85

Lampiran 7

PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Setelah mendapat permohonan dan penjelasan dari yang bersangkutan, saya

yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia menjadi responden

penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas

Andalas, yang bernama Diga Ayudia (No. BP 1010323060) dengan judul

“Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kepatuhan Berobat Pasien

Gangguan Jiwa di Unit Pelayanan Jiwa A RS Jiwa Prof. Hb. Sa’anin

Padang”.

Tanda tangan saya ini menunjukkan bahwa saya diberi informasi dan

memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Padang, Juni 2014

Responden

(………………………..)