SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP: ..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : apt,Irakarmila, S.Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 503/104.1.14/SIPA-KES/DPM-PTSP/vii/2020

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada: Nama Industri Farmasi / PBF
*) Coret yang tidak digunakan :
Alamat : BTP Blok G No 5 Makassar
Telp : 085256749400

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket

Mengandung Prekursor Prekursor kekuatan
Farmasi Farmasi Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Apotek : Apotek Tamalanrea Raya
Alamat Lengkap : BTP Blok G No 5 Makassar
Surat Izin Apotek : 503/01050/DPM-PTSP/KES/XII/2020

Makassar,
Pemesan

(apt,Irakarmila,S.Farm.)
503/104.1.14/SIPA-KES/DPM-PTSP/vii/2020