ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN PERUBAHAN
PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI DENGAR DI RUANG SAKURA
RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh :

Parni, S.Kep
112019030412

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN PERUBAHAN
PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI DENGAR DI RUANG SAKURA
RSUD RAA SOEWONDO PATI

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Informan : Keluarga,
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Pucakwangi 10/2 Pucakwangi
Ruangan di rawat : Sakura
Tanggal di rawat : 01 Desember 2020
Tanggal pengkajian : 07 Desember 2020
RM No : 275390

II. ALASAN MASUK

Kurang lebih satu minggu sebelum masuk ke RS pasien kadang berbicara
sendiri, tertawa sendiri, marah - marah tanpa alasan yang jelas kepada keluarga,
tetangga, teman, dan juga, merusak barang – barang di rumah. Karena klien tidak
bisa di hentikan sehingga keluarga pasien membawa klien ke RSUD Soewondo
Pati dan klien dirawat di ruang Sakura.
III. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI
Klien belum pernah di rawat di RSJ. Keluarga klien mengatakan kalau
klien sering mendegar suara bisikan ditelingga ada sesorang yang ingin berbuat
jahat pada dirinya sehingga klien jadi curiga pada setiap orang. Klien belum
pernah mengalami kekerasan dalam keluarga. Dalam keluarga tidak ada yang
menderita gangguan jiwa seperti klien. Klien selama dirumah sering melamun,
bicara sendiri dan tertawa semdiri.

IV. FISIK
1. Keadaan pasien saat ini kurang rapi ,rambut kusut ,tampak melamun.
2. Tingkat kesadaran compos mentis
3. Tanda – tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5 oC
4. Pengukuran antopometri
TB : 170 cm
BB : 70 kg
5. Keluhan fisik tidak ada
6. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : tidak ada kelainan bentuk tengkorak, tidak ada
luka, rambut kusut.
b. Wajah
1) Mata : simetris
2) Hidung : simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada
sekret, tidak ada nyeri tekan.
3) Mulut : bersih, tidak ada stomatitis, mukosa lembab
 c. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
luka, tidak ada nyeri tekan
d. Thorak : simetris, tidak ada lesi, tidak menggunakan
alat bantu pernafasan
e. Abdomen : tidak ada nyeri tekan
f. Ekstrimitas atas dan bawah : simetris, tidak ada edema, tidak ada fraktur,
tidak ada nyeri tekan
7. Riwayat pengobatan penyakit fisi k: pasien tidak ada riwayat pengobaatan
fisik.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: laki- laki : garis keturunan

