PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 4
Jl. Merdeka Km. 4  ( 0266 ) 226036 Kel. Cipanengah
Kec. Lembursitu – Kota Sukabumi 43169
Email: smknegeri4sukabumi@gmail.com

SURATTUGAS
Nomor: 422/ /BK/ HV/SMKN4/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Menengah Kejuruan Negeri 4 Kota
Sukabumi, dengan ini memberikan tugas kepada :
Nama :
Wali Kelas/BK : /
Untuk mengadakan home visit kepada :
Nama :
Kelas :
Orang tua : Ayah ______________________Ibu ______________________
Alamat : Jalan/Kp ___________________ Gg. _____________ No._____
Rt/Rw ____________ Ds/Kel ____________________________
Kec. ___________________ Kota/Kab ____________________
Kode Pos _____ No. Handphone: ________________________

Sukabumi, _______________
Orangtua, Yang diberi tugas, Kepala Sekolah,

_________________ Drs. H. Jajang Priatna, M.Pd

NIP. 196308011986031001

LAPORAN HOME VISIT

1. DESKRIPSI MASALAH SISWA
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.KEADAAN RUMAH, ORANGTUA, KELUARGA DAN LINGKUNGAN SEKITAR
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________