PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS POLARA
Alamat : Jalan Poros Kelurahan Polara -Langara Kecamatan Wawonii Tenggara

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM-RKO/ IX /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALWIN, SKM

NIP : 19860512 201512 1 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I /III b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Roko-Roko

Maka dengan ini menugaskan kepada :

No. NAMA / NIP PANGKAT / GOL. JABATAN

1 JUSRIATI, Amd.Keb
- -
NIP : -

Untuk melakukan perjalanan dinas dalam rangka Review Penggunaan Dana Kapitasi T.A 2020 di Dinas
Kesehatan Kabupaten Konawe Kepulauan

Tanggal : 23 s/d 25 Februari 2021

Selama : 3 (Tiga ) hari

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Roko-Roko, 30 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Roko-Roko

ALWIN, SKM
NIP. 19860512 201512 1 001
 UPTD.PUSKESMAS POLARA
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
Model :
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Roko-Roko
2. Nama pegawai yang diperintah JUSRIATI, Amd.Keb
Nomor Induk Pegawai 19861101 201001 2 027
3. a. Pangkat Golongan -
b. Jabatan -
c. Tingkat Perjalanan Dinas

Review Penggunaan Dana Kapitasi T.A 2020 di Dinas Kesehatan Kabupaten

4. a. Maksud Perjalanan Dinas
Konawe Kepulauan

b. Surat Perintah Tugas Nomor 800/ /PKM.PLR/II/2021

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum Laut dan Darat
6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Roko-Roko
b. Tempat Tujuan Hotel D'Blitz
7. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga ) hari
a. Tanggal Berangkat 04 Oktober 2021
b. Tanggal Harus Kembali 06 Oktober 2021
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi / Badan / Lembaga Dinas Kesehatan Kab.Konawe Kepulauan ( UPTD.Puskesmas Polara )
b. Pos Pembayaran
Keterangan Lain - lain
Dikeluarkan di : Polara
Pada Tanggal : 23 Februari 2021
PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

SITI HAJAR,SKM
NIP. 19760713 200701 2 023
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Roko-Roko Tiba : Dinas Kesehatan Kab. Konawe Kepulauan
1.

Ke : Dinas Kesehatan Kab. Konawe

Kepulauan Kembali Ke : UPTD Puskesmas Roko-Roko

Pada Tanggal : 23 Februari 2021 Pada Tanggal : 25 Februari 2021

Laode Muh.Dzuhri,S.Si Laode Muh.Dzuhri,S.Si

NIP:19840809 201512 1 001 NIP:19840809 201512 1 001
2. Berangkat dari : Tiba :
Ke : Kembali Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal : 0

3. Keterangan : Perjalanan tersebut benar - benar dilakukan atas perintahnya untuk kepentingan
tugas jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

SITI HAJAR,SKM
NIP:19760713 200701 2 023
Catatan : Pejabat yang memberikan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderIta rugi akibat kesalahan dan
kealpaan
 TAHUN ANGGARAN KUITANSI KODE REKENING
2021 No.800/ /PKM.PLR/ II/2021 1.02.1.02.01.33.02.5.2.2.15.01

Terima dari : Bendahara JKN Puskesmas Polara Kab. Konawe Kepulauan

Uang Sebesar : Rp. 1,025,000 Satu Juta Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Review Penggunaan Dana Kapitasi Tahun 2020 di Dinas Kesehatan
Yaitu Untuk Pembayaran :
Kabupaten Konawe Kepulauan selama 3 (Tiga) hari Pada Tanggal 23 s/d 25 Februari 2021 sesuai SPPD Terlampir
Surat2 bukti yang syah
berupa surat pesanan /
Surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll.
dilampirkan

Telah diperiksa Telah dibayar lunas

Setuju dibayar Tanggal 25 Februari 2021 Polara, 25 Februari 2021
Kepala UPTD. Puskesmas Polara Bendahara JKN Yang Menerima,

SITI HAJAR ,SKM HARMINA SYAHRIR,AMKL HARMINA SYAHRIR,AMKL

NIP. 19760713 200701 2 023 NIP. 19861101 201001 2 027 NIP. 19861101 201001 2 027
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

LAPORAN PENGGUNAAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUSRIATI, Amd.Keb
NIP : 19861101 201001 2 027
Jabatan : ###
Kabupaten Konawe Kepulauan
Maksud Perjalanan Dinas : Review Penggunaan Dana Kapitasi T.A 2020 di Dinas Kesehatan Kabupaten
Konawe Kepulauan

Lokasi/Tujuan Perjalanan Dinas : Hotel D'Blitz

Nilai/Biaya Perjalanan Dinas : Rp 1,025,000
Dengan ini melaporkan penggunaan biaya perjalanan dinas dimaksud diatas dengan rincian
sebagai berikut:

