<div align='center'><strong>FORMULIR SASARAN KERJA <br> PEGAWAI NEGERI

SIPIL</strong></div>
<table border='1' cellspacing='0' cellpadding='0'>
<tr>
<td><div align='center'><strong>NO</strong></div></td>
<td colspan='3'><div align='left'><strong>I. PEJABAT
PENILAI</strong></div></td>
<td><div align='center'><strong>NO</strong></div></td>
<td colspan='4'><strong>II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI</strong></td>
</tr>
<tr>
<td><div align='center'>1</div></td>
<td>Nama</td>
<td colspan='2'>Drs. EKO BUDI AGUS PRIATNA M.Pd</td>
<td><div align='center'>1</div></td>
<td>Nama</td>
<td colspan='3'> IKA NURUL FAJARWATI, ST</td>
</tr>
<tr>
<td><div align='center'>2</div></td>
<td>NIP</td>
<td colspan='2'>19630813 198811 1 001</td>
<td><div align='center'>2</div></td>
<td>NIP</td>
<td colspan='3'>19840830 201101 2 008</td>
</tr>
<tr>
<td><div align='center'>3</div></td>
<td>Pangkat/Gol.Ruang</td>
<td colspan='2'>Pembina (IV/a)</td>
<td><div align='center'>3</div></td>
<td>Pangkat/Gol.Ruang</td>
<td colspan='3'>Penata Muda Tingkat I (III/b)</td>
</tr>
<tr>
<td><div align='center'>4</div></td>
<td>Jabatan</td>
<td colspan='2'>Guru Ahli Madya</td>
<td><div align='center'>4</div></td>
<td>Jabatan</td>
<td colspan='3'>Guru Ahli Pertama</td>
</tr>
<tr>
<td><div align='center'>5</div></td>
<td>Unit Kerja</td>
<td colspan='2'>DINAS PENDIDIKAN - CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SIDOARJO -
UPT SATUAN PENDIDIKAN - KABUPATEN SIDOARJO - SMKN 3 BUDURAN SIDOARJO</td>
<td><div align='center'>5</div></td>
<td>Unit Kerja</td>
<td colspan='3'>DINAS PENDIDIKAN - CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SIDOARJO -
UPT SATUAN PENDIDIKAN - KABUPATEN SIDOARJO - SMKN 1 SIDOARJO - FUNGSIONAL</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan='2'><div align='center'><strong>NO</strong></div></td>
<td colspan='3' rowspan='2'><div align='center'><strong>III. KEGIATAN TUGAS
JABATAN</strong></div></td>
<td rowspan='2'><div align='center'><strong>AK</strong></div></td>
<td colspan='4'><div align='center'><strong>TARGET</strong></div></td>
</tr>
 <tr>
<td><div align='center'><strong>KUANT/OUTPUT</strong></div></td>
<td><div align='center'><strong>KUAL/MUTU</strong></div></td>
<td><div align='center'><strong>WAKTU</strong></div></td>
<td><div align='center'><strong>BIAYA</strong></div></td>
</tr><tr><td colspan='9' bgcolor='#66ccff'><b>Unsur Utama (JS, JFT,
JFU)</b></td></tr><tr><td>1</td><td colspan='3'>Merencanakan dan melaksanakan
pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil (Kriteria: B) (AK:9.5)
</td><td>9.5</td><td>1 Laporan</td><td>100 %</td><td>12
Bulan</td><td>0</td></tr><tr><td>2</td><td colspan='3'>Menjadi wali kelas
(Kriteria: B) (AK:0.48) </td><td>0.48</td><td>1 Laporan</td><td>100 %</td><td>12
Bulan</td><td>0</td></tr><tr><td>3</td><td colspan='3'>Membuat makalah berupa
tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan (AK:2)
</td><td>2</td><td>1 Makalah</td><td>100 %</td><td>1
Bulan</td><td>0</td></tr><tr><td>4</td><td colspan='3'>Membuat alat pelajaran
kategori sederhana (AK:1) </td><td>1</td><td>1 Alat Pelajaran</td><td>100
%</td><td>1 Bulan</td><td>0</td></tr><tr><td colspan='9' bgcolor='#ffff66'><b>Unsur
Penunjang (JFT, JFU)<b/></td></tr><tr><td>5</td><td colspan='3'>Membimbing siswa
dalam praktik kerja nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan yang
sejenisnya</td><td>0.17</td><td>1 Laporan</td><td>100 %</td><td>6
Bulan</td><td>0</td></tr><tr><td>6</td><td colspan='3'>Sebagai pengawas ujian
penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat
sekolah</td><td>0.08</td><td>1 SK</td><td>100 %</td><td>1 Bulan</td><td>0</td></tr>
<tr>
<td colspan='5'><div align='center'>
<br>Pejabat Penilai,
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
Drs. EKO BUDI AGUS PRIATNA M.Pd<br>
NIP. 19630813 198811 1 001
</div></td>
<td colspan='4'><div align='center'>Sidoarjo, 02 Januari 2020
<br>Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
IKA NURUL FAJARWATI, ST<br>
NIP. 19840830 201101 2 008 </div>

</div></td>
</tr>
</table></body>
</html>