Format KMB SDKI
Format KMB SDKI
IDENTITAS
1. Nama :
.
2. Umur :
.
3. Jenis Kelamin :
.
4. Agama :
.
5. Suku / Bangsa :
.
6. Bahasa :
.
7. Pendidikan :
.
8. Pekerjaan :
.
9. Alamat :
.
10. Alamat yg mudah dihubungi :
.
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
.
b. Keluhan Utama :
...
.
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
....................................................................................................
.
.
ASKEP KMB
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
.
.
.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
.
.
.
POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI
B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna
- Bau
- Konsistensi
- Jumlah
- Frekwensi
- Kesulitan BAB
- Upaya mengatasi
2. B A K
- Warna ...................................................... .............................................
- Bau ...................................................... .............................................
- Konsistensi ...................................................... .............................................
- Jumlah ...................................................... .............................................
- Frekwensi ...................................................... .............................................
- Kesulitan BAK ...................................... .............................................
- Upaya mengatasi .............................
F. Kebiasaan
- Merokok ...................................................... .............................................
- Alkohol ...................................................... .............................................
- Jamu, dll ...................................................... .............................................
KONSEP DIRI
B. Gambaran Diri
.............................................................................................................................................
C. Harga Diri
.............................................................................................................................................
D. Ideal Diri
.............................................................................................................................................
E. Identitas Diri
.............................................................................................................................................
F. Peran
ASKEP KMB
.............................................................................................................................................
DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
....................................
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
.....................................
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
....................................
PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum
....................................
B. Tanda tanda vital
Suhu Tubuh :
. Nadi :
.
Tekanan darah :
. Respirasi :
.
Tinggi Badan :
. Berat Badan :
.
Pemeriksaan Kepala dan Leher
6. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala :
.
Ubun-ubun :
.
Kulit kepala :
.
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
................................
Bau :
.
Warna :
.
c. Wajah
Warna Kulit :
.
Struktur Wajah :
.
7. Mata
a.
Kelengkapan dan kesimetrisan :
................
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
.............
c. Konjuctiva dan sklera :
..
..............
d. Pupil :
.............
e. Kornea dan iris
............
f. Ketajaman penglihatan / visus:
.............
g. Tekanan bola mata :
.............
8. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
.............
b. Lubang Hidung :
ASKEP KMB
..............
c. Cuping hidung :
.............
9. Telinga
a. Bentuk telinga :
Ukuran telinga :
Ketenggangan telinga :
b. Lubang telinga :
..............
c. Ketajaman pendengaran :
..............
10. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
..............
b. Keadaan gusi dan gigi :
..............
c. Keadaan lidah :
.............
d. Orofarings :
.............
11. Leher
a. Posisi trakhea :
b. Tiroid :
c. Suara :
d. Kelenjar Lymphe :
e. Vena jugularis :
:
f. Denyut nadi coratis :
:
C. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )
a. Kebersihan :
b. Kehangatan :
c. Warna :
d. Turgor :
e. Tekstur :
f. Kelembaban :
g. Kelainan pada kulit :
:
Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
..............
..
b. Warna payudara dan areola :
..
...........
.
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
.................
..
d. Axila dan clavicula :
..............
..
ASKEP KMB
Pemeriksaan Thorak / dada
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak :
b. Pernafasan
Frekwensi :
Irama :
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
..................
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
.............
..
b. Perkusi :
..............
c. Auskultasi
Suara Nafas :
.. .............
Suara Ucapan :
..............
..............
Suara Tambahan :
................
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi :
- Ictus cordis :
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
.............
..............
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I :
Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen :
.............
- Benjolan / Massa :
.............
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
..............
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus :
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan :
- Benjolan / massa :
- Tanda-tanda ascites :
- Hepar :
- Lien :
- Titik Mc. Burne :
d. Perkusi
- Suara Abdomen
ASKEP KMB
.............
...
- Pemeriksaan Ascites
.................
Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
..
2. Tanda tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
..
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
..
4. Fungsi Motorik :
..
5. Fungsi Sensorik :
..
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
b. Refleks Patologis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis :
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
ASKEP KMB
2. Rontgen
3. E C G
4. U S G
5. Lain lain
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Mahasiswa
____________________________
NIM.
ASKEP KMB
ANALISA DATA
Nama pasien :
.
Umur :
.
No. Register :
.
ASKEP KMB
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
ASKEP KMB
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
ASKEP KMB
DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN
ASKEP KMB
TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : .. Umur : .. No. Register : .. Kasus : ..
ASKEP KMB
FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN
Topik :
..
Sasaran :
..
Ruang :
...
...
TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI
ASKEP KMB