: perempuan : orang terdekat

: garis keterunan : klien

X : meniggal : tinggal serumah

 a. Di dalam pengambilan keputusan keluarga dalam rumah yang memutuskan
adalah Ayah pasien. Keluarga pasien yaitu saudara-saudaranya selalu
membatu pasien walaupun tidak satu rumah.
b. Pola komunikasi antar keluarga baik tetapi pasien lebih sering murung
dirumah dan setiap harinya pasien jarang keluar rumah
c. Pasien tinggal dengan kedua orang tuanya
d. Keluarga berekonomi dengan cukup, keluarga mempunyai sawah
e. Posisi kamar pasien berdekatan dengan kamar orangtuanya sebelumnya
klien tinggal dengan istri dan anaknya, semenjak pasien sakit pasien tidur
sendiri. Kamar pasien dekat dengan kamar mandi dan ruang dapur.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak di sukainya, tidak
ada bagian tubuh yang mengalami kecacatan, pasien menerima keadaan
fisiknya karena klien tahu itu pemberian tuhan
b. Identitas diri
Klien mengatakan bahwa dirinya laki – laki dewasa yang sudah menikah,
dan mempunyai 1 anak, klien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara
c. Peran diri
Pasien berumur 32 tahun, sebelumya bekerja wiraswasta, kata keluarga
sebelum sakit pasien sering bekerja mengurus sawah, membantu keperluan
keluarga, pasien tidak bisa mengikuti kegiatan masyarakat karna pasien
setiap harinya hanya didalam rumah dan tidak mau keluar rumah
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat pulang ke rumah dan berkumpul dengan
keluarganya, sesamapainya di rumah klien ingin segera bekerja kembali
untuk membiyayai kebutuhan sehari – hari keluarganya.
e. Harga diri
 Pasien mangatakan merasa malu dengan keluarga dan masyarakat sekitar
karena klien sudah menyadari kesalahannya seperti marah – marah dan
merusak barang-barang..
3. Hubungan social
a. Di rumah
Keluarga mengatakan pasien dekat dengan Kedua orangtuanya terutama
ibunya.
b. Di rumah sakit
Ketika dirumah sakit klien hanya berdiam diri dan malsa bergaul dengan
teman sekamarnya
c. Observasi perilaku terkait berhubungan dengan orang lain
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok di desanya.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien beragama Islam.
b. Kegiatan ibadah
Dahulu klien selalu melaksanakan sholat 5 waktu dengan giat, tetapi
setahun belakangan klien jarang melakukan ibadah, termasuk sholat 5
waktu
F. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan fisik : kondisi rambut agak acak-acakan tidak disisir jadi
berantakan, kuku agak panjang tidak rapi, gigi bersih karena mau gosok gigi ,
badan tidak bau karna pasien mau mandi dan pasien berpakaian dengan rapi.
2. Pembicaraan
pembicaraan pasien nada tinggi, kadang marah-marah, kalau di tanya bicara
ngelantur.
3. aktivitas motorik
Pasien terlihat lesu dan terkadang gelisah menginginkan pulang
4. Alam perasaan
Pasien merasa malu dengan apa yang sudah pasien perbuat sebelum masuk ke
RS, pasien mengatakan kangen dengan keluarganya
5. Afek
Afek pasien sesuai dengan stimulus yang dibicarakan, saat ditanya dapat
menjawab pertanyaan dengan lancar
6. Interaksi selama wawancara
Interaksi selama wawancara terkadang kooperatif dan terkadang tidak
kooperatif. Tidak ada kontak mata, mudah beralih dan bicaranya nada tinggi.
7. Persepsi
Klien mengatakan terkadang masih merasa kesal dan marah jika teringat
masalahnya
8. Proses pikir
Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik, dalam proses pikir masih
berfungsi dengan baik
9. Isi pikir
Pasien mengatakan ingin cepat pulang karena merasa kangen dengan
keluarganya dan merasa mempunyai tanggung jawab untuk anaknya
10. Tingkat kesadaran dan orientasi
Kesadaran klien komposmetis, orientasi tempat, waktu dan orang cukup baik
