Bab Ix

Bab VII.
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN YANG PERLU D

Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien. STANDAR PROSEDUR
KEBIJAKAN
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai. OPERASIONAL
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran PMK no 55 tahun
pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran

mengikuti prosedur tersebut pendaftaran prosedur,
pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau pelanggan, form survei
pelanggan puas terhadap mekanisme lain pasien
proses pendaftaran (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut Hasil survei dan tindak

jika pelanggan tidak puas lanjut survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mence
gah terjadinya
kesalahan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu
pendaftaran
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia media Media informasi di tempat
informasi tentang pendaftaran
pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian PERDA tentang tarif jasa
memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan pelayanan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian
tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU
fasilitas rujukan lain pendaftaran dengan tempat rujukan
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain
Kriteria :
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan
diinformasikan pada saat pendaftaran.
STANDAR PROSEDUR
Telusur Dokumen KEBIJAKAN
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama kewajiban pasien tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian
pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan informasi ttg hak kepada pasien dan petugas,
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan
pasien penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dengan memperhatikan dan kesesuaian thd
hak-hak pasien/ keluarga persyaratan kompetensi dan
pasien pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit-unit
lain/ unit terkait agar komunikasi dan penunjang terkait (misal
pasien/keluarga pasien koordinasi antar SPO rapat antar unit kerja,
unit termasuk SPO transfer pasien).
memperoleh pelayanan
transfer pasien
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik
dan kewajiban hak dan kewajiban kepada pasien (misal brosur,
pasien/keluarga, dan pasien/keluarga leaflet, poster) maupun
petugas dalam proses karyawan (misal melalui
rapat)
pemberian pelayanan di
Puskesmas
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien Pedoman pelayanan klinis dari
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi
yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SPO alur pelayanan pasien
pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
memperoleh informasi dan pelayanan klinis
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman

pelayanan di puskesmas ttg jenis dan jadual
berserta jadual pelayanan pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana
dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik,
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif,
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Kriteria :
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan
pelayanan diusahakan dikurangi
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi SK Kepala Puskesmas
puskesmas puskesmas, hambatan tentang kewajiban
mengidentifikasi hambatan petugas mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, budaya, bahasa, kebiasaan
dan penghalang yang paling dan hambatan lain dalam
pelayanan. SPO untuk
sering terjadi pada mengidentifikasi hambatan
masyarakat yang dilayani (misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak
mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi
hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam pelayanan.
pasien membutuhkan hambatan
pelayanan di puskesmas.
c. Tindak lanjut Petugas Pelaksanaan upaya

pendaftaran dan untuk mengatasi
tersebut telah pemberi pelayanan hambatan dalam
dilaksanakan pelayanan
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar :
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian STANDAR PROSEDUR
KEBIJAKAN
Dokumen Eksternal sebagai OPERASIONAL
acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis membuat SPO pengkajian
pengkajian awal yang awal klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, Sk tentang SDM yang
oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan, dan kompeten
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang
perawat memberikan pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO Standar profesi pelayanan membuat SPO pelayanan
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan asuhan keperawatan medis, Standar asuhan medis dan asuhan keperawatan
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis Membuat SPO pelayanan
yang ada menjamin tidak pengulangan yang medis ,
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
Kriteria :
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas
yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
STANDAR PROSEDUR
KEBIJAKAN
Dokumen Eksternal sebagai OPERASIONAL
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang Peraturan tentang Rekam Medis Membuat SPO rekam medis
informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan memuat informasi apa saja
dibutuhkan dalam medis catatan dalam yang harus diperoleh selama
pengkajian dan harus rekam medis pasien proses pengkajian (tim
dicatat dalam rekam medis pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa
saja yang perlu dicantumkan
dalam rekam medis pasien)
Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang membuat spo kajian awal
2. Informasi tersebut klinis, rekam memuat informasi apa saja
meliputi informasi yang medis yang harus diperoleh selama
dibutuhkan untuk kajian proses pengkajian
medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang
diperlukan
Petugas pelayanan Pelaksanaan
klinis, rekam koordinasi dan
medis komunikasi ttg
3. Dilakukan koordinasi informasi kajian
dengan petugas kesehatan kepada petugas/unit
yang lain untuk menjamin terkait
perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara
tepat waktu
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase Pedoman Triase membuat SPO
Puskesmas melaksanakan gawat darurat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan membuat spo

atas dasar urgensi gawat darurat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien membuat spo
diperiksa dan dibuat stabil gawat darurat pasien sebelum emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
kemampuan puskesmas komunikasi ke memastikan kesiapan tempat
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan rujukan untuk menerima
yang menjadi rujukan)
pelayanan yang mempunyai tujuan rujukan
kemampuan lebih tinggi
Standar :
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis
Kriteria :
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional
melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, SK tentang persyaratan
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan kompetensi
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan yang
persyaratan memberikan pelayanan
klinis
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim sk tim SOP
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
profesional untuk pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
melakukan kajian jika bila diperlukan perawatan kesehatan
diperlukan penanganan masyarakat/home care
secara tim
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian SK kepala puskesmas SOP
proses pendelegasian pelayanan pelayanan klinis wewenang tentang pendelegasian
wewenang secara tertulis klinis:dokter dan sesuai wewenang pelaksanaan
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian pelayanan klinis
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang

kewenangan telah harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk tenaga
memadai, apabila tidak profesional yang belum
tersedia tenaga kesehatan memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
profesional yang memenuhi pelatihan:sertifikat,
persyaratan kerangka acuan pelatihan
Kriteria :
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian
awal pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal sebagai KEBIJAKAN
OPERASIONAL
acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di
tempat pemeriksaan yang di puskesmas, Daftar puskesmas
memadai untuk melakukan inventaris peralatan klinis di
pengkajian awal pasien puskesmas
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan SPO pemeliharaan peralatan
terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan SPO sterilisasi peralatan SPO sterilisasi peralatan yang
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SPO dan yang perlu disterilisasi, perlu disterilisasi, jadual
jadual jadual pemeliharaan alat pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana SPO pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadual (gedung), jadual pelaksanaan
menjamin keamanan pasien sarana Petugas sarana. Pelaksanaan pelaksanaan SPO sterilisasi SPO sterilisasi peralatan yang
dan petugas. sterilisasi sterilisasi sesuai peralatan yang perlu perlu disterilkan
dengan SPO disterilkan
Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar
profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan
medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO SK Penyusunan rencana SOP penyusunan rencana
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana layanan layanan medis terpadu layanan
menyusun rencana layanan medis. SPO penyusunan pada kasus yang
medis dan rencana layanan rencana layanan terpadu jika diperlukan
terpadu jika diperlukan diperlukan penanganan
secara tim
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui kebijakan klinis:dokter dan dan prosedur
dan prosedur tersebut serta perawat penyusunan
menerapkan dalam rencana layanan
medis, dan layanan
penyusunan rencana terapi
terpadu
dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian SPO evaluasi kesesuaian
kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan layanan klinis dengan rencana
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana terapi/rencana asuhan (SPO
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SPO audit klinis) audit klinis)
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut
hasil tindak lanjut.
Kriteria :
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas SPO melibatkan pasien dalam
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: tentang ketetapan untuk tentang ketetapan untuk penyusunan rencana layanan
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan melibatkan pasien dalam melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan pasien, menyusun rencana layanan, menyusun rencana
menjelaskan, dan SPO melibatkan pasien layanan,
menerima reaksi dalam penyusunan rencana
pasien, layanan
memutuskan
bersama pasien
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi pelayanan rencana layanan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien untuk tentang hak pasien untuk
pasien diperbolehkan untuk klinis memilih tenaga kesehatan memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi kesehatan
kesehatan

Kriteria :
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan
antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu SPO layanan terpadu
tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu SPO layanan terpadu
tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan SPO penyusunan layanan
terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu terpadu
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam
dalam menyusun rencana medis
layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi SPO pemberian informasi ttg
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan risiko efek samping dan risiko
klinis, rekam risiko pengobatan pengobatan pengobatan
medis
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan SPO pendidikan/penyuluhan
disusun juga memuat pemberi layanan pasien pasien
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam
pasien. medis
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi
yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent SPO informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent informed consent pada
rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed SOP evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi, consent
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan SPO rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan SPO rujukan
berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien SPO persiapan pasien rujukan
mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk paisen rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan SPO rujukan
dengan fasilitas kesehatan layanan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan sasaran rujukan
rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
Kriteria :
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan SPO rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi ttg
dipahami oleh rujukan pada pasien
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi SPO rujukan SPO rujukan
mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas

dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Kriteria :
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample SPO rujukan, sample resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang klinis pasien yang dirujuk
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume Klinis pasien yang
kondisi pasien. kesehatan dirujuk
prosedur dan tindakan- kesehatan dirujuk
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan dirujuk
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus
memonitor kondisi pasien.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan SPO rujukan
secara langsung semua pemberi pelayanan selama proses
pasien selalu rujukan
dimonitornoleh staf yang
kompeten
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi SK kompetensi petugas
melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan dan uraian tugas petugas
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti rujukan
pelaksanaannya

Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari SPO pelayanan klinis
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan
prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis
kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis

dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaaan Rekam medis

medis, pasien/keluarga pemberi layanan Informed Concent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria :
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi yang
tinggi yang biasa terjadi biasa ditangani
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO Penanganan pasien SPO penangnan pasien gawat
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat gawat darurat darurat
pasien gawat darurat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO Penanganan pasien SPO penaganan pasien resiko
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko beresiko tionggi tinggi
pasien berisiko tinggi tinggi
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan SPO kewaspadaan universal
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Universal
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Kriteria :
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat/cairan intravena dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas dan SK Kepala puskesmas SPO penangnan,penggunaan
penggunaan dan pemberian SPO penanganan, tentang penanganan dan dan pemberian obat dan/cairan
obat/cairan intravena penggunaan dan pemberian penggunaan pemberian intravena
diarahkan oleh kebijakan obat dan/cairan vena obat dan cairan iv
dan prosedur yang baku
2. Obat diberikan sesuai Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
kan/cairan intravena bidan pemberian darah mendapat transfusi atau
diberikan sesuai kebijakan dan produk darah produk darah
dan prosedur
Kriteria :
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan
rencana layanan.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis yang
untuk memantau dan digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
layanan klinis. layanan klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis.
Kriteria :
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan
hak pasien selama pelaksanaan layanan
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan penanganan keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan SPO identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut
pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Kriteria :
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan
menghindari pengulangan yang tidak perlu
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SK kepala puskesmas SOP untuk menghindari
prosedur untuk SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
menghindari pengulangan pengulangan yang tidak
yang tidak perlu dalam perlu
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SK kepala puskesmas SOP layanan klinis
prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang
kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga tidak kesinambungan
terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Kriteria :
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan
tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SK kepala Puskesmas SOP tentang hak menolak atau
pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian SPO tentang hak menolak tidak melanjutkan pengobatan
pasien dan keluarganya informasi ttg hak atau tidak melanjutkan
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak pengobatan
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
melanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan Surat pernyataan menolak

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian pelayanan, pengobatan dan
pasien dan keluarganya informasi ttg rujukan
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan Surat pernyataan menolak

pasien dan keluarganya informasi ttg rujukan
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan menolak
keputusan tersebut.
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan Surat pernyataan menolak
pasien dan keluarganya informasi tentang rujukan
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
dan pengobatan
pengobatan.
Standar :
7.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi
standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan
pasien
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis sedasi SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi yang dapat dilakukan di sedasi yang dapat
sesuai kebutuhan di puskesmas. dilakukan di
puskesmas puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga kesehatan SK tentang tenaga

dan sedasi dilakukan oleh yang mempunyai kesehatan yang
tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan mempunyai
kompeten sedasi kewenangan
melakukan sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi SPO pemberian anestesi
lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan puskesmas puskesmas
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring SK kepala puskesmas SPO monitoring status
anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian status fisiologi pasien fisiologi pasien selama
petugas melakukan anestesi lokal dan selama pemberian anestesi pemberian lokal dan sedasi
monitoring status fisiologi sedasi lokal dan sedasi
pasien
5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan

dan tehnik anestesi lokal pemberdian
dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal dan
rekam medis pasien sedasi dan tehnik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Kriteria :
7.7.2. Pelayanan bedah di puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi
standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan
pasien
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian SK tentang jenis-jenis SK tentang jenis-jenis SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi sebelum melakukan pembedahan minor yang pembedahan minor
pembedahan minor tindakan dapat dilakukan di yang dapat dilakukan
melakukan kajian sebelum pembedahan puskesmas. SPO tindakan di puskesmas.
melaksanakan pembedahan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SPO tindakan pembedahan SPO tindakan pembedahan
yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan
pembedahan minor pembedahan
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SPO tindakan pembedahan SPO tindakan pembedahan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO informed consent SPO informed consent
tindakan harus dokter gigi informed consent
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO tindakan pembedahan SPO tindakan pembedahan
berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan

dituliskan dalam rekam operasi
medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SPO tindakan pembedahan SPO tindakan pembedahan
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Standar :
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan
pelaksanaan layanan.
Kriteria :
7.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang
komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyulu SPO pendidikan/penyuluhan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, han pada pasien, pada pasien pendidikan/penyuluhan pada
mencakup aspek rekam medis Catatan pasien
penyuluhan kesehatan pendidikan/penyulu
pasien/keluarga pasien han pada pasien
pada rekam medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada

penyuluhan kesehatan pemberi layanan, pendidikan/penyulu pasien
mencakup informasi rekam medis han pada pasien,
mengenai penyakit, Catatan
penggunaan obat, peralatan pendidikan/penyulu
han pada pasien
medik, aspek etika di pada rekam medis
puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada

media pemberi layanan, pendidikan/penyulu pasien
penyuluhan/pendidikan rekam medis han pada pasien,
kesehatan bagi pasien dan Catatan
keluarga dengan pendidikan/penyulu
han pada pasien
memperhatikan kondisi pada rekam medis
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyulu
kepada pasien/keluarga han pada pasien,
pasien agar mereka dapat Catatan
pendidikan/penyulu
berperan aktif dalam proses
han pada pasien
layanan dan memahami pada rekam medis
konsekuensi layanan yang
diberikan
Standar :
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Makanan atau nurtisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada SPO pemberian nutrisi pada
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap pasien rawat inap
tersedia secara reguler secara reguler
2. Sebelum memberi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada SPO pemberian nutrisi pada
makan pasien, telah dipesan nutrisi makanan untuk pasien rawat inap pasien rawat inap
makanan untuk semua pasien rawat inap
pasien rawat inap dan
dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada SPO pemberian nutrisi pada
status gizi dan kebutuhan rencana asuhan gizi pasien rawat inap pasien rawat inap
pasien pasien rawat inap
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan bagi pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi pasien rawat inap: memberi
pasien konsisten dengan pilihan makanan pada pilihan makanan pada
kondisi dan kebutuhan pasien. Daftar menu pasien. Daftar menu
5. Bila keluarga Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila SPO pemberian edukasi bila
menyediakan makanan, petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan keluarga menyediakan
mereka diberikan edukasi nutrisi pembatasan diit makanan makanan
tentang pembatasan diet pasien
pasien
Kriteria :
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan
dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan SPO penyiapan makanan
dengan cara mengurangi nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan yang dan distribusi makanan yang
risiko kontaminasi dan makanan aman aman
pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SPO penyimpanan makanan SPO penyimpanan makanan
dengan cara mengurangi nutrisi penyimpanan dan bahan makanan dan bahan makanan
risiko kontaminasi dan makanan dan bahan
pembusukan makanan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan SPO distribusi makanan
secara tepat waktu, dan pemberi nutrisi
memenuhi permintaan
khusus
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
OPERASIONAL
acuan
1. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi SPO asuhan gizi
asesmen berada pada risiko pemberi nutrisi, gizi pada pasien
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi dengan risiko
gizi. nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi SPO asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
merencanakan, memberikan petugas pemberi pemberian nutrisi
dan memonitor terapi gizi nutrisi pada pasien dengan
risiko nutrisi
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring respon

terapi gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap
terapi gizi
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon

terapi gizi dicatat dalam pasien terhadap
rekam medisnya terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar :
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan STANDAR PROSEDUR
KEBIJAKAN
layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar OPERASIONAL
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan SPO pemulangan pasien dan
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien tindak lanjut pasien tindak lanjut pasien
lanjut pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan SK Kepala PKM
dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam tentang Penetapan
pemulangan dan/tindak pemulangan pasien penanggung jawab
lanjut tersebut dalam pemulangan
pasien
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien

digunakan untuk pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari

dari sarana kesehatan lain sarana kesehatan lain
yang menerima pasien,
apabila dilakukan
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif penanganan SPO alternatif penanganan
alternatif penanganan bagi perawat prosedur pasien yang memerlukan pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin rujukan tetapi tidak
tindak lanjut rujukan akan dilakukan mungkin dilakukan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk puskesmas dengan rawat inap

Kriteria :
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang
tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Elemen Penilaian
acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SPO pemulangan pasien dan SPO pemulangan pasien dan
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang tindak lanjut pasien, SPO tindak lanjut pasien, SPO
tindak lanjut layanan tindak lanjut rujukan rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
rujukan
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/ keluarga pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap
periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi informasi, bukti evaluasi dan
informasi tersebut informasi dan tindak lanjut tindak lanjut
Kriteria :
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Telusur Dokumen
OPERASIONAL
acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SPO rujukan SPO rujukan
dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi pasien
dan keluarga untuk
diberi informasi yang memilih tujuan
memadai dan diberi rujukan
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO rujukan, Kriteria SPO rujukan
dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SPO rujukan, kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form SPO rujukan
rujukan dari pasien/ layanan, rekam persetujuan rujukan persetujuan rujukan
keluarga pasien medis
PERLU DIPERSIAPKAN PUSKESMAS
DOKUMEN LAIN BUKTI

KEGIATAN YG DOKUMEN EKSTERNAL
YG PERLU PELAKSANAAN
PERLU DILAKUKAN YANG PERLU
DISUSUN KEGIATAN
DISEDIAKAN
DOKUMEN LAIN BUKTI DOKUMEN EKSTERNAL
KEGIATAN YG
YG PERLU PELAKSANAAN YANG PERLU
PERLU DILAKUKAN DISEDIAKAN
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
KMK 377 tentang rekam
medis
mengadakan rapat undangan, notulen dan

koordinasi dan dokumentasi
komunikasi dgn petugas
lain
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
Pedoman triase
Kerangkaacuan Bukti pelatihan

program kegawat daruratan
pelatihangawatdarur
at (triase)
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
PersyaratanKompeten
si,pola ketenagaan dan
kondisi ketenagaan
menyusun SOP
menyusun SOP
Persyaratan pelatihan sertifikat

yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk
tenaga profesional
yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti
mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis di
klinis di puskesmas, puskesmas PMK no.75
Daftar inventaris tahun 2014
peralatan klinis di
puskesmas
Penyusunan SPO
pemeliharaan sarana
(gedung), sterilisasi,
kalibrasi dll
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menytusun SOP SOP dan SK
Memberi pemahaman Laporan kegiatan

petugas tentang sosialisasi tentang
kebijakan dan prosedur pemberian layanan
penyusunan rencana medis terpadu atau
layanan medis dan notulen
terpadu
instrumen evaluasi melakukan monitoring SPO evaluasi dan

kesesuaian layanan dan evaluasi (observasi) laporan hasil
klinis dengan rencana kesesuaian layanan observasi/evaluasi
terapi/asuhan klinis dengan rencana
(checklist kepatuhan terapi/asuhan
SOP)
Analisis hasil Laporan Hasil
monitoring dan evaluasi Analisis Monitoring
dan evaluasi terhadap
pelaksanaan prosedur
pelayanan klinis,
analisis dan Rencana
tindak lanjut
membuat bukti rencana Laporan Kegiatan

kegiatan Tindak Lanjut Layanan
Medis Terpadu

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP
mengisi rekammedis
sesuai aturan
Mengisi rekammedis
sesuai aturan
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
Menginformasikan
tentang rencana layanan
terpadu
Pemberian Informasi
kepada pasien dan
keluarga
Pemberian Informasi
kepada pasien dan
keluarga
pengisian rekam medis Rekam medis

sesuai standar
pengisian rekam medis Rekam medis

sesuai standar

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP
membuat Form Pedoman persetujuan
informed consent tindakan kedokteran dari
KKI 2006
Bukti pelaksanaan
informed consent
mengisi rekammedis Bukti pelaksanaan

sesuai aturan pengisian informed
consent
menyusun Dokumen laporan

SOP,membuat RTL Monitoring dan
evaluasi thd
pelaksanaan informed
consent

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP
menyusun SOP Catatan hasil

pemeriksaan dan
catatan rujukan pasien
menyusun SOP
menyusun SOP Bukti pelaksanaan

rujukan kritis yang
dimonitor oleh staf
yang kompeten
(catatan komunikasi
dengan institusi
rujukan)

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP rujukan SPO dan Format Ceklis
dan Melakukan kegiatan rujukan
penyampaian informasi
rujukan sesuai SPO
menyusun SOP rujukan Format Ceklis kegiatan

rujukan
MOU dengan fasilitas Membuat MOU

kesehatan rujukan dengann fasilitas
kesehatan rujukan

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP
Form rujukan membuat reesume klinis


KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun rujukan
Persyaratan
kompetensi petugas
yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP Pedoman pelayanan klinis

pedoman pelayanan dari organisasi profesi
klinis berdasarkan
acuan dari organisasi
profesi
Penyusunan dan
penerapan rencana
layanan mengacu
pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
Hasil monitoring dan

evaluasi kinerja
klinis, analisis, dan
tindak lanjut
Rekam medis mengisi rekam medis
sesuai aturan

sesuai aturan

sesuai aturan

sesuai aturan

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
Daftar kasus-kasus Rekapitulasi Kasus Hasil Rekapitulasi
gawat darurat/berisiko Gawat Darurat atau Kasus
tinggi yang biasa beresiko tinggi yang
ditangani biasa ditangani
menyusun SPO
penangnan pasien gawat
darurat
menyusun SPO
penaganan pasien resiko
tinggi
MOU kerjasama menyusun MOU

kerjasama
panduan kewaspadaan Panduan Kewaspadaan

universal Universal
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SPO
penangnan,penggunaan
dan pemberian obat
dan/cairan intravena
Rekam medis pasien

yang mendapat
transfusi atau produk
darah

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
Daftar indikator klinis sosialisasi daftar Laporan sosialisasi
yang digunakan untuk indikator klinis indikator klinis
pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
membuat cek lis
indikator pelaksanaan
dan pemantauan dan
penilaian terhadap
layanan klinis
Data hasil monitoring Melakukan survei

dan evaluasi terhadap pelaksanaan
pelayanan klinis dan
kepuasan pasien
Hasil survei
Data hasil analisis
hasil monitoring dan
evaluasi
Laporan hasil analisis
Data tindak lanjut Laporan Kegiatan
Tindak Lanjut

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP SOP identifikasi
identifikasi dan keluhan pasien dan
penangnan keluhan tindak lanjutnya
menyusun SOP SOP identifikasi

identifikasi dan keluhan pasien dan
penangnan keluhan tindak lanjutnya
melakukan tindak lanjut Hasil identifikasi

terhadap keluhan pasien keluhan pasien dan
atau keluarga tindak lanjutnya
rekam medis Membuat laporan Laporan identifikasi

identifikasi dan tindak keluhan pasien dan
lanjut keluhan tindak lanjutnya

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP untuk
menghindari
pengulangan yang tidak
perlu
menyusun SOP layanan

klinis
Koordinasi Layanan
klinis dan pelayanan
penunjang yang
dibutuhkan
Rekam Medis

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP tentang
hak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
sosialisasi SK Kapus laporan sosialisasi, PMK No. 779 tahun

undangan, daftar 2008 ttg anestesiologi
hadir dan reanimasi
sosialisasi SK Kapus laporan sosialisasi, PMK No. 779 tahun

undangan, daftar 2008 ttg anestesiologi
hadir dan reanimasi
menyusun SOP, form cek list form cek list PMK No. 779 tahun
pemantauan pelaksanaan anestesi pelaksanaan anestesi 2008 ttg anestesiologi
pemberian anestesi lokal dan sedasi yang lokal dan sedasi yang dan reanimasi
lokal dan sedasi sesuai dengan sesuai dengan
prosedur prosedur yang sudah
terisi
menyusun SPO, form cek list form cek list PMK No. 779 tahun
memantau monitoring status monitoring status 2008 ttg anestesiologi
monitoring status pasien fisiologi pasien fisiologi pasien dan reanimasi
fisiologi pasien pasien
mengisi rekam medis rekam medis mengisi rekam medis PMK No.269 tahun
sesuai aturan 2008 ttg Rekam Medis

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
sosialisasi SK Kapus, laporan sosialisasi, Literatur pembedahan
menyusun SOP undangan, daftar yang terbaru
tindakan, sosialisasi hadir
SOP tindakan
Menyusun SOP, laporan sosialisasi, Literatur pembedahan

sosialisasi SOP undangan, daftar yang terbaru
hadir
Menyusun SOP, laporan sosialisasi, Buku manual

sosialisasi SOP undangan, daftar komunikasi efektif
hadir dokter-pasien
Menyusun SOP, informed consent laporan sosialisasi, KMK No. 290 tahun
sosialisasi SOP undangan, daftar 2008 ttg Persetujuan
hadir, informed Tindakan Kedokteran
consent yang sudah
ditanda tangani
pasien
Menyusun SOP, form cek list tahapan laporan sosialisasi, Literatur pembedahan
sosialisasi SOP, pembedahan sesuai undangan, daftar yang terbaru
memantau SOP hadir, form cek list
pelaksanaan tahapan
pembedahan pembedahan sesuai
SOP yang sudah
terisi
mengisi rekam medis laporan operasi laporan operasi yang PMK No.269 tahun
sudah diisi dan 2008 ttg Rekam Medis
ditanda tangani
dokter
Menyusun SOP, form cek list laporan sosialisasi, PMK No. 779 tahun
sosialisasi SOP, monitoring status undangan, daftar 2008 ttg anestesiologi
memantau pasien fisiologi hadir, form cek list dan reanimasi
pelaksanaan pasien monitoring status
monitoring status
fisiologi pasien pasien fisiologi pasien
yang sudah terisi

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SOP, undangan, laporan Buku manual
sosialisasi SOP sosialisasi, daftar komunikasi efektif
hadir sosialisasi, dokter-pasien
daftar hadir kegiatan
penyuluhan
Penyuluhan pada materi pedoman daftar hadir kegiatan literatur terbaru tentang
pasien pendidikan pasien penyuluhan informasi yang akan
diberikan
penyuluhan Daftar hadir peserta adanya leaflet, brosur,

/pendidikan penyuluhan, bahan presentasi,
kesehatan bagi undangan ,notulen dokumentasi
pasien rapat
penyuluhan kuisioner hasil kuisioner

/pendidikan pemahanan pasien
kesehatan bagi
pasien
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SPO Form Check list PMK No. 41 tentang

pasien yang telah Pedoman Gizi Seimbang
menerima makanan
dari petugas

pesanan makanan Pedoman Gizi Seimbang
pasien
menyusun SPO Rapat perencanaan PMK No. 41 tentang

PKM, Form susunan Pedoman Gizi Seimbang
perencanaan asuhan
gizi
menyusun SPO dan Daftar menu pasien PMK No. 41 tentang
daftar menu Pedoman Gizi Seimbang
menyusun SPO Form Check list/buku PMK No. 41 tentang

bukti pemberian Pedoman Gizi Seimbang
edukasi yang telah
diparaf pasien

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SPO Form check list PMK No. 41 tentang
petugas dan Pedoman Gizi Seimbang
penanggung jawab
distribusi makanan,
terdapat sampel
makanan yang
disimpan selama
kurun waktu tertentu
untuk sampel
pertinggal apabila ada
KLB
menyusun SPO Ketersediaan lemari PMK No. 41 tentang

tempat penyimpanan Pedoman Gizi Seimbang
makanan dan form
tanggal penyimpanan
sesuai dengan kriteria
jenis makanan dan
penyimpanannya

distribusi makanan Pedoman Gizi Seimbang
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SPO Form check list PMK No. 41 tentang
pelaksanaan asuhan Pedoman Gizi Seimbang
gizi pada pasien
dengan riiko nutrisi
menyusun SPO Form check list/buku PMK No. 41 tentang

komunikasi pasien Pedoman Gizi Seimbang
dengan risiko nutrisi
Buku monitoring PMK No. 41 tentang

