Anda di halaman 1dari 14

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”


Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738


Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : …………………………………… Jam : ……………


Tanggal Masuk : …………………………………… No. reg : ……………
Ruangan / Kelas : ……………………………………
No. Kamar : ……………………………………
Diagnosa Masuk : ……………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………

IDENTITAS
1. Nama : ………………………………………………….
2. Umur : ………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………….
5. Suku / Bangsa : ………………………………………………….
6. Bahasa : ………………………………………………….
7. Pendidikan : ………………………………………………….
8. Pekerjaan : ………………………………………………….
9. Alamat : ………………………………………………….
10. Alamat yg mudah dihubungi : ………………………………………………….
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
………………………………………………………………………………….
b. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………...…….
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
…………………....................................................................................................
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

ASKEP KMB
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : …………………………………………………………………
………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : …………………………………………………………………
………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat


1. Waktu Tidur …………………………………………… .……………………………………
…………………………………………… ………….…………………………
2. Waktu Bangun …………………………………………… ……………………………………
…………………………………………… ……………………………………
3. Masalah Tidur …………………………………………… ……………………………………
…………………………………………… ……………………………………
4. Hal-hal yang …………………………………………… ……………………………………
mempermudah tidur …………………………………………… ……………………………………
…………………………………………… ……………
5. Hal-hal yang ……… .............................................
mempermudah pasien .................
terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna …………………………………………… ……………………………………
- Bau …………………………………………… ……………………………………
- Konsistensi …………………………………………… ……………………………………
- Jumlah …………………………………………… ……………………………………
- Frekwensi …………………………………………… ……………………………………
- Kesulitan BAB ……………… …………………
- Upaya mengatasi

2. B A K …………………………………………… …………
- Warna ...................................................... .............................................
- Bau ...................................................... .............................................
- Konsistensi ...................................................... .............................................
- Jumlah ...................................................... .............................................
- Frekwensi ...................................................... .............................................
- Kesulitan BAK ...................................... .............................................
- Upaya mengatasi .............................

C. Pola Makan dan Minum


1. Makan …………………………………………… .............................................
- Frekwensi …………………………………………… .............................................
- Jenis …………………………………………… .............................................
- Diit …………………………………………… .............................................
- Pantangan …………………………………………… .............................................
- Yang Disukai …………………………………………… .............................................
- Yang Tdk disukai …………………………………………… .............................................
- Alergi …………………………… .............................................
ASKEP KMB
- Masalah makan .............................................
- Upaya mengatasi .............................................
……………………………………………
2. Minum ……………………………………………
- Frekwensi ………………………………………… .............................................
- Jenis ....... .............................................
- Diit .................................................... .............................................
- Pantangan …………………………………………… .............................................
- Yang Disukai …………………………………………… .............................................
- Yang Tdk disukai …………………………………………… .............................................
- Alergi … .............................................
- Masalah minum .............................................
- Upaya mengatasi .............................................

D. Kebersihan diri / personal


hygiene :
1. Mandi …………………………………………… .............................................
2. Keramas …………………………………………… .............................................
3. Pemeliharaan gigi dan …………………………………………… .............................................
mulut …………………....................…… .............................................
4. Pemeliharaan kuku ...................................................... .............................................
5. Ganti pakaian .. .............................................

E. Pola Kegiatan / Aktifitas …………………………………………… .............................................


Lain …………………………………………… .............................................
…………………………………… .............................................
............... .............................................

F. Kebiasaan
- Merokok ...................................................... .............................................
- Alkohol ...................................................... .............................................
- Jamu, dll ...................................................... .............................................

DATA PSIKO SOSIAL


A. Pola Komunikasi :
……………………………………………………………................................................
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
……………………………………………………………................................................
C. Rekreasi
Hobby : …………………………………………………………………………...............
Penggunaan Waktu Senggang :
……………………………………………………………………....................................
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
…………………………………………………………………….....................................
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial : ……………………………………
…………....................................……………………
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
......................................……………………………………………………………………

KONSEP DIRI
B. Gambaran Diri
.............................................................................................................................................
C. Harga Diri
.............................................................................................................................................
D. Ideal Diri
.............................................................................................................................................
E. Identitas Diri
.............................................................................................................................................
F. Peran

ASKEP KMB
.............................................................................................................................................

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : ………………………....................................……………………
………………………
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : ………………………………………………
.....................................……………………
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : …………………………………………………………………
…....................................

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum
……………………………………………………………………....................................
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : …………………. Nadi : ………………….
Tekanan darah : …………………. Respirasi : ………………….
Tinggi Badan : …………………. Berat Badan : ………………….
Pemeriksaan Kepala dan Leher
6. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : ………………………………………………….
Ubun-ubun : ………………………………………………….
Kulit kepala : ………………………………………………….
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : ………………………………………………………
………................................
Bau : ………………………………………………………….
Warna : ………………………………………………………….
c. Wajah
Warna Kulit : ………………………………………………….
Struktur Wajah : ………………………………………………….
7. Mata
a.
Kelengkapan dan kesimetrisan :
................…………………………………………………………………………
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
………….............…………………………………………………………………
c. Konjuctiva dan sklera :
…..……………………………………………………………………..............…
d. Pupil :
…………………………………………………………………………….............
e. Kornea dan iris
……………………............………………………………………………………
f. Ketajaman penglihatan / visus:
…………………………………………………………………………….............
g. Tekanan bola mata :
…………………………………………………………………………….............
8. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
…………………………………………………………………………….............
b. Lubang Hidung :
ASKEP KMB
……………………………………………………………………………..............
c. Cuping hidung :
…………………………………………………………………………….............
9. Telinga
a. Bentuk telinga : …………………………………………………
Ukuran telinga : …………………………………………………
Ketenggangan telinga : …………………………………………………
b. Lubang telinga :
……………………………………………………………………………..............
c. Ketajaman pendengaran :
……………………………………………………………………………..............
10. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
……………………………………………………………………………..............
b. Keadaan gusi dan gigi :
..............……………………………………………………………………………
c. Keadaan lidah :
………….............…………………………………………………………………
d. Orofarings :
………………………….............…………………………………………………
11. Leher
a. Posisi trakhea : …………………………………………………
b. Tiroid : …………………………………………………
c. Suara : …………………………………………………
d. Kelenjar Lymphe : …………………………………………………
e. Vena jugularis : …………………………………………………
: …………………………………………………
f. Denyut nadi coratis : …………………………………………………
: …………………………………………………
C. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )
a. Kebersihan : …………………………………………………
b. Kehangatan : …………………………………………………
c. Warna : …………………………………………………
d. Turgor : …………………………………………………
e. Tekstur : …………………………………………………
f. Kelembaban : …………………………………………………
g. Kelainan pada kulit : …………………………………………………
: …………………………………………………
Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
…………………………………………………..............……………………………..
b. Warna payudara dan areola :
……………………………………………………..……………...........…………….
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
……………………….................……………………………………………………..
d. Axila dan clavicula :
…………..............……………………………………………………………………..

ASKEP KMB
Pemeriksaan Thorak / dada
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : …………………………………………………
b. Pernafasan
Frekwensi : …………………………………………………
Irama : …………………………………………………
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
…………………………..................………………………………………

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
…………………………………………….............………………………………..
b. Perkusi :
……………………………………………………………………………..............
c. Auskultasi
Suara Nafas :
…………………………………………………………………………….. .............
Suara Ucapan :
..............……………………………………………………………………..............
Suara Tambahan :
……………………………………………………………………………................
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : …………………………………………………
- Ictus cordis : …………………………………………………
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
….............…………………………………………………………………………
…………..............…………………………………………………………………

c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : …………………………………………………

- Bunyi jantung II : …………………………………………………

- Bunyi jantung Tambahan : ............................................................................


- Bising / Murmur : …………………………………………………
- Frekwensi denyut jantung : …………………………………………............

Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : ………………………………………………….............
- Benjolan / Massa : ………………………………………………….............
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
…………………………………………………………………………..............
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : ……………………………………

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : …………………………………………………
- Benjolan / massa : …………………………………………………
- Tanda-tanda ascites : …………………………………………………
- Hepar : …………………………………………………
- Lien : …………………………………………………
- Titik Mc. Burne : …………………………………………………
d. Perkusi
- Suara Abdomen
ASKEP KMB
………………………………………………………………………….............…...
- Pemeriksaan Ascites
…………………………………………………………………………….................

Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya


1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
……………………………………………………………………………
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
……………………………………………………………………………
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
……………………………………………………………………………

D. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )


a. Kesimetrisan Otot :
………………………………………………………………………………..
b. Pemeriksaan Oedem :
………………………………………………………………………………..
c. Kekuatan Otot :
………………………………………………………………………………..
d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
………………………………………………………………………………..

Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
………………………………………………………………………………..
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
………………………………………………………………………………..
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
………………………………………………………………………………..
4. Fungsi Motorik :
………………………………………………………………………………..
5. Fungsi Sensorik :
………………………………………………………………………………..
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
……………………………………………………………………………
b. Refleks Patologis
……………………………………………………………………………

Pemeriksaan Status Mental


a. Kondisi Emosi / Perasaan
………………………………………………………………………………..
b. Orientasi
………………………………………………………………………………..
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
………………………………………………………………………………..
d. Motivasi ( Kemauan )
………………………………………………………………………………..
e. Persepsi
………………………………………………………………………………..
f. Bahasa
……………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : …………………………………………………………………
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………
ASKEP KMB
……………………………………………………………………………………………
2. Rontgen
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. E C G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. U S G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Mahasiswa

____________________________
NIM.

ASKEP KMB
ANALISA DATA
Nama pasien : ……………………………….
Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

ASKEP KMB
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : ……………………………….


Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

ASKEP KMB
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama pasien : ……………………………….
Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

ASKEP KMB
DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN

ASKEP KMB
TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : …………………………….. Umur : …………………………….. No. Register : …………………………….. Kasus : ……………………………..

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA


NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN

ASKEP KMB
FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

Topik : ………………………………..
Sasaran : ………………………………..
Ruang : ………………………...……...

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI

ASKEP KMB

Anda mungkin juga menyukai