KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Alamat :JalanMuaraPahuKampusGunungKelua Kota Samarinda 75123
Telepon : 0541-743651 Laman: http://www.fkip.unmul.ac.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangandibawahini:

Nama : FATHUL ANWAR

Alamat : JL. IMAM BONJOL RT.12,NO.25,BENUA BARU ULU

No.Telp./HP : 085246257407

selaku orang tua/walidarimahasiswa:

Nama : FAJRI ANWAR

NIM : 2005106035
Program Studi : PENJAS
Alamat : JL .GNG. CERMAI, GG.2, KELURAHAN JAWA, SAMARINDA UTARA
No.Telp./HP : 081349573319

Denganinimenyatakanbahwa:
1. Sayamenyetujuidanmemberikanijinkepadaanaksayauntukmengikuti proses
perkuliahantatapmukasecara offline pada semester ganjil T.A 2021/2022.
2. Sayamendukungsepenuhnyapenerapanprotokolkesehatan yang
ditetapkanolehpihakkampussertasiapmelakukanpengawasankepadaanaksayauntuk
selalumelaksanakanprotokolkesehatan.
3. Sayaikutsertabertanggungjawabbilamanaterjadipenularan virus covid 19
terhadapanaksayadantidakakanmenuntutapapunkepadapihakkampusakibattersele
nggaranya proses perkuliahantatapmukasecara offline.
4. Sayatidakberkeberatanapabila di
kemudianharianaksayamenerimasanksijikatidakmengikutiStandarProtokolKesehat
an yang telahditetapkanolehKampus.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenarbenarnyadanpenuhtanggungjawa
bdalamkeadaankesadarandantanpaadapaksaandaripihakmanapun.

Hormatsaya,

FATHUL ANWAR