respon pasien Pedoman Gizi Seimbang
terhadap terapi gizi
Catatan respon pasien PMK No. 41 tentang

terhadap terapi gizi Pedoman Gizi Seimbang
pada rekam
medis/hasil konseling
gizi

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SPO Resume medis PMK No. 1438 tentang
Standar Pelayanan
Kedokteran, Kepmenkes
No. 129 tahun 2008
menyusun SK Rapat dan sosialisasi, PMK No. 1438 tentang
hasil rapat dam Standar Pelayanan
sosialisasi, notulen Kedokteran, Kepmenkes
dan daftar hadir. No. 129 tahun 2009
panduan kriteria menyusun panduan Bukti evaluasi thd PMK No. 1438 tentang
pemulangan pasien kriteris pemulangan pemberian informasi Standar Pelayanan
dan tindak lanjut pasien dan tindak pemulangan kepada Kedokteran, Kepmenkes
lanjut pasien dan tindak No. 129 tahun 2010
lanjutnya
Bukti umpan balik PMK No. 1438 tentang

dari sarana kesehatan Standar Pelayanan
lain Kedokteran, Kepmenkes
No. 129 tahun 2011
menyusun SPO Rekaman penanganan PMK No. 1438 tentang

alternatif penanganan pasien yang Standar Pelayanan
pasien yang memerlukan rujukan Kedokteran, Kepmenkes
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin No. 129 tahun 2012
tetapi tidak mungkin dilakukan
dilakukan
KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SPO Buku rekaman Buku Panduan Rujukan

pemberian informasi Berjenjang, Buku
tindak lanjut layanan manual komunikasi
pada saat pemulangan efektif dokter-pasien
atau jika dilakukan
rujukan
Bukti rekaman isi Buku Panduan Rujukan

informasi yang Berjenjang, Buku
diberikan kepada manual komunikasi
pasien dan paraf efektif dokter-pasien
pasien
menyusun SPO Kuesioner pasien Buku Panduan Rujukan
terhadap Berjenjang, Buku
penyampaian manual komunikasi
informasi pemulangan efektif dokter-pasien
atau tindakan
rujukan, Form
checklist/buku
rekaman evaluasi
terhadap prosedur
penyampaian
informasi dan tindak
lanjut

KEGIATAN YG
DISUSUN KEGIATAN
menyusun SPO Form kebutuhan dan Buku Panduan Rujukan
pilihan pasien selama Berjenjang, Buku
proses rujukan, di manual komunikasi
paraf pasien. efektif dokter-pasien
menyusun SPO Brosur atau leaflet Buku Panduan Rujukan
fasilitas layanan Berjenjang, Buku
rujukan manual komunikasi
efektif dokter-pasien
Panduan kriteria menyusun SPO, Check list kriteria Panduan Rujukan

pasien-pasien yang menyusun panduan rujukan yang diparaf Berjenjang
perlu/harus dirujuk kriteria pasien-pasien oleh dokter/perawat
yang perlu/harus yang merujuk
dirujuk
menyusun SPO, Bukti umpan balik Panduan Rujukan

mencatat persetujuan rujukan Berjenjang
rujukan
Telusur Dokumen
STAN
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN Dokumen di
DAR Sasaran Materi Telusur
Puskesmas
8.1 8.1.1. 1.Ditetapkan jenis2

pemeriksaan laboratorium
yg dpt dilakukan di
puskesmas
2 tersedia jenis & jml pasien, jam buka

petugas kesehatan yg petugas pelayanan,
kompeten sesuai kebutuhan laboratorium ketersediaan
& jam buka pelayanan pelayanan,
pelayanan
laboratorium oleh
petugas yg
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan
laboratorium dilakukan oleh persyaratan kompetensi
analis/petugas yang terlatih kompetensi analis/petugas lab
dan berpengalaman
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyaratan

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil kompetensi petugas
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab yang melakukan
yang terlatih dan interpertasi hasil
berpengalaman. pemeriksaan lab
8.1.2 1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan

prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan,
pemeriksaan, penerimaan penerimaan
spesimen, pengambilan dan spesiamen,
penyimpan spesimen pengambilan dan
penyimpanan
spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium prosedur lab
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SPO pemantauan
secara berkala terhadap puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur
tersebut jawab/koordin prosedur pemeriksaan lab,
ator layanan hasil pemantauan,
klinis tindak lanjut
pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan SPO penilaian
terhadap ketepatan waktu puskesmas, tindak lanjut ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung pemantauan penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium jawab/koordin ketepatan waktu hasil evaluasi dan
ator layanan penyerahan hasil tindak lanjut hasil
5. Tersedia kebijakan dan klinis
Pasien, dokter, lab
Pemeriksaan di evaluasi
SPO pelayanan di
prosedur pemeriksaan di perawat, luar jam kerja luar jam kerja
luar jam kerja (pada Petugas lab
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, Pelaksanaan SPO pemeriksaan

prosedur untuk pemeriksaan perawat, prosedur lab yang berisiko
yang berisiko tinggi petugas lab tinggi
(misalnya specimen
sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja
kerja, dan alat pelindung bagi petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan

terhadap penggunaan alat prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SPO pemantauan
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan

pengelolaan bahan prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan dan beracun, SPO
limbah medis hasil pengelolaan limbah
pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan
lab
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan

pengelolaan reagen di prosedur reagen
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan
dan tindak lanjut terhadap prosedur limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur.
8.1 8.1.3 1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, penyampaian penyampaian
diharapkan untuk laporan Petugas lab hasil pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. lab pemeriksaan lab,
SK tentang waktu
penyampaian
laporan hasil pem
lab untuk pasien
urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan

melaporkan hasil perawat, pelaksanaan waktu penyampaian
pemeriksaan yang Petugas lab pelaporan hasil hasil pem lab untuk
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab pasien urgen/gawat
untuk pasien darurat. Hasil
urgen/gawat pemantauan
darurat
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan
dilaporkan dalam kerangka perawat, penyampaian pelaporan hasil
waktu guna memenuhi Petugas lab hasil pemeriksaan pemeriksaan
kebutuhan pasien lab laboratorium
8.1.4 1. Metode kolaboratif Dokter, Kolaborasi dalam SPO pelaporan

digunakan untuk perawat, penyampaian hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur petugas lab hasil lab yang lab yang kritis,
untuk pelaporan hasil yang kritis Rekam medis
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan

menetapkan nilai ambang hasil pemeriksaan
kritis untuk setiap tes lab yang kritis:
penetapan nilai
3. Prosedur tersebut Dokter, Pelaksanaan SPO
ambangpelaporan
kritis untuk
menetapkan oleh siapa dan perawat, prosedur: aiapa hasil pemeriksaan
tiap tes
kepada siapa hasil yang petugas lab dan kepada siapa lab yang kritis,
kritis dari pemeriksaan hasil pemeriksaan Rekam medis
diagnostik harus dilaporkan kritis dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang lab yang kritis
dicatat didalam rekam
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring SPO monitoring,
memenuhi ketentuan dan puskesmas, pelaksanaan hasil montiroing,
dimodifikasi berdasarkan penanggung prosedur tindak lanjut
hasil monitoring jawab/koordin penyampaian monitoring, rapat-
ator layanan hasil lab yang rapat mengenai
klinis kritis monitoring
pelaksanaan
pelayanan lab
8.1.5 1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis

esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain yang
harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia. lab tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan

disimpan dan didistribusi distribusi dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Laboratorium telah Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis

memiliki pedoman tertulis panduan untuk evaluasi
dan mengikutinya untuk reagensi, bukti
mengevaluasi semua evaluasi dan tindak
reagensia agar memberikan lanjut
hasil yang akurat dan
presisi.
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan

larutan diberi label secara pelabelan
lengkap dan akurat.
8.1.6 1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan lab
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini Dokter, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam perawat, pemeriksaan lab pemeriksaan lab
catatan klinis pada waktu petugas lab
hasil pemeriksaan
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang Dokter, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh laboratorium perawat, pemeriksaan lab pemeriksaan lab
luar harus mencantumkan petugas lab luar
rentang-nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Pelaksanaan SPO evaluasi

dan direvisi berkala Petugas lab evaluasi terhadap terhadap rentang
seperlunya. rentang nilai nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
8.1.7 1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO
prosedur pengendalian mutu pengendalian pengendalian mutu
pelayanan laboratorium mutu laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan

validasi instrumen/alat ukur kalibrasi dan validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak validasi
yang kompeten sesuai
prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti

dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku, validasi
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan,

penyimpangan dilakukan perbaikan bukti pelaksanaan
tindakan perbaikan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME,

mutu eksternal terhadap Hasil PME
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten.
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan spesimen dan rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di puskesmas,
dan puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME,
dokumentasi dilakukannya dan PME Bukti pelaksanaan
pemantapan mutu internal PMI dan PME
dan eksternal
8.1.8 1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan

keselamatan/keamanan program program
laboratorium yang keselamatan/kea keselamatan/keama
mengatur risiko manan nan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium Bukti pelaksanaan
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan

bagian dari program program
keselamatan di puskesmas keselamatan/keama
nan laboratorium,
dan Panduan
Program
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan SPO pelaporan
melaporkan kegiatan kegiatan program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insidens,
pengelola program Bukti laporan
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insidens
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses SK dan SPO

prosedur tertulis tentang Puskesmas Penanganan dan tentang penanganan
penanganan dan Petugas pembuangan dan pembuangan
pembuangan bahan laboratorium bahan berbahaya bahan berbahaya
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko manajemen risiko
risiko keselamatan di di laboratorium lab, bukti
laboratorium pelaksanaan
manajemen
risiko:identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi

diberikan orientasi untuk orientasi prosedur dan
prosedur dan praktek praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/keama
kerja nan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan

mendapat pendidikan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan prosedur baru,
prosedur baru dan bahan berbahaya,
penggunaan bahan peralatan baru,
berbahaya yang baru, bukti pelaksanaan
maupun peralatan yang pendidikan dan
baru. pelatihan
8.2 8.2.1 1. Terdapat metode yang Petugas Metoda SPO penilaian,
digunakan untuk menilai farmasi penilaian, pengendalian,
dan mengendalikan pengendalian, penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan penyediaan dan penggunaan obat
obat penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas Pelaksanaan SPO penyediaan

prosedur penyediaan dan farmasi prosedur dan penggunaan
penggunaan obat obat
3. Ada kejelasan siapa SK Penanggung
yang bertanggungjawab jawab pelayanan
obat
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SPO
prosedur yang menjamin puskesmas, menjamin tentang penyediaan
ketersediaan obat-obat yang penanggung ketersediaan obat obat yang
seharusnya ada jawab farmasi, di puskesmas menjamin
pelaksana ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari farmasi kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 jam pelayanan obat jam
pada puskesmas yang 24 jam
memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat

formularium obat
puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi
tindak lanjut ketersediaan farmasi evaluasi ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap
formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi

tindak lanjut kesesuaian farmasi evaluasi kesesuaian
peresepan dengan kesesuaian peresepan dengan
formularium. peresepan dengan formularium, hasil
formularium evaluasi dan tindak
lanjut
8.2.2 1. Terdapat ketentuan Petugas pelaksanaan SK tentang

petugas yang berhak farmasi kebijakan persyaratan petugas
memberikan resep yang berhak
memberi resep
2. Terdapat ketentuan Petugas pelaksanaan SK tentang
petugas yang menyediakan farmasi kebijakan persyaratan petugas
obat dengan persyaratan yang berhak
yang jelas menyediakan obat
3. Apabila persyaratan Petugas pelaksanaan SK tentang

petugas yang diberi farmasi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi
penyediaan obat tidak dapat kewenangan
dipenuhi, petugas tersebut menyediakan obat
mendapat pelatihan khusus. tetapi belum sesuai
persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO

proses peresepan, farmasi peresepan,
pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas pelaksanaan SPO menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya farmasi prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien kedaluarsa,
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan farmasi pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas Pelaksanaan SK dan SPO

yang berhak menuliskan farmasi kebijakan dan peresepan
resep untuk obat-obat SPO psikotropika dan
tertentu (misal psikotropika narkotika
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, Pelaksanaan SK dan SPO
prosedur penggunaan obat- Petugas kebijakan dan penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, farmasi SPO yang dibawa sendiri
yang dibawa sendiri oleh oleh
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan Petugas Pelaksanaan SPO pengawasan

psikotropika/narkotika dan farmasi kebijakan dan dan pengendalian
obat-obatan lain yang SPO penggunaan
berbahaya diawasi dan psikotropika dan
dikendalikan secara ketat narkotika
8.2.3 1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan

penyimpanan obat obat
2. Penyimpanan dilakukan Petugas Pelaksanaan SPO

sesuai dengan persyaratan farmasi penyimpanan
obat
3. Pemberian obat kepada Petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian

pasien disertai dengan label farmasi obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, Pelaksanaan SPO SPO pemberian

dengan informasi petugas informasi
penggunaan obat yang farmasi penggunaan obat
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien?
5. Petugas memberikan Pasien, Pelaksanaan SPO SPO pemberian
penjelasan tentang petugas informasi ttg efek
kemungkinan terjadi efek farmasi samping obat atau
samping obat atau efek (lakukan juga efek yang tidak
yang tidak diharapkan observasi diharapkan
dalam
pemberian
informasi)
6. Petugas menjelaskan Pasien, Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang petugas penyimpanan obat
penyimpanan obat di rumah farmasi di rumah
(lakukan juga
observasi
dalam
pemberian
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO

prosedur penanganan obat penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO

dikelola sesuai kebijakan farmasi penanganan obat
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
8.2.4 1. Tersedia prosedur Pasien, Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek

pelaporan efek samping petugas samping obat
obat farmasi
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasia
didokumentasikan dalam n efek samping
rekam medis obat
3. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,
prosedur untuk mencatat, farmasi pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat,
penggunaan obat dan KTD, KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas Pelaksanaan SPO tindak lanjut
obat dan KTD farmasi, tindak lanjut, efeksamping obat
ditindaklanjuti dan rekam medis pencatatan dan KTD
didokumentasikan kejadian efek
samping obat,
KTD dan
tindaklanjut
8.2.5 1. Terdapat prosedur SPO identifikasi

untuk mengidentifikasi dan pelaporan
dan melaporkan kesalahan
kesalahan pemberian obat pemberian obat dan
dan KNC KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan farmasi pelaporan pemberian obat dan
tepat waktu menggunakan kesalahan KNC
prosedur baku pemberian obat
dan KNC sesuai
waktu yang
ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung Penanggung SK Penanggung

kesehatan yang jawab farmasi, jawab untuk jawab tindak lanjut
bertanggungjawab petugas mengambil pelaporan
mengambil tindakan farmasi tindak lanjut
untuk pelaporan terhadap
pelaporan
diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat jawab farmasi, pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan petugas perbaikan
untuk memperbaiki farmasi
proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
8.2.6. 1. Obat emergensi Dokter, Penyediaan obat SK dan SPO

tersedia pada unit-unit perawat, emergensi di unit penyediaan obat-
dimana akan diperlukan petugas pelayanan obat emergensi di
atau dapat terakses segera farmasi unit kerja. Daftar
untuk memenuhi obat emergensi di
unit pelayanan
kebutuhan yang bersifat
emergensi
2. Ada kebijakan yang Dokter, Pelaksanaan SPO penyimpanan
menetapkan bagaimana perawat, penyimpanan obat emergensi di
obat emergensi disimpan, petugas obat emergensi di unit pelayanan
dijaga dan dilindungi dari farmasi unit pelayanan
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi Dokter, Pelaksanaan SPO monitoring

dimonitor dan diganti perawat, monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai petugas penyediaan obat emergensi di unit
kebijakan puskesmas farmasi emergensi di unit kerja. Hasil
setelah digunakan atau kerja monitoring dan
tindak lanjut
bila kadaluwarsa atau
rusak
8.3.1 1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO

radiodiagnostik radiodiagnosti kebijakan dan tentang jenis dan
memenuhi standar k SPO pelaksanaan
nasional, undang-undang pelayanan
dan peraturan yang radiodiagnostik
berlaku.
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnosti kebijakan dan radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, k,(lakukan SPO
dan nyaman untuk observasi
memenuhi kebutuhan pelaksanaan
pelayanan)
pasien.
8.3.2 1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan

keamanan radiasi yang radiodiagnosti program dan SPO program dan SPO
mengatur risiko k pengamanan radiasi
keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi
di dalam atau di luar unit
kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan

merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di Dokumen Program
puskesmas, dan wajib keselamatan di
dilaporkan sekurang- Puskesmas
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur tertulis yang Puskesmas, kebijakan dan ttg pemenuhan
mengatur dan memenuhi penanggung SPO standar dan
standar terkait, undang- jawab peraturan
undang dan peraturan pelayanan perundangan
radiodiagnosti penggunaan
yang berlaku. k peralatan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan Kepala Pelaksanaan SK dan SPO

prosedur tertulis yang Puskesmas, kebijakan dan penangan dan
mengatur penanganan dan penanggung SPO pembuangan bahan
pembuangan bahan jawab infeksius dan
infeksius dan berbahaya. pelayanan berbahaya
radiodiagnosti
k
5. Risiko keamanan Petugas Pelaksanaan SPO manajemen

radiasi yang diidentifikasi radiodiagnosti manajemen risiko pelayanan
diimbangi dengan k risiko, dan radiodiagnostik,
prosedur atau peralatan penggunaan SPO penggunaan
khusus untuk mengurangi peralatan khusus peralatan khusus
untuk untuk mengurangi
risiko (seperti apron
mengurangi risiko radiasi
timah, badge radiasi dan risiko
yang sejenis)
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program

pelayanan radiodiagnosti program evaluasi orientasi,
radiodiagnostik diberi k pelaksanaan
orientasi tentang prosedur program orientasi,
dan praktek keselamatan evaluasi dan tindak
lanjut program
evaluasi. Bukti
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak
lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan

pelayanan radiodiagnosti program untuk prosedur baru
radiodiagnostik mendapat k pendidikan jika dan bahan
pendidikan untuk ada prosedur baru berbahaya, bukti
prosedur baru dan bahan atau[pun bahan pelaksanaan,
berbahaya evaluasi, dan tindak
berbahaya
lanjut
8.3.3 1. Ditetapkan petugas SK penanggung
yang melakukan jawab dan petugas
pemeriksaan diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung Kesesuaian SK tentang

kompeten dan jawab farmasi, dengan persyaratan
pengalaman yang petugas persyaratan penanggung jawab
memadai melaksanakan radiodiagnosti dan petugas
pemeriksaan k pemeriksaan
radiodiagnostik,
radiodiagnostik.
Pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang Petugas Pelaksanaan SK tentang

kompeten dan radiodiagnosti kebijakan ketentuan petugas
pengalaman yang k yang
memadai menginterpertasi
menginterpretasi hasil hasil pemeriksaan
radio diagnostik
pemeriksaan.
4. Petugas yang Petugas Pelaksanaan SK tentang

kompeten yang memadai, radiodiagnosti kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan k yang memverifikasi
membuat laporan hasil dan membuat
pemeriksaan laporan hasil
pemeriksaan radio
diagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat jawab ketenagaan dan pemenuhan thd pola
untuk memenuhi radiodiagnosti tindak lanjut ketenagaan, tindak
kebutuhan pasien k lanjut jika tidak
sesuai
8.3.4 1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung Monitoring SPO monitoring

pelaporan hasil jawab ketepatan waktu ketepatan waktu,
pemeriksaan diukur, radiodiagnosti hasil monitoring,
dimonitor, dan k dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan radiodiagnosti penyampaian
dalam kerangka waktu k laporan hasil
untuk memenuhi pemeriksaan
kebutuhan pasien radiodiagnostik
8.3.5 1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan

pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program atau panduan
radiologi dan radiodiagnosti pemeliharaan program
dilaksanakan k pemeliharan
peralatan radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inventarisasi peralatan jawab, Petugas program Daftar inventaris
radiodiagnosti pemeliharaan
k
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inspeksi dan testing jawab, Petugas program jadual inspeksi dan
peralatan radiodiagnosti pemeliharaan testing, bukti
k inspeksi dan testing
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi

kalibrasi dan perawatan jawab, Petugas program dan perawatan
peralatan radiodiagnosti pemeliharaan peralatan, bukti
k kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring

monitoring dan tindak jawab, Petugas program dan tindak lanjut,
lanjut radiodiagnosti pemeliharaan bukti monitoring,
k bukti tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil
adekuat untuk semua testing, perawatan,
testing, perawatan dan dan kalibrasi
kalibrasi peralatan peralatan
8.3.6. 1. X-ray film, reagensia SK tentang film,

dan semua perbekalan reagensi, dan
penting ditetapkan perbekalan yang
harus disediakan
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan

dan perbekalan penting radiodiagnosti film, reagensia,
lain tersedia. k dan perbekalan
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan

simpan dan didistribusi radiodiagnosti dan distribusi
sesuai dengan pedoman k perbekalan
4. Semua perbekalan Penanggung Monitoring SPO monitoring

dievaluasi secara periodik jawab ketersediaan ketersediaan
untuk akurasi dan radiodiagnosti perbekalan perbekalan, hasil
hasilnya. k monitoring, dan
tindak lanjut
5. Semua perbekalan Pemberian label

diberi label secara pada semua
lengkap dan akurat perbekalan
8.3.7 1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai thd SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan
seorang yang kompeten penanggung penanggung jawab
jawab pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang

dilaksanakan oleh petugas jawab, Petugas persyaratan persyaratan
yang kompeten radiodiagnosti pelaksana
k pelayanan
3. Penanggung jawab Penanggung Pengembangan Bukti

