SURAT PERNYATAAN NIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Harianto

Jabatan : Ketua Kampung Ladang Baturong 1

Menyatakan bahwa :

Suami Istri
Nama : Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : Tempat/Tanggal Lahir :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Benar telah menikah secara sah menurut agama dan hukum di Baturong 1 pada tanggal
_________________________ dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sehingga dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kunak, Desember 2017

Mengetahui,

Suami, Istri,

__________________________ __________________________

Disahkan:
Ketua Kampung Ladang Baturong 1

Harianto