11. Memori
Jangka Panjang
Klien dapat menyebutkan siapa yang membawanya ke RS dan klien ingat
sudah berapa lama klien dirawat
Jangka pendek
Klien mampu menyebutkan aktivitas sehari – hari di RS
Saat ini
Klien mampu menyebutkan kegiatan yang dilakukan setelah makan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Pasien mampu berhitung menyebutkan angka mulai dari 1
13. Kemampuan penilaian
Gangguan kemampuan penilaian ringan, pasien dapat memilih keputusan
sendiri
14. Daya tilik
Klien menyadari bahwa dirinya dirawat di RS karena emosi yang berlebihan,
dan sering marah – marah, bicara sendiri dan melamun terus menerus.
VI. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan :
Klien makan 3xsehari, 1 porsi habis, klien mampu menghabiskan makan
secara mandiri, minum kurang lebih 6 gelas sehari, klien juga mampu
membersihkan alat makan secara mandiri minum
2. BAK/BAB :
Klien melakukan BAK/BAB secara mandiri dan mampu membersihkan WC
setelah BAK/BAB, klien tidak mengalami kesulitan dalam melakukan
BAK/BAB
3. Mandi :
Klien mandi 2x sehari, pagi pada jam 05.30 dan sore pada jam 15.00, klien
mampu mandi secara mandiri tanpa bantuan dari perawat
4. Berpakaian :
Klien mampu memilih dan memakai pakaian secara mandiri, klien mampu
mengambil pakaian yang bersih dan kotor
5. Istirahat dan tidur :
Klien mengatakan susah tidur pada malam hari karena klien merasa gelisah
dan mengatakan ingin segera pulang
6. Penggunaan obat
Klien tidak begitu mengerti tentang jenis obat, dosis dan reaksi obat yang di
minumnya, klien minum obat dengan arahan dan pengawasan dari
 perawat.Pemeliharaan kesehatan: pasien mampu memelihara kesehatannya
sendiri
7. Aktivitas didalam rumah :
Pasien mengatakan jarang melakukan kegiatan didalam rumah karena
sebelumnya klien bekerja
8. Aktivitas diluar rumah :
Keluarga mengatakan pasien jarang keluar rumah
VII. Mekanisme Koping
Ketika menghadapi masalah Pasien hanya diam represi/supresi sehingga
masalah tidak terpecahkan..
VIII. Masalah psikososial dan lingkungan
Pasien merasa malu keluar dikatakan gila karena sering marah tidak bisa
mengontrol emosinya. Sehinggga pasien jarang keluar lebih banyak diam
dirumah.Pasien hanya lulusan SLTA saja. Pasien terkadang membantu
keluarganya membersihkan rumah. Masalah ekonomi bekerja sebagai wira
swasta untuk menafkahi keluarga.
IX. Pengetahuan : pasien belum mampu mengetahui tentang penyakitnya,
kambuhnya, cara mengatasinya,Pentingnya peran keluarga terhadap pasien
,obat obatan yang diminium.
X. Aspek Medik
Diagnosa Medik : Schizophhrenia
Terapi Medik : Diazepam 0-0-1
 ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH
1 Ds: Resiko mencederai diri, orang
 Klien mengatakan lain dan lingkungan
mendengar suara bisikan-
bisikan yang mengancam
akan berbuat jahat pada
dirinya.
 Klien mengatakan marah
Ketika mendengar suara
bisikan ditelinga dan
marah kadang merusak
barang -barang di rumah
Do:
 Tampak gelisah
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 20x/menit
- N : 80x/menit
- S : 36,50C
2 Ds: perubahan persepsi sensori :
 Klien mengatakan halusinasi dengar
mendengar suara bisikan-
bisikan yang mengancam
akan berbuat jahat pada
dirinya yang selalu muncul
setiap jam 10.00 WIB-
11.00 WIB, dan Tn M
merasa terganggu.
 Klien juga mengatakan
 suara itu berkurang saat
klien sedang melakukan
kegiatan.
O:
 Kadang –kadang klien
tampak tertawa-tawa
sendiri, menyendiri sambil
melamun.
Ds: Gangguan isolasi social :
 Klien mengatakan kalau menarik diri
sering melamun dan
mendengar suara bisikan
ditelinganya, klien ingat
masalah dalam hidupnya
Do:
Klien menyendiri duduk di
kursi diluar ruangan, klien
juga sering jalan jalan
sendirian.