Jumlah
No. Keperluan Biaya Satuan Keterangan
(Rp)
Transport Petugas dari Puskesmas Polara - Dinas Kesehatan
1. 1 Kali 500,000 Sesuai Peraturan Bupati
Kabupaten Konawe Kepulauan (PP)

2 Lumpsum/uang harian 3 Hari 525,000 Sesuai Peraturan Bupati

JUMLAH 1,025,000

Demikian laporan penggunaan biaya perjalanan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui:
Kepala UPTD.Puskesmas Polara Polara, 25 Februari 2021
Selaku Atasan Langsung Yang Melaporkan

SITI HAJAR,SKM JUSRIATI, Amd.Keb

NIP. 19760713 200701 2 023 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD :
Tanggal : 23 Februari 2021

Jumlah
No. Perincian Biaya Keterangan
(Rp)
Transport Petugas dari Puskesmas Polara- Dinas Kesehatan
1. 500,000.00 Sesuai Peraturan Bupati
ke Kabupaten Konawe Kepulauan ( PP)

2 Lumpsum/Uang Harian 525,000.00 Sesuai Peraturan Bupati

JUMLAH 1,025,000.00

Polara, 25 Februari 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang perjalanan dinas sebesar
Rp.1.025.000 Rp.1.025.000
Bendahara JKN Yang Menerima

HARMINA SYAHRIR,AMKL HARMINA SYAHRIR,AMKL

NIP:19861101 201001 2 027 NIP:19861101 201001 2 027

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 1,025,000

Yang telah dibayarkan semula : Rp 0

Sisa Kurang/Lebih : Rp 1,025,000

Setuju Dibayar
Kepala UPTD. Puskesmas Polara

SITI HAJAR,SKM
NIP. 19760713 200701 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUSRIATI, Amd.Keb
NIP : 19861101 201001 2 027
Jabatan : #NAME?
Kabupaten Konawe Kepulauan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 800/ /PKM.PLR/II/2021

tanggal 06 Oktober 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.
Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi:

No. Perincian Biaya Jumlah

Biaya Transport Petugas dari UPTD.Puskesmas Polara- Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
1. 500,000.00
Kepulauan ( PP)

2. Lumpsum /Uang Harian 525,000.00

JUMLAH 1,025,000.00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, maka kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Polara, 25 Februari 2021

Kepala UPTD. Puskesmas Polara Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

SITI HAJAR,SKM HARMINA SYAHRIR,AMKL

NIP. 19760713 200701 2 023 NIP:19861101 201001 2 027
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ROKO-ROKO
Alamat : Jl. Poros Roko Roko - Langara, Kec.Wawonii Tenggara, Kode Pos 93393

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Nama : JUSRIATI, Amd.Keb

II. Pangkat / Golongan : -
NIP/NRPTT : 19861101 201001 2 027
Jabatan : ###
III. Maksud Perjalanan Dinas Review Penggunaan Dana Kapitasi T.A 2020 di Dinas
Kesehatan Kabupaten Konawe Kepulauan
:
IV. Lokasi Perjalanan Dinas : Dinas Kesehatan
V. Waktu Perjalanan Dinas : 3 (Tiga ) hari
VI. Kegiatan Yang Dilaksanakan :
a. Melakukan Review SP2B,SP3B,SPTJB dan Laporan Realisasi Pertanggung jawaban Dana
Kapitasi T.A 2020 berdasarkan Rekening koran dan BKU

b.

VII. Masalah yang dijumpai :

a. Tidak ada lampiran E-billing pada setoran pajak

VIII. Saran-saran
a. setiap setoran pajak belanja baik PPh dan PPN haruss dilampirkan dengan e-billing pajak

Mengetahui ; Polara, 25 Februari 2021

Kepala UPTD. Puskesmas Polara Yang melaksanakan kegiatan

SITI HAJAR,SKM HARMINA SYAHRIR,AMKL

NIP:19760713 200701 2 023 NIP:19861101 201001 2 027
LAMPIRAN
Kegiatan : Review Penggunaan Dana Kapitasi T.A 2020 di Dinas Kesehatan Kabupate
Lokasi : Dinas Kesehatan
Tanggal : 7-Sep-19
Penanggung Jawab : JUSRIATI, Amd.Keb
Petugas Pelaksana : JUSRIATI, Amd.Keb

Umur
No Nama JK Jabatan Alamat TANDA TANGAN
(Thn)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Mengetahui Polara, 28 Februari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Polara Yang melaksanakan kegiatan

ARMANSYAH JUSRIATI, Amd.Keb

NIP. 19650713 198903 1 013 NIP: