14

BAB 3

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Umur : 52 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak manyan
Agama : Kristen protestan
Pekerjaan : Wirawasta
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Desa telang andrau
Tgl MRS : 26.85.06
Diagnosa Medis : TB paru dengan soft + insur renaet + trombositopenia
B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan sesak, susah tidur dan tidak kefektifan jalan napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga pasien mengatakan Tn.S dirujuk dari RS buntok kamis,30 januari 2019. Ke RS
doris dan dibawa keruang IGD untuk diperiksa, dan selang beberapa menit setelah
diperiksa Tn.S lalu dirawat diruang gardenia dengan tangan kanan terpasang infus (RL
500 ml 20 TPM) dan terpasang selang oksigen nasal kanul. Klien mengatakan sesak
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga klien mengatakan, klien pernah dioperasi dibagian abdomen, dan pernah dirawat
di RS
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan, tidak ada riwayat penyakit keturunan

14
 15

C. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN
NYERI
Suhu :35,6°C, Gelisah Nyeri SkalaNyeri:....................Gambaran Nyeri :……
Lokasi nyeri : …………………. Frekuensi Nyeri : …………… Durasi /Perjalaan : …..
Tanda Obyektif : Mengerutkan muka Menjaga area yang sakit
Respon emosional: ……………………. Penyempitan Fokus :……………….
Cara mengatasi nyeri : ……………….....................................................................…
Lain-lain : ………...........
Masalah Keperawatan : …….....................................................................................
ΟNyeri ΟHipertermi Ο Hipotermi
1.OKSIGENASI 2.CAIRAN
Nadi : 106x/menit Kebiasaanminum500CC/hari,
Pernapasan : 30x /mnt Jenis : air putih
TD : 90/80mmHg Turgor kulit : baik
Bunyi Nafas :Ronchi Mukosa mulut :basah
Respirasi : dada Punggung kaki : bersih warna :kusam
Kedalaman : kurang normal Pengisian kapiler :normal
Fremitus :normal Mata cekung : tidak terlihat cekung
Sputum : ………….. Konjungtiva :normal
Sirkulasi Oksigen : ……………. Sklera :normal
Dada : ………… Edema :tidak ada edema
Oksigen : ( Tgl : …Canula /sungkup :… Distensi vena jugularis :
ltr/m WSD : ( Tgl: …… di………Keadaan..) …………………..
Riwayat Penyakit : …………………………… Asites : ………….
Lain – lain : ………………………………….. Minum per NGT : …….
Terpasang Dekompresi NGT :
…………….
(dimulaitgl.......................)
Jenis :………dipasang di...............)
Terpasang infuse : ……………………
( dimulai tgl : ……..Jenis : ………
dipasangdi........................)
Lain –lain : ………………………………
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
Ο Intolerance aktivitas Ο Pola nafas tdk efektif Ο Kekurangan volume
Ο Gg pertukaran gas Ο Penurunan Curah Jantung cairan , Ο Kelebihan
Ο Gg Perfusi Jaringan volume cairan
Ο dll…………………………………..................... Ο dll………………………………….
3.NUTRISI 4. KEBERSIHAN
PERORANGAN
TB: ………cm BB : ………Kg Kebiasaan mandi : 2x/hari
Kebiasaan makan : 2 kali /hari ( teratur /tdk Cucirambut : 2x/hari
teratur) Kebiasaangosok gigi : 2x/hari
Keluhan saat ini : Kebersihanbadan: Bersih Kotor
Tidak ada nafsu makan Mual Muntah Keadaan rambut: Bersih Kotor
Sakit /sukar menelan Sakit gigi Stomatis Keadaan kulit kepala: Bersih
Nyeri ulu hati /salah cerna , berhub dengan : Kotor
……… Disembuhkan oleh : …………….. Keadaan gigi dan mulut : Bersih
Pembesaran tiroid : tidak ada hernia /massa : tidak Kotor
ada Keadaan kuku: Pendek Panjang
Maltosa : tidak ada Keadaan vulva perineal :
Kondisigigi/gusi : normal …………………..
Penampilan lidah : lembab Keluhan saat ini :sesak
Bisingusus : 12x /mnt Iritasi kulit : tidak ada
Makanan /NGT/parental (infuse) : Luka bakar : tidak ada
(dimulaitgl : 30/01/2019) Keadaan luka : tidak ada
Cairan : RL 20 TPM Lain lain : ……………...
Dipasang di : Tangan kanan
Porsi makan yang dihabiskan : ½ porsi
Makanan yang disukai : sayur
 16

