby Yuliarmen,AMKL
2 NIP 19801227 200901 1 005 2 NIP 19870724 201101 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / Iic
4 Jabatan Ka. UPT Puskesmas Batipuh Selatan 4 Jabatan Sanitarian
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Batipuh Selatan 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Batipuh Selatan
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1 Menyusun Rencana Kerja Tahunan 0.027 0.027 1 Rancangan 100 12 bulan -
2 Mengumpulkan Data Tingkat Puskesmas 0.048 0.048 1 Laporan 100 12 bulan -
3 Mengolah Data sederhana tingkat Puskesmas 0.057 0.057 1 Laporan 100 12 bulan -
4 Menganalisis data sederhana tingkat Puskesmas 0.064 0.064 1 Laporan 100 12 bulan -
5 Menyusun Rencana Kerja 3 bulanan tingkat Puskesmas 0.128 0.512 4 Rancangan 100 12 bulan -
6 Menyusun Rencana Kerja bulanan tingkat Puskesmas 0.132 1.584 12 Dokumen 100 12 bulan -
7 Menyusun rencana operasional tingkat puskesmas 0.104 0.104 1 Rancangan 100 12 bulan -
8 Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data 0.06 0.360 6 Laporan 100 12 bulan -
9 Mengumpulkan data primer 0.024 0.144 6 Laporan 100 12 bulan -
10 Mengumpulkan data sekunder 0.009 0.054 6 Laporan 100 12 bulan -
11 Melakukan Pengumpulan data secara manual 0.036 0.216 6 Laporan 100 12 bulan -
12 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan objek 0.018 0.216 12 Laporan 100 12 bulan -
13 Melakukan pemeriksaan sampel 0.024 0.792 33 Sampel 100 12 bulan -
14 Melakukan tindak lanjut pengawasan 0.009 0.054 6 Rekomendasi 100 12 bulan -
15 Mengumpulkan data sederhana untuk analisa perilaku 0.024 0.288 12 Laporan 100 12 bulan -
16 Menganalisa secara sederhana tentang perilaku 0.024 0.144 6 Laporan 100 12 bulan -
17 Membuat perencanaan secara sederhana 0.008 0.048 6 Laporan 100 12 bulan -
18 Mengembangkan materi secara sederhana 0.008 0.096 12 Materi 100 12 bulan -
19 Mempersiapkan dan memelihara alat peraga 0.16 1.280 8 Laporan 100 12 bulan -
20 Melakukan pemberdayaan individu secara umum 0.008 0.064 8 Laporan 100 12 bulan -
21 Membuat laporan hasil pemberdayaan potensial 0.032 0.256 8 Laporan 100 12 bulan -
Jumlah 6.408
Malalo,02 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Hanif Al Muhamady Hasym Boby Yuliarmen,AMKL

19801227 200901 1 005 19870724 201101 1 005
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu