PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAHUP
Jl. Muris Ismail No. 198 RT. 008 Desa Dadahup Kec.Dadahup
Kab. Kapuas No Telepon 0813 5085 7840
e-mail : puskesmasdadahup12345@gmail.com Kode Pos 73593

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Astri Wijayanti, A.M.G

Pangkat/ gol : Penata Muda Tingkat I/IIIb
NIP : 198609062010012022
Jabatan : Nutrisionis Mahir/Lanjutan

2. Nama : Ervina Anita Dewi, S.Tr.Gz

Pangkat/ gol : -
NIP : -
Jabatan : Nutritionist

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU-3/PKM-DD/800/02.2021 Tanggal : 3 Februari 2021

dalam rangka kegiatan Operasi Timbang dan Pemberian Vitamin A di TK Dzakira Wijaya Desa
Dadahup Raya Kec. Dadahup. Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan
rincian biaya perjalanan dinas, sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh kami.
Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka kami bersedia mengembalikan ke Kas Negara sebesar Hasil temuan dari tim
pemeriksa.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Dadahup, 5 Februari 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang membuat laporan
1. Astri Wijayanti, A.M.G .
……………….
NIP.198609062010012022
Astri Wijayanti A.M.G 2. Ervina Anita Dewi, S.Tr.Gz ..........
NIP 198609062010012022 …………