No : 02 /RSIA/ I /2021

Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Garuda
Di
Pekanbaru

Hal: Permohonan Permintaan Vaksin Immunisasi dan Vitamin A

Dengan Hormat,

Sesuai dengan jumlah pelayanan immunisasi Bulan Desember 2020 (terlampir laporan Immunisasi RS
Bersalin Annisa Bulan Desember 2020) maka bersama ini kami mengajukan permohonan sebagai berikut:

Nama vaksin Jumlah Stok Jumlah Yang diminta Jumlah yang diterima
Vaksin Polio 2 20
Vaksin polio iv 2 -
Vaksin BCG 2 20
Vaksin DPT 3 -
Vaksin Hepatitis 1 100
Vaksin Campak - -
Vaksin TT/Td 0 -
Vitamin A (B) (M) -
Vaksin DT 1 -
Vaksin HBSAG/ 0 -
Hepatitis 1
Vaksin MR 1 -

Demikian permohonan ini kami ajukan, semoga dapat dipertimbangkan. Terimakasih perhatian dan
bantuan Bapak/Ibu.

Pekanbaru, 26 Januari 2021

Diketahui Oleh,

Direktur

Dr. Wilmi MARS