PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
LAPORAN HARIAN PEKERJAAN
RSUD - SELASIH PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RUANG LABORATORIUM
No. Kontrak : 445/RSUD/KONTRAK/DAK-RHB/2021/VII/1422
Kontraktor : PT. VISTA EMAS SEJATI
LAPORAN HARIAN TANGGAL : Konsultan : CV. INTERIOR CONSULTANT
A. PEKERJAAN B. TIBA/ MUTASI PERALATAN, BAHAN KONSTRUKSI POKOK
No. Lokasi Tujuan
Mata Jenis Pekerjaan Volume Ket : No. Jenis Volume Lokasi/ Asal
Pemby.
1
2
3
4
5
C. PEMAKAIAN PERALATAN
No. Jenis Peralatan Cacah Lokasi Kondisi
1 BAIK
2
3
4
5
D. PERSONIL PROYEK E. CUACA / BENCANA ALAM / KEJADIAN PENGHAMBAT
Tanggung Jawab
No. Tugas / Jabatan Cacah Lokasi No Jenis Jam Lokasi Kontraktor ( Ya/ Tdk) Akibat
1 Pelaksana 1
2 Mandor 1
3 Logistik 1
4 Kepala Tukang 1
5 Tukang 3
6 Pekerja 14
7 Operator 1
F. USULAN PENGAJUAN SARAN INSTRUKSI KESEPAKATAN LAPORAN
1 Kontraktor 1.
2 Konsultan 2.
3 Direksi 3.
 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
DINAS KESEHATAN
RSUD - SELASIH IZIN PELAKSANAAN KONTRAKTOR PELAKSANA

KONSULTAN PENGAWAS :

NOMOR :
TGL :
HARI :

KEGIATAN : BELANJA MODAL BANGUNAN LABORATORIUM

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RUANG LABORATORIUM
LOKASI : JL. RUMAH SAKIT NO. 1 PANGKALAN KERINCI
NO. KONTRAK : 445/RSUD/KONTRAK/DAK-RHB/2021/VII/1422
TGL. KONTRAK : 15 Juli 2021
NILAI KONTRAK : Rp 2,270,000,000.00
WAKTU PELAKSANAAN : 120 (Seratus Dua Puluh) Hari Kerja

Dengan ini memberitahukan bahwa kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dibawah ini dan mohon izin untuk dilaksanakan,

JUMLAH/ PEKERJAAN YANG HARUS

NO ITEM PEKERJAAN SATUAN K
VOLUME DIPERBAIKI / BELUM SELESAI

Pekerjaan : *( Boleh / Tidak boleh ) dilaksanakan CATATAN:

Catatan : Pemberian izin ini sama sekali tidak membebaskan tanggung jawab
Kontraktor atas pemenuhan dalam Dokumen Kontrak

Diketahui: Diperiksa oleh, Diajukan Oleh

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaks

(PPTK) CV. INTERIOR CONSULTANT PT. VISTA EMAS SE

AGUS SUBAGIO, SKM, M.Kes AFRINALDI KAMALA PUTRA, A.md OSING KERTA RAJ
NIP. 19640828 198801 1 001 Inspector Pelaksana Lapang
KONTRAKTOR PELAKSANA :

KETERANGAN

Diajukan Oleh :

Kontraktor Pelaksana
PT. VISTA EMAS SEJATI

OSING KERTA RAJASA

Pelaksana Lapangan
 KONTRAKTOR PELAKSANA :
PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
DINAS KESEHATAN LAPORAN MATERIAL
RSUD - SELASIH
Konsultan Pengawas :

NO Tanggal Nama Material Quantity Satuan KETERANGAN

Demikian Laporan Material ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui/Disetujui : Diperiksa oleh, Dibuat oleh,

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
 PT. VISTA EMAS SEJATI
(PPTK)

AGUS SUBAGIO, SKM, M.Kes …………. ………….

NIP. 19640828 198801 1 001 Inspector Pelaksana Lapangan
 DATA PERSONIL PROYEK BULANAN
KEGIATAN : BELANJA MODAL BANGUNAN LABORATORIUM KONTRAKTOR PELAKSANA
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RUANG LABORATORIUM KONSULTAN PENGAWAS
LOKASI : JL. RUMAH SAKIT NO. 1 PANGKALAN KERINCI
BULAN :

TANGGAL
NO TENAGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

PELAKSANA

MANDOR

LOGISTIK

KEPALA TUKANG

TUKANG

PEKERJA

OPERATOR

PEMBANTU OPERATOR

JUMLAH TENAGA KERJA

Diketahui/Disetujui : Diperiksa Oleh :

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN Konsultan Pengawas Kontrak
(PPTK) PT. VISTA

AGUS SUBAGIO, SKM, M.Kes ………………………..

NIP. 19640828 198801 1 001 Inspector Pelaksa
 : PT. VISTA EMAS SEJATI
:

26 27 28 29 30 31

Dibuat Oleh
Kontraktor Pelaksana
PT. VISTA EMAS SEJATI

……………………..
Pelaksana Lapangan
 DATA CURAH HUJAN BULANAN

KEGIATAN : BELANJA MODAL BANGUNAN LABORATORIUM KONTRAKTOR PELAKSANA: PT. VISTA EMAS SEJATI
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RUANG LABORATORIUM KONSULTAN PENGAWAS :
LOKASI : JL. RUMAH SAKIT NO. 1 PANGKALAN KERINCI
BULAN :

TANGGAL
JAM KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1:00
2:00
3:00
4:00
5:00
6:00
7:00
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
0:00

Diketahui/Disetujui : Diperiksa Oleh Diajukan oleh,

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
(PPTK) PT. VISTA EMAS SEJATI

AGUS SUBAGIO, SKM, M.Kes AFRINALDI KAMALA PUTRA, A.md …………….

NIP. 19640828 198801 1 001 Inspector Pelaksana Lapangan
AH HUJAN BULANAN

PT. VISTA EMAS SEJATI

KETERANGAN

CERAH

GERIMIS

HUJAN
 KONTRAKTOR PELAKSANA :
PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN BERITA ACARA
DINAS KESEHATAN PERSETUJUAN MATERIAL
RSUD - SELASIH
Konsultan Pengawas : NOMOR :

Pada hari ini, , Tanggal , Bulan, , Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, PT. VISTA EMAS SEJATI, selaku Kontraktor
Pelaksanan dan CV. INTERIOR CONSULTANT selaku Konsultan Pengawas , telah memeriksa dan menyetujui nama dan jenis material yang akan digunakan
untuk Pekerjaan : Pembangunan Ruang Laboratotium

Adapun material tersebut :

Spesifikasi Spesifikasi
NO Item Pekerjaan/ lokasi Nama Material Data Pendukung
Sesuai RKS Yg Diajukan

Brosur

Data Teknis

Sertifikat

Image Product

V Ada
X Tidak Ada

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disepakati bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui/Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Diajukan oleh,

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
(PPTK) CV. INTERIOR CONSULTANT PT. VISTA EMAS SEJATI

AGUS SUBAGIO, SKM, M.Kes AFRINALDI KAMALA PUTRA, A.md OSING KERTA RAJASA
NIP. 19640828 198801 1 001 Inspector Pelaksana Lapangan