Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : KAMPUNG TELENG

Kabupaten/Kota : SAWAHLUNTO
Provinsi : SUMATERA BARAT

No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin

1 S-D9D07922 1373022404700001 SUGIANTO, SH

2 P-C7BJDZ9R 1373012305960002 KHAIRUNAS M ABDI

3 Q-000C4JPQ 1371076202690005 FERDINA YANTI

4 P-EEGN1J8E 1373014912030002 CINDY HENDRINA F

5 P-DNSSBVQU 1373010509710001 IKHFAN

6 P-FEU00FEN 1373026006760001 RAHMA YUSNITA

7 P-EXBT2MDT 1373021906070003 RIVA ANDIKA PASMA

8 P-8V5WNHA 1503035302010004 AGHNEZSIA DANAIRA ZELINSKI

9 P-1RRMCYMO 1373021007720001 ELFAUZI

10 S-I6CAE793 3311112709600001 SYARIFUDDIN

11 P-DFXSBOM0 1373037012800001 JUSPINA

12 Q-000K2HRO 1373010207990002 PANGLIMA IBNU ALFARADI

13 P-FFSLPMEX 1373036906020003 FADHILA RAHMIATI

14 P-60HNTXAM 1373032607720001 ISKANDAR

15 S-0F7C9CA4 1373015202590003 BUDIWATI

16 P-A1DZSTZV 1373041801990002 ZULHARI FITRA

17 P-FRBLN8YE 1373044112960001 NADHILAH PUTERI

18 Q-000C577X 1373034112770002 DELIMARNIS

19 P-HZQJMWUP 1303104604720002 KUSMINAH

20 S-8BF28IF2 1373026311520001 NURHADIYAH

21 P-IFUCXX2K 1408106501840001 IRINA ELFIA

22 Q-000K1RJM 1373012801910003 CHANDRA KIRANA

23 J-0000C6KU 1373010308010002 TRI MUHAMMAD SANDI

24 P-KCAXQS2K 1373030810900002 ORI FIRMAN

25 P-12KCM0TP 1373014404790003 FITRA YENITA

26 P-PB7Y8CMU 3203224708950003 SITI LOMRAH

27 P-PCLXEKUX 1373016912040001 ZAQI SERVILLIAN

28 Q-000C7DCV 1373030109830002 IVAN SATRIADI

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56
57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73
74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90
91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107
108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124
125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141
142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158
159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175
 176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang dite
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30 9
31-45 7
46-59 6
Total 22
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSI
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS V

Umur
Jenis Kelompok
Pekerjaan* (18-59
Kelamin Umur
tahun)

L PERHUBUNGAN 51 46-59

L MASYARAKAT 25 18-30

P MASYARAKAT 52 46-59

P REMAJA 17 12-17

L MASYARAKAT 49 46-59
P MASYARAKAT 45 31-45

L REMAJA 14 12-17

P MASYARAKAT 20 18-30

L MASYARAKAT 48 46-59

L LANSIA 60 60-99

P MASYARAKAT 41 31-45

L MASYARAKAT 22 18-30

P MASYARAKAT 19 18-30

L MASYARAKAT 49 46-59

P LANSIA 62 60-99

L MASYARAKAT 22 18-30

P MASYARAKAT 25 18-30

P MASYARAKAT 43 31-45

P MASYARAKAT 49 46-59

P LANSIA 69 60-99

P MASYARAKAT 37 31-45

P MASYARAKAT 31 31-45
L MASYARAKAT 20 18-30

L MASYARAKAT 30 18-30

P MASYARAKAT 42 31-45

P MASYARAKAT 26 18-30

P REMAJA 16 12-17

L MASYARAKAT 37 31-45

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
 0

ebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis
Dosis 1 23
Dosis 2 5
Total
ATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
KESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepeserta
an BPJS
(tulis 'Ya'
pada
kolom
yang
BP Tanggal Nama/Jenis/M
Alamat No. Hp sesuai)No
BP JS Screening erek Vaksin***
n
JS No
An
PB n
gg
I PB
ota
I

SANTUR 081261018203 01/09/2021 BIOFARMA

KAMPUNG TELENG 081374704333 01/09/2022 BIOFARMA

SANTUR 081276980852 01/09/2023 BIOFARMA

AUR MULYO 082283306314 01/09/2024 BIOFARMA

MUDIK AIR 081365470071 01/09/2025 BIOFARMA

LUBANG PANJANG 081374186525 01/09/2026 BIOFARMA

LUBANG PANJANG 088270892746 01/09/2027 BIOFARMA

MUARO KALABAN 082177834224 01/09/2028 BIOFARMA

LUBANG PANJANG 081261434238 01/09/2029 BIOFARMA

MUDIK AIR 082137504856 01/09/2030 BIOFARMA

TARATAK BANCAH 081276424256 01/09/2031 BIOFARMA

PASAR 082288227537 01/09/2032 BIOFARMA

TARATAK BANCAH 082287221629 01/09/2033 BIOFARMA

SILUNGKANG 081276424256 01/09/2034 BIOFARMA

KAMPUNG TELENG 081266374796 01/09/2035 BIOFARMA

TALAWI 082284320515 01/09/2036 BIOFARMA

TALAWI 082390747339 01/09/2037 BIOFARMA

MUARO KALABAN 082381079009 01/09/2038 BIOFARMA

PADANG SIBUSUK 082282143165 01/09/2039 BIOFARMA

SARINGAN 082387870184 01/09/2040 BIOFARMA

LUBANG PANJANG 082370438583 01/09/2041 BIOFARMA

AIR DINGIN 081266361461 01/09/2042 BIOFARMA

LEMBAH SEGAR 088279174634 01/09/2043 BIOFARMA

MUARO KALABAN 081285056200 01/09/2044 BIOFARMA

KSU 082383904819 01/09/2045 BIOFARMA

DURIAN I 08995655784 01/09/2021 BIOFARMA

GUNUNG TIMBAGO 083179386459 01/09/2021 BIOFARMA

MUARO KALABAN 085274810222 01/09/2021 BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA
BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA

BIOFARMA
 Pekerjaan
A 0
B 0
 C 0
D 0
E 0
Total 0
 Dosis I Dosis 2

Keterangan
No (Ditunda/Tidak
Tanggal No. Tanggal . Diberikan/Lanjut)
Pemberian No. Batch Seri Pemberian No. Batch Se
Vaksinasi al Vaksinasi ria
l

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

01/09/2021 24005221 DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN