SURAT KETERANGAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N am a : Soleman Harianja
Nama perusahaan : CV. Marsada Putra
Jabatan dalam perusahaan : Direktur Utama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami tidak pernah

masuk dalam daftar hitam. Apabila dikemudian hari bahwa keterangan yang telah
kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
yang ditetapkan dalam dokumen pelelangan (RKS)/pelelangan dan Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku pada pelaksanaan pengadaan barang/jasa di
PT. Pertamina Bina Medika serta dimasukkan dalam daftar hitam.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, 2021
Yang menyatakan,
CV. Marsada Putra

Soleman Harianja
Direktur Utama