Diet : …………………..
Lain lain : …………………………
Masalah Keperawatan Masalah keperawatan
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari Ο Defisit perawatan diri : ……………..
kebutuhan Ο Gangguan integritas kulit
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan Ο dll………………………………….
Ο dll………………………………….
5. AKTIVITAS ISTIRAHAT 6.ELIMINASI
Aktivitas waktu luang : …………………. Kebiasaan BAB : 2 x
Aktivitas Hoby : …………………………. /hari BAK : 4x
Kesulitan bergerak : saat sesak timbul /hariMeggkan
Kekuatan Otot : ……………………….. laxan :normal Meggkan
Tonus Otot :…………………………….. diuretic : tidak ada
Postur : normal tremor :…………. Keluhan BAK saat ini :tidak ada
Rentang gerak :pasif Keluhan BAB saat ini :tidak ada
Keluhan saat ini : sesak Peristaltik usus :normal
Penggunaan alat bantu : ………………… Abdomen : Nyeri tekan :umbilicus
( tgl :………. di..........................................) Lunak /keras :lunak
Pelaksanaan aktivitas :…………………. Massa :lunak
Jenis aktivitas yang perlu dibantu……… Ukuran/lingkar abdomen : ……cm
………………………………. Terpasang kateter urine :
Lain - lain : …………………………………. …………………
( dimulai tgl :………………… di................}
Penggunaan alcohol : ….Jlh /frek : ….x
/hari. Lain –
lain……………………………
Masalah Keperawatan Masalah
Ο Hambatan mobilisasi fisik Keperawatan
Ο dll……………………………. Masalah Kepewatan
ΟDiare ΟKonstipasi Ο Retensi
urine Ο Inkontinen urine ΟDisuria
ΟKeseringan ΟUrgensi
7. TIDUR & ISTIRAHAT 8. PENCEGAHAN TERHADAP
BAHAYA
Kebiasaantidur: Malam Siang Reflek : melindungi diri jika ada bahaya
Lama tidur : Malam : 6jam, Siang : 1-2 jam Penglihatan :normal
Kebiasaan tidur :………………………… Pendengaran :normal
Kesulitan tidur :saat banyak pikiran Penciuman : normal
Cara mengatasi : berdoa Perabaan : baik
Lain – lain : ………………………………. Lain – lain : ………………………
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
Ο Gangguan Pola Tidur Ο Resiko Trauma Fisik Ο Resiko
Injuri Ο Gangguan Persepsi Sensorik
9.NEUROSENSORI 10. KEAMANAN
Rasa Ingin Pingsan /Pusing :tidak ada Alergi /sensitifitas : ……….
Stroke ( Gejala Sisa ) :tidak ada Reaksi : …………
Kejang : tidak ada Tipe : tidak ada Perubahan sistem imun sebelumnya : ……..
Agra : …………………. Frekuensi : ………….. Penyebabnya : ………………..
Status Postikal : tidak ada Cara mengontrol : mata Riwayat penyakit hub seksual ( tgl /tipe :
Status mental : baik Waktu : tidak banyak pikiran …..
Tempat : ………….. orang : ……………….. Perilaku resiko tinggi : …….periksaan :
Kesadaran : composmentis …… Transfusi darah /jumlah : …….
Memori saat ini : baik , yang lalu : baik Kapan : …… Gambaran reaksi : …….
Kaca mata : ………. Kotak lensa : ……………… Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada
Alat bantu dengar : tidak ada Fraktur /dislokasi sendi : normal
Ukuran /reaksi Pupil : kiri /kanan :normal Artritis /sendi tak stabil : normal
Facial Drop : ……………. Kaku kuduk :……….. Masalah punggung : normal
Gangguan genggam /lepas : Ki / Ka : normal Perubahan pada tahi lalat :normal
Postur : normal Kordinasi : ………………… Pembesaran nodus :normal
Refleks Patela Ki /Ka : normal Kekuatan Umum : …………………………
Refleks tendo dalam bisep dan trisep : normal Cara berjalan : baik dengan bantuan
Kernig Sign : normal Babinsky :normal Rem : ……………………………………
Chaddock : normal Brudinsky :normal
 17

Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun :

normal
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
Ο Gangguan perfusi jaringan cerebral Ο Resiko Injuri Ο Gangguan Penularan
infeksi
 18

D. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa Dominan ( Khusus ) : ………………Buta huruf :………………….
Ο Ketidakmampuan belajar(khusus) Ο Keterbatasankognitif
11. SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual : …………… Aktif melakukan hubungan seksual : ……
Penggunaan kondom : …………………………… Penggunaan kondom : …………………
Masalah – masalah /kesulitan seksual :……….. Masalah – masalah /kesulitan
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat :….. seksual : ………………………………….
Wanita : Perubahan terakhir dalam frekuensi
Usia Menarke : …… thn,Lama siklus...............hari /minat : …..
Lokasi : …………………………………….. Pria :
Periode menstruasi terakhir : ……………………. Rabaspenis.................Gg
Menopause :………………………………………. Prostat : ……………..
Rabas Vaginal :…………………………………… Sirkumsisi : ……………..
Perdarahan antar periode : ……………………… Vasektomi : ………..
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri / Melakukan pemeriksaan sendiri :………
mammogram : …………………………………… Payudara test :…………………………..
Tanda ( obyektif ) Prostoskopi /pemeriksaan prostat
Pemeriksaan : …………………………………. terakhir : …………………………………
Payudara /penis /testis :………………………. Tanda ( obyektif )
Kutil genatelia/test :………………………….. Pemeriksaan : …………………………
Payudara /penis /testis : ………………
Kutil genatelia/test : ……………………
Masalah Keperawatan
ΟPerdarahan Ο Ggcitratubuh ΟDisfungsiSeksual Ο Gg Pemenuhan Kebthnseksualitas
12. KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN PSIKO SERTA INTERAKSI
SOSIAL
Lama perkawinan : ….thn, Sosiologis : ………………………………
Hidup dengan : istri Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu
Masalah /Stress :normal komunikasi : baik
Cara mengatasi stress :beribadah Adanya laringoskopi : …………
Orang pendukung lain :istri anak dan keluarga Komunikasi verbal / non verbal dengan
Peran dalam struktur keluarga : suami keluarga / orang terdekat lain : baik
Masalah – masalah yang berhubungan dengan Spiritual :baik
penyakit /kondisi : ……………… Kegiatan keagamaan :aktif beribadah
Psikologis :baik Gaya hidup : ……………………………
Keputusasaan :keluarga Lain – lain : ………………………………
Ketidakberdayaan :……………………………..
Lain – lain : …………………………………….
Masalah Keperawatan
Ο Kecemasan Ο Ketakutan Ο Koping individu tidak efektif Ο Isolasi diri Ο Resiko merusak diri
ΟHambatan komunikasi verbal ΟSpiritual Distres ΟHarga diri rendah
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ο Pengaturan jam besuk
Ο Hak dan kewajiban klien
Ο Tim /petugas yang merawat
Ο Lain –lain : …………………………………………………………
3. Masalah yang ingin dijelaskan
Ο Perawatan diri diRS
Ο Obat – obat yang diberikan
Ο Lain – lain ……………………
Ο Orientasi Spesifik terhadap perawatan ( seperti dampak dari agama /kultur yang
dianut )
 19

Obat yang diresepkan ( lingkari dosis terakhir ) :

OBAT DOSIS WAKTU DIMININUM SECARA TUJUAN
TERATUR
ranitidine 3 x 50 mg Injeksi iv Mencegah asam
lambung
oudancentron 3 x 8 mg Oral Mengobati mual dan
muntah
ambloxol 3x1c Mengencerkan
dahak
Vit B comp 2x1
esilgan 1 mg Obat tidur
moxifloxaxin 400 mg Injeksi iv
hidrocortison 50 mg Injeksi iv
Combiven Inhalasi Pengencer dahak
pulnicol

4. Faktor resiko keluarga ( tandai hubungan ):

Ο Diabetes Ο Tuberkulosis Ο Penyakit jantung Ο Stroke Ο TD Tinggi Ο Epilepsi
Ο Penyakit ginjal Ο Kanker Ο Penyakit Jiwa Ο Lain –lain

E. Pemeriksaan Fisik Lengkap Terakhir:

1. Status Mental;
 Orientasi : baik
 Afektifitas : baik
2. Status Neurologis;
Uji Syaraf Kranial :
Nervus KranialI : pasien dapat mencium aroma alkoho
NervusKranialII : lapang pandang dan penglihatan pasien normal
NervusKranialIII : reflek pupil pasien normal
NervusKranialIV : pasien dapat memutar bola matanya
Nervus KranialV : reflek kornea pasien normal
Nervus KranialVI : pasien dapat tersenyum dan mengerutkan kening
NervusKranialVII : pasien dapat merasakan manis dan asin
NervusKranialVIII : pasien mampu mendengar bisikan perawat
NervusKranialIX : pasien berbicara dengan jelas
Nervus KranialX : pasien dapat menggerakan bahunya
Nervus KranialXI : pasien mampu melawan tekanan perawat
NervusKranialXII : pasien mampu menggerakan lidahnya

