Kasus 1

Seorang bayi laki-laki berumur 5 bulan sedang dirawat diruang perawatan anak Rumah Sakit A
sejak 2 jam yang lalu dengan keluhan utama pembesaran kepala. Orang tua klien mengatakan
bahwa kepala anaknya membesar sejak usianya 3 bulan. Selama ini orang tua membawa anaknya
periksa ke Puskesmas. Hasil pengkajian menunjukkan kepala membesar, fontanela anterior
menonjol, vena pada kulit kepala dilatasi, terdapat setingsun, tanda mancewen positif, terdapat
luka pada kepala bagian posterior. Saat ini anak tampak lemah dan badan terlihat kurus. Ibu klien
mengatakan bayinya malas minum susu dan dia merasa takut untuk memberikan susu pada
bayinya. Hasil pengukuran Berat badan 4,5 kg, Lingkar kepala 60 cm, panjang badan 58 cm,
TTV : pernafasan 30 x/menit, nadi 110 x/mnt, suhu 38⁰C, Hasil CT scan kepala menunjukkan
adanya dilatasi ventrikel.

Pertanyaan

1. Identifikasi data fokus pada kasus tersebut

2. Tentukan istilah atau kata asing pada kasus tersebut, jika ada

3. Tentukan masalah keperawatan pada kasus tersebut

4. Buatlah NOC, NIC berdasarkan masalah yang muncul

Jawaban

1. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

Orang tua klien mengatakan bahwa kepala
anaknya membesar sejak usianya 3 bulan
Kepala membesar, , lingkar kepala 60 cm
fontanela anterior menonjol, vena pada kulit
kepala dilatasi, terdapat setingsun, tanda
mancewen positif, terdapat luka pada kepala
bagian posterior

2. Istilah Asing
a. Fontanela Anterior (ubun-ubun)
b. Setingsun (mata terlihat ke bawah)
 c. Mancewen (Terdapat bunyi pot retak)

3. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d. meningkatnya volume cairan
serebrospinal dan meningkatnya tekanan intracranial
b. Nyeri akut b.d. peningkatan tekanan intracranial
c. Ketidakeimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh b.d. perubahan mencerna
makanan dan peningkatan kebutuhan metabolism
d. Resiko kerusakan integritas kulit b.d penekanan
e. Defesien pengetahuan keluarga b.d. kurang informasi dalam keadaan krisis
f. Hambatan rasa nyaman b.d. ketidakmampuan menggerakkan kepala
4.

Diagnosa NOC NIC

Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak b.d.
meningkatnya volume cairan
serebrospinal dan
meningkatnya tekanan
intracranial

Nyeri akut b.d. peningkatan Setelah dilakukan perawatan Pemberian Analgesik

tekanan intracranial
(Domain 12. Kelas 1. Kode
diagnostik 00132)
Definisi:
Pengalaman sensori dan
emosional tidak
menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan
aktual atau potensial, atau
yang digambarkan sebagai
selama 3x24 jam hasil yang
diharapkan:
Kontrol Nyeri:
 Mengenali kapan
nyeri terjadi
 Menggambarkan
faktor penyebab
 Menggunakan
tindakan pencegahan
 Menggunakan
 Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
keparahan nyeri
sebelum mengobati
pasien.
 Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis, dan
frekuensi obat
kerusakan International
Assiciation for the Study of
Pain); awitan yang tiba-tiba
atau lambat dengan
intensitas ringan hingga
berat, dengan berakhirnya
dapat diantisipasi atau
diprediksi, dan dengan
durasi kurang dari 3 bulan.
Batasan karakteristik:
 Perilaku distraksi
(melawan rasa nyeri)
 Ekspresi wajah nyeri Tingkat Nyeri:
 Perilaku ekspresif
 Putus asa
 Sikap melindungi
area nyeri
 Laporan tentang
perilaku
nyeri/perubahan
aktivitas.
 Keluhan tentang
intensitas
menggunakan
standar skala nyeri.
 Keluhan tentang
karakteristik nyeri
dengan
menggunakan
standar instrumen
nyeri.
tindakan analgesik yang
pengurangan (nyeri) diresepkan.
tanpa analgesik  Cek adanya riwayat
 Menggunakan alergi obat.
analgesik yang  Pilih analgesik atau
direkomendasikan kombinasi analgesik
 Melaporkan gejala yang sesuai ketika
yang tidak terkontrol pemberiannya lebih
pada professional dari satu
kesehatan  Tentukan pilihan
 Melaporkan nyeri obat analgesik
yang terkontrol (narkotik, non
narkotik, atau
 Tidak adanya nyeri NSAID)
yang dilaporkan berdasarkan tipe dan
 Tidak ada ekspresi keparahan nyeri.
wajah yang nyeri  Berikan kebutuhan
kenyamanan dan
aktivitas lain yang
dapat membantu
relaksasi untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri
 Kolaborasikan
dengan dokter
apakah obat, dosis,
rute, pemberian,
atau perubahan
interval dibutuhkan,
buat rekomendasi
khusus berdasarkan

Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d. perubahan mencerna
makanan dan peningkatan
kebutuhan metabolisme
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolik (Nanda 2018-
2020. Domain 2.Kelas 1.
Kode Diagnosis 00002).
Batasan karakteristik:
 Enggan makan.
 Asupan makanan
kurang dari
recommended daily
allowance (RDA).
 Kurang minat pada
makanan.
 Membran mukosa
pucat.
 Ketidakmampuan
memakan makanan.
prinsip analgesik
Setelah dilakukan perawatan  Tentukan status gizi
selama 3x24 jam hasil yang dan kemampuan
diharapkan: pasien untuk
 Adanya keinginan memenuhi
untuk makan kebutuhan gizi.
 Adanya rasa senang  Identifikasi adanya
terhadap makanan alergi atau
 Adanya rasa ingin intoleransi makanan
mencari makanan yang dimiliki pasien.
 Intake makanan,  Tentukan jumlah
nutrisi, cairan normal kalori dan jenis
 Asupan kalori, nutrisi yang
protein, karbohidrat, dibutuhkan untuk
kalium, vitamin, dan memenuhi
natrium cukup. persyaratan gizi.
 Monitor kalori dan
asupan makanan.
 Anjurkan pasien
terkait dengan
kebutuhan makanan
tertentu berdasarkan
perkembangan atau
usia misalnya
peningkatan
kalsium, natrium,
kalium, asupan serat
pada orang dewasa
ataupun.
 Berikan obat-obatan
 sebelum makan
(misalnya
penghilang rasa
sakit).
 Monitor adanya
mual dan muntah.
 Identifikasi
perubahan nafsu
makan dan aktivitas-
aktivitas akhir-akhir
ini.
 Tentukan
rekomendasi energi
misalnya
Recommended
Dietary Allowance.
 Lakukan
pemeriksaan
laboratorium,
monitor hasil dari
serum albumin,
kreatinin, hb, ht,
limfosit total, nilai
elektrolit, dsb)
Resiko kerusakan integritas 
kulit b.d penekanan

Defesien pengetahuan 
keluarga b.d. kurang
informasi dalam keadaan
krisis
Hambatan rasa nyaman b.d. Status: Kenyamanan Fisik 1. Sediakan lingkungan
ketidakmampuan Setalah dilakukan yang tidak
menggerakkan kepala pemeriksaan selama ..x24 mengancam
Batasan Karakteristik jam. Diharapkan hambatan 2. Fasilitasi orang tua
1. Perubahan pola tidur rasa nyaman dapat teratasi agar dapat menginap
2. Merasa kurang dengan kriteria hasil bersama anak yang
senang dengan 1. Mampu dirawat di rumah
situasi meningkatkan sakit
3. Merasa tidak nyaman kesejahteraan fisik 3. Jelaskan semua
4. Merasa lapar 2. Mampu memenuhi prosedur pada
5. Ketidakmampuan intake makanan pasien/ keluarga
untuk rileks untuk meningkatkan 4. Bantu pasien untuk
6. Merintih energi menggunakan
7. Kurang puas dengan 3. Relaksasi otot koping respon yang
keadaan normal telah menunjukkan
4. Mendapatkan posisi keberhasilan
yang nyaman sesuai sebelumnya
dengan kebutuhan 5. Diskusikan situasi
khusus yang
mengancam pasien