POHON MASALAH

Resiko mencederai diri , orang lain & lingkungan

Perubahan sensori persepsi :

halusinasi dengar

Isolasi social : menarik diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perubahan sensori persepsi : halusinasi dengar

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
Perubahan persepsi SP 1
Setelah 1x Pertemuan pasien
sensori : halusinasi 1. Identifikasi  jenis halusinasi
mampu :
dengar Klien.
1. Klien dapat membina
2. Identifikasi isi halusinasi
hubungan saling percaya.
Klien.
2. Klien dapat mengenal
3. Identifikasi waktu halusinasi
halusinasinya; jenis, isi,
Klien.
waktu, dan frekuensi
4. Identifikasi frekuensi
halusinasi, respon terhadap
halusinasi Klien.
halusinasi, dan tindakan yg
5. Identifikasi situasi yang
sudah dilakukan.
menimbulkan halusinasi.
3. Klien dapat  menyebutkan
6. Identifikasi  respons Klien
dan mempraktekan cara
terhadap halusinasi.
mengntrol halusinasi yaitu
7. Ajarkan Klien menghardik
dengan menghardik,
halusinasi.
bercakap-cakap dengan
8. Anjurkan Klien
orang lain, terlibat/
memasukkan cara
melakukan kegiatan, dan
menghardik halusinasi
minum obat.
dalam jadwal kegiatan
harian.
Setelah 2x Pertemuan pasien Sp 2
mampu : 1. Evaluasi Sp 1
1. Menyebutkan kegiatan yang 2. Latih Klien mengendalikan
sudah dilakukan halusinasi dengan cara
 2. Klien dapat  menyebutkan bercakap-cakap dengan
dan mempraktekan cara orang lain.
mengntrol halusinasi yaitu 3. Anjurkan Klien
dengan menghardik, memasukkan dalam jadwal
bercakap-cakap dengan kegiatan harian.
orang lain, terlibat/
melakukan kegiatan, dan
minum obat.
Setelah 3x Pertemuan pasien Sp 3
mampu : 1. Evaluasi Sp 1 dan 2
1. Menyebutkan kegiatan yang 2. Latih Klien mengendalikan
sudah dilakukan halusinasi dengan
melakukan kegiatan
(kegiatan yang biasa
dilakukan Klien di rumah).
3. Anjurkan Klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Setelah 4x Pertemuan pasien Sp 4
mampu : 1. Evaluasi Sp 1, 2, 3
1. Menyebutkan kegiatan yang 2. Berikan pendidikan
sudah dilakukan kesehatan tentang
2. Memperagakan cara patuh penggunaan obat secara
obat teratur.
3. Anjurkan Klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.
4. Beri pujian jika klien
menggunakan obat dengan
 benar.
5. Menganjurkan Klien
mendemonstrasikan cara
control yang sudah
diajarkan.
6. Menganjurkan Klien
memilih salah satu cara
control halusinasi yang
sesuai.
Setelah 1x Pertemuan keluarga KELUARGA
mampu : Sp 1
1. Klien dapat dukungan keluarga 1. Diskusikan masalah yang
dalam mengontrol dirasakn keluarga dalam
halusinasinya. merawat Klien.
2. Klien dapat minum obat dengan 2. Jelaskan pengertian tanda
bantuan minimal. dan gejala, dan jenis
halusinasi yang dialami
Klien serta proses
terjadinya.
3. Jelaskan dan latih cara-cara
merawat Klien halusinasi.
4. Latih keluarga melakukan
cara merawat Klien
halusinasi secara langsung.
5. RTL : jadwal aktivitas dan
minum obat.
Setelah 2x Pertemuan keluarga Sp 2
mampu : Menyebutkan kegiatan yg 1. Evaluasi Sp 1
sudah dilakukan dan mampu 2. Latih ( simulasi ) 2 cara lain
merawat serta dapat membuat RTL untuk merawat pasien
3. Latih langsung ke pasien
4. RTL keluarga / jadwal
 keluarga untuk merawat
pasien
Setelah 3x Pertemuan keluarga Sp 3
mampu : Menyebutkan kegiatan yg 1. Evaluasi Sp 1 & 2
sudah dilakukan dan mampu 2. Latih langsung ke pasien
merawat serta dapat membuat RTL 3. RTL kelg / jadwal kelg
untuk merawat pasien
Setelah 4x Pertemuan keluarga Sp 4
mampu : Melaksanakan follow up 1. Evaluasi Sp 1, 2 & 3
dan rujuk serta mampu 2. Latih langsung ke pasien
menyebutkan kegiatan yang sudah 3. RTL keluarga : follow up &
dilakukan rujukan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.S
Umur : 49 tahun
Hari / Diagnosa
Implementasi SOAP
tanggal keperawatan
Senin, Perubahan persepsi 1. Membina hubungan saling S:
07/12/2020 sensori : halusinasi percaya Pasien mengatakan mendengar
J. 14.00 WIB dengar 2. Membantu klien untuk suara atau bisikan yang isinya ada
(SP I) dalam mengenal seseorang yang ingin berbuat jahat
halusinasinya ( isi, situasi, padanya muncul sehari bisa 3 x dan
frekuensi, durasi, dan lamanya -/+ 5 detik pada jam 10.00-
respon) 11.00 WIB. Respon pasien untuk
3. Membantu klien untuk mengontrol halusinasinya dengan
mengontrol halusinasinya berjalan-jalan dan berbicara sendiri.
dengan cara pertama yaitu Pasien mengatakan mau diajarkan
menghardik mengontrol halusinasinya dengan
4. Merencakan RTL untuk cara menghardik, dan prasaan
kegiatan menghardik pasien setelah di ajarkan sedikit
5. membuat kontrak waktu lebih nyaman
untuk pertuman SP II O:
pasien tampak tenang, kontak mata
sedikit menurun, bicara kurang
jelas, pasien mau di ajak
komunikasi, pasien tampak
mempraktikan cara mengontrol
halusinasinya secara mandiri
dengan baik
A:
Telah tercapai hubungan BHSP
Pasien mampu melakukan cara
mengontrol halusinasi dengan
benar.
P: lanjutkan intervensi
 Untuk pasien:
Anjurkan pasien untuk melakukan
cara menghardik sesuai jadwal yg
sudah di buat
Anjurkan pasien untuk melakukan
cara menghardik saat halusinasi
muncul
Untuk perawat
Lakukan kontrak waktu untuk
pertemuan berikutnya
Selasa, Perubahan persepsi 1. Mengevaluasi kembali S:
08/12/2020 sensori : halusinasi kemampuan pasien dalam pasien mengatakan masih ingat cara
J. 14.00 WIB dengar mengontrol halusinasi yang kemarin sudah diajarkan yaitu
dengan cara menghardik dengan cara menghardik, pasien
seperti yang diajarkan mengatakan cara yaitu kita menutup
pertemuan sebelumnya telinga lalu sambil bilang”pergi
2. Mengajari pasien cara kamu pergi, kamu suara palsu tidak
mengontrol halusinasi nyata”.
dengan cara yang kedua Setelah diajarkan cara yang kedua
yaitu bercakap cakap pasien mengatakan juga sudah bisa
dengan orang lain yaitu dengan cara mengajak ngobrol
3. Membuat jadwal latian cara dengan orang lain.. setelah diajarkan
bercakap cakap pasien mengatakan prasaannya lebih
4. Menganjurkan cara nyaman
bercakap cakap ketika O:
halusinasi muncul pasien tampak meragakan kembali
5. Melakukan kontrak pada cara mengontrol halusinasi dengan
pertemuan berikutnya menghardik seperti pertemuan
sebelumnya
 Pasien tampak memperagakan
mengontrol halusinasi dengan cara
ke dua yaitu dengan mengajak
ngobrol dengan orang lain
A:
Pasien mampu memperagakan
kembali mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
Pasien mampu memperagakan
mengontrol halusinasi dengan cara
kedua yaitu bercakap cakap dengan
orang lain
P:
Untuk pasien: anjurkan pasien untuk
mempraktekan kembali cara
mengntrol halusinasi dengan
mengajak obrol orang lain sesuai
jadwal dan saat halusinasi itu
muncul
Untuk perawat;
Lakukan kontrak dengan pasien
untuk melanjutkan SP yang ke III
yaitu dengan cara melakukan
aktivitas terjadwal.
Rabu Perubahan persepsi 1. Mengevaluasi ingatan S:
09/12/2020 sensori : halusinasi pasien mengenai cara
-Pagi juga mas, perasaaan saya hari
J. 14.00 WIB dengar mengontrol halusinasi yang
ini lebih baik. Iya saya sudah
sudah diajarkan dalam
mencoba semua cara yang diajarkan
pertemuan sebelumnya.
2. Membuat jadwal harian yaitu dengan menghardik dan
kegiatan pasien. mengobrol dengan orang lain.

O:

- Pasien mampu dan mau

memperagakan cara mengontrol
halusinasi menghardik dan
mengobrol dengan orang lain.

-pasien tampak mau makan dan

meminum obat secara teratur.

A:

-Pasien mampu memperagakan cara

mengontrol halusinasi menghardik,
mengobrol dengan pasien yang lain.

-pasien mampu meminum obat

dengan secara teratur.

P:

-Untuk pasien= melaksanakan

jadwal kegiatan yang sudah di buat.

-Untuk perawat= melanjutkan sp IV

yaitu dengan mrnganjurkan pasien
untuk minum obat secara teratur.