3. Ekstermitas Superior :
a) Motorik
Pergerakan : pasien dapat bergerak secara fisiologis
Kekuatan : pasien dapat mengangkat tangannya
b) Tonus
c) RefleksFisiologis
- Bisep : fleksi lengan pada sendi
- Trisep : ekstensi lengan bawah dan supinasi lengan
- Radius : fleksi lengan bawah dan supinasi lengan
- Ulna : pronasi tangan
d) RefleksPatologis
Hoffman Tromer : baik
e) Sensibilitas
Nyeri :
 20

4. Ekstremitas Inferior :
a)Motorik
Pergerakan : pasien dapat mengangkat kakinya
Kekuatan : kekuatan ekstermitas pasien baik
b) Tonus : tonus otot pasien baik
c)Refleks Fisiologis
Refleks Patella : adanya ekstensi tungkai bawah kaki pasien
d) Refleks Patologis
-Babinsky : tidak ada respon jempol kaki dorso flexi
-Chaddock : tidak ada respon jempol kaki dorso flexi
-Gordon : tidak ada respon jempol kaki dorso flexi
-Oppenheim : tidak ada respon jempol kaki dorso flex
-Schuffle : tidak ada respon jempol kaki dorso flexi

5. RangsangMeningen
a) Kaku kuduk : tidak ada tekanan saat pasien menekukkan kepala
b) Brudzinksky I & II : tidak ditemukan flexi pada dua tungkai
c) Lassaque : tidak timbul rasa sakit atau tambahan sebelum mencapai 70°
d) KernigSign : tidak terdapat tahanan dan rasa sakit sebelum mencapai sudut 135°

F. DATA GENOGRAM

: pasien
: laki-laki
: perempuan
- : meninggal
- - - : tinggal bersama

------------ ----------

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( DIAGNOSTIK & LABORATORIUM)

Parameter Result unit Ref. Range

WB−¿C 8.31x10^3/uL 4.00-10.00
RBC 4.77X10^6/Ul 4.00-5.50
HGB 14.1 9/Dl 12.0-16.0
PLT 100x10^3uL 150-400
 21

H. PENATALAKSANAAN MEDIS

No. Nama Obat Dosis Pemberian Indikasi

1. Ranitidine 50 mg / injeksi iv 1.golongan obat H2 histamine
blockor
2. Ondansetron 8 mg / oral 2.untuk mencegah dan mengobati
muntah mual
3. Ambroxol Per oral 3.termasuk golongan obat mukolitik,
untuk mengencerkan dahak

4. Esilgan 2 mg / injeksi iv 4.obat tidur

5. Moxifloxaxin 400 mg / injeksi iv 5.antibiotik

6. Hidrocortison 50 mg / injeksi iv 6.meredakan peradangan

7. Combivent+pulnicol Inhalasi
7.untuk mengatasi penyakit saluran
pernapasan

Hari/Tanggal Pemberian Obat :……………………………..

Palangka Raya, febuari 2019

Mahasiswa,

( Juari )
 22

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Klien mengatakan M.tuberculosis inhalasi kebersihan jalan nafas tidak
- sesak droplet efektif
- tenggorokannya ada dahak ↓
DO : RR : 30 x/menit Bakteri mencapai alveolus
N : 106 x/menit ↓
Bunyi nafas ronchi Terjadi pengeluaran secret
↓
Akumulasi secret dijalan
nafas
↓
Kebersihan jalan nafas tidak
efektif
Intake inadekuat Defisit nutrisi
DS : Klien mengatakan ↓
- nafsu mkan berkurang ( dari 1 porsi Anoreksia
sekarang menjadi ½ porsi ) ↓
DO : Klien tampak Disfungsi usus
- lemas ↓
- kulit keriput Defisit nutrisi
- konjungtiva pucat

DS : Klien mengatakan Penumpukan cairan dalam Gangguan pola tidur

- sulit tidur karna sesak rongga pleura
- klien sering terbangun dan bisa ↓
tidur kembali pada malam hari (1-2 Ekspansi paru menurun
jam) ↓
DO : Klien tampak Sesak nafas
- lemas ↓
- tampak lingkar hitam di bawah Nyeri
↓
mata
Gangguan pola tidur
- malam hari tidur 1-2 jam dan siang
hari 2-4 jam
 23

PRIORITAS MASALAH
No. Diagnosa Keperawatan Keperawatan Dasar
1. Kebersihan jalan nafas tidak efektif b/d DS : klien mengatakan, sesak
ditenggorokannya ada dahak, ditandai dengan DO : RR : 30 x/menit, N : 106 x/menit,
bunyi napas ronchi

2. Defisit nutrisi b/d DS : klien mengatakan nafsu mkan berkurang (dari 1 porsi
sekarang menjadi ½ porsi)
3. Gangguan pola tidur b/d DS : klien mengatakan, sulit tidur karna sesak, klien bisa
terbangun dan tidur kembali pada malam hari, ditandai dengan DS : klien tampak
lemas, tampak lingkar hitam dibawah mata, malam hari tidur 1-2 jam dan mlam hari
2;4 jam

NamaPasien: Tn. S
RuangRawat: Gardenia
Diagnosa Keperawatan
Kebersihan jalan nafas tidak efektif
Defisit nutrisi
Gangguan pola tidur
24
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. observasi fungsi pernapasan 1. u/ penurunan bunyi napas ronchi,
selama 1x7 jam, kebersihan jalan nafas 2. catat kemampuan pengeluaran secret etelektasi akumulasi secret /
menjadi efektif dengan KH : 3. anjurkan klien untuk posisi semi fowler ketidakmampuan membersihkan
- secret berkurang 4. ajarkan klien napas dalam dan batuk jalan napas aksesori digunakan
RR : 16 – 20 x/menit efektif pernapasan meningkat
- Bunyi napas vesikuler 5. kolaborasi dengan dekter dalam 2. batuk efektif mengeluarkan sekret
- ronchi menurun pemberian nebulizer (combivent + 3. memberikan suplai oksigen
pulnicol) 4. meningkatkan ekspansi membuka
area atelektasis
5. u/ membantu pengeluaran
pengenceran sekret
Setelah dilakukan tindakan keperwatan 1. observasi pengetahuan klien tentang 1. u/ memantau k/u klien
1x24 jam diharapkan klien dapat pentingnya nitisinya bagi tubuh 2. mengatur pola makan
terpenuhi kebutuhan nutrisinya dengan 2. anjurkan klien makan sedikit tapi sering
KH :
1. nafsu makan klien meningkat
2. porsi yang disediakan habis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. observasi masalah gangguan tidur klien, 1. memantau k/u klien
1x7 jam diharapkan : karakteristik dan penyebab kurang tidur 2. mengatur pola tidur
1. klien dapat menyebutkan cara 2. keadaan tempat tidur yang nyaman dan 3. mengurangi gangguan tidur
mengatasi pola tidur bantal yang nyaman 4. menciptakan suasana yang
2. pasien secara secara verbal dapat 3. kurangi pengunjung untuk pasien nyaman
lebih rileks dan lebih segar 4. diskusikan cara mengatasi pola tidur klien
3. anjurkan klien saat siang hari
melakukan aktitas, seperti membaca
buku atau koran

Hari/Tanggal
Jam
Jum' at,01/02/2019.pukul 09:36
Jum' at,01/02/2019.pukul 10:49
Jum' at,01/02/2019.pukul 11:27
25
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanda
tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama
Perawat
1. observasi fungsi pernapasan S : klien mengatakan mampu mengeluarkan
2. meencatan kemampuan pengeluaran secret secret
3. menganjurkan klien untuk posisi semi fowler O : bunyi napas vesikuler, R : 25 x/menit,N : 100
4. mengajarkan klien napas dalam dan batuk efektif x/menit
5. berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian A : masalah teratasi sebagian Juari
nebulizier P : intervensi tetap dilanjutkan 1,2,3
1. memantau perkembangan selera makan S : klien mengatakan nafsu makan bertambah
2. menganjurkan klien makan meskipun sedikit O : porsi yang disediakan habis
3. memberikan klien buah-buahan atau susu A : masalah teratasi
4. menyuruh keluarga menberikan perhatian agar klien P : intervensi dihentikan
ingin makan Juari
1. menganjurkan klien tidur dan istirahat tepat waktu S : klien dapat tidur 6-8 jam dimalam hari
2. memfalitasi keadaan tempat tidur yang nyaman, O : klien tampak tenang
bersih dan bantal yang nyaman A : pola tidur teratur
3. mengurangi pengunjung untuk klien P : intervensi dilanjutkan 2,3,4
4. menganjurkan klien melakukan aktifitas di siang hari
seperti membaca buku atau koran
Juari
26