pelayanan radiologi jawab kebijakan pengembangan
mengembangkan, radiodiagnosti prosedur, kebijakan dan
melaksanakan, k monitoring prosedur,
mempertahankan pelaksanaan pelaksanaan
pelayanan monitoring, hasil
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik monitoring dan
ditetapkan dan tindak lanjut
dilaksanakan.
4. Penanggungjawab Penanggung monitoring SPO monitoring
pelayanan radiologi jawab admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnosti radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan k
dan dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Panduan

pelayanan radiologi jawab program pengendalian mutu
mempertahankan radiodiagnosti pengendalian pelayanan
program kontrol mutu k mutu radiodiagnostik,
ditetapkan dan pelaksanaan
pengendalian,
dilaksanakan.
pelaporan, tindak
lanjut
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan

pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan dan review
mereview pelayanan radiodiagnosti review serta pelayanan
radiologi yang disediakan k tindak lanjut radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review
8.3.8 1. Ada program kontrol Penanggung Pelaksanaan Panduan program

mutu untuk pelayanan jawab dan program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan petugas pengendalian
dilaksanakan. radiodiagnosti mutu
k
2. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Panduan program

termasuk validasi metode jawab dan program pengendalian mutu
tes. petugas pengendalian
radiodiagnosti mutu
k

termasuk pengawasan jawab dan program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. petugas pengendalian
radiodiagnosti mutu
k

termasuk perbaikan cepat jawab dan program pengendalian mutu
bila ditemukan petugas pengendalian
kekurangan. radiodiagnosti mutu
k

termasuk jawab dan program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil petugas pengendalian
dan langkah-langkah radiodiagnosti mutu
perbaikan. k
8.4.1 1. Terdapat standardisasi SK tentang
kode klasifikasi diagnosis standardiasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi diagnosis
konsisten dan sistematis dan terminologi
yang digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis
dan terminology yang dan terminologi di
disusun oleh Puskesmas puskesmas
(minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan

singkatan-singkatan yang singkatan yang
digunakan dalam digunakan
pelayanan sesuai dengan
standard nasional atau
local.
8.4.2 1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO

dan prosedur akses tentang akses thd
petugas terhadap rekam medis
informasi medis
2. Akses petugas Petugas rekam Pelaksanaan
terhadap informasi yang medis akses thd rekam
dibutuhkan dilaksanakan medis
sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab,
3. Akses petugas Petugas rekam Pelaksanaan

terhadap informasi medis akses thd rekam
dilaksanakan sesuai medis
dengan kebijakan dan
prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan penanggung akses
tingkat kerahasiaan dan jawab
keamanan informasi
8.4.3 1. Puskesmas Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
mempunyai rekam medis kebijakan rekam medis dan
bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi
metoda identifikasi yang
baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem
penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean,
dokumentasi penyimpanan,
memudahkan petugas dokumentasi rekam
untuk menemukan rekam medis
pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO

prosedur penyimpanan medis penyimpanan penyimpanan rekam
berkas rekam medis rekam medis medis
dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan
perundangan yang
berlaku.
8.4.4 1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
2. Dilakukan penilaian Penanggung Penilaian SPO penilaian

dan tindak lanjut jawab dan kelengkapan dan kelengkapan dan
kelengkapan dan Petugas rekam ketepatan isis ketepatan isi rekam
ketepatan isi rekam medis medis rekam medis medis, bukti
pelaksanaan
penilaian, hasil dan
tindak lanjut
penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan

menjaga kerahasiaan medis rekam medis
rekam medis
8.5.1 1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO
lingkungan puskesmas pemeliharaan kebijakan, SPO pemantauan
dipantau secara rutin. lingkungan dan pemantauan lingkungan fisik
lingkungan puskesmas, Jadual
pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
2. Instalasi listrik, petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan
kualitas air, ventilasi, gas pemeliharaan dan pemantauan
dan sistem lain yang lingkungan instalasi listrik, air,
digunakan dipantau ventilasi, gas dan
secara periodic oleh sistem lain, bukti
pemantauan dan
petugas yang diberi tindak lanjut
tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi

menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan ketersediaan APAR,
kebakaran APAR, simulasi pelatihan
jika terjadi penggunaan APAR,
kebakaran pelatihan jika
terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan dan
pemeliharaan dan perbaikan sarana
perbaikan dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur
dan jadual yang
ditetapkan
6. Dilakukan Dokumentasi
dokumentasi pelaksanaan, pelaksanaan
hasil dan tindak lanjut pemantauan,
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
pemeliharaan dan perbaikan
perbaikan yang telah
dilakukan.
8.5.2 1. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO

dan prosedur farmasi, inventarisasi,
inventarisasi, petugas pengelolaan,
pengelolaan, radiodiagnosti penyimpanan dan
penyimpanan dan k, petugas penggunaan bahan
pemeliharaan berbahaya
penggunaan bahan
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO
dan prosedur pemeliharaan pengendalian dan
pengendalian dan lingkungan pembuangan limbah
pembuangan limbah berbahaya
berbahaya
3. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi dan jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan
tindak lanjut terhadap penanggung kebijakan dan
pelaksanaan kebijakan jawab prosedur
dan prosedur penanganan radiodiagnosti penanganan bahan
k, berbahaya, bukti
bahan berbahaya penganggung pemantauan, dan
jawab tindak lanjut
pemeliharaan
lingkungan
4. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi dan jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan
tindak lanjut terhadap penanggung kebijakan dan
pelaksanaan kebijakan jawab prosedur
dan prosedur penanganan radiodiagnosti penanganan limbah
k, penanggung berbahaya, bukti
limbah berbahaya. jawab pemantauan, dan
pelayanan tindak lanjut
klinis
penganggung
jawab
pemeliharaan
lingkungan
8.5.3 1. Ada rencana program Panduan program

untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik yang lingkungan fisik
aman puaskesmas
2. Ditetapkan petugas SK penanggung

yang bertanggungjawab jawab pengelolaan
dalam perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program lingkungan fisik
untuk menjamin puskesmas
lingkungan fisik yang
aman
3. Program tersebut Penanggung Pelaksanaan Panduan program
mencakup perencanaan, jawab program. keamanan
pelaksanaan, pendidikan program lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, puaskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut jawab monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan program evaluasi dan dan tindak lanjut
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan
program
8.6 8.6.1 1. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO

dan prosedur untuk pengelola
memisahkan alat yang instrumen
bersih dan alat yang
kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta
alat-alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur
sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SPO pemantauan
terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur secara berkala Petugas prosedur
pemantau pemeliharaan dan
pengelola sterilisasi
instrumen instrumen, SK
petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SPO

bantuan peralatan, Puskesmas,
persyaratan-persyaratan bendaharawan
fisik, tehnis, maupun barang,
petugas yang berkaitan petugas
pengelola
dengan operasionalisasi instumen
alat tersebut dapat
dipenuhi.
8.6.2 1. Dilakukan inventarisasi Daftar inventaris

peralatan yang ada di peralatan klinis
puskesmas
2. Ditetapkan
penanggung-jawab
pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk

kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara
rutin
4. Hasil pemantauan
tersebut
didokumentasikan.
5. Ditetapkan kebijakan Pelaksanaan SPO penggantian
dan prosedur penggantian penggantian dan dan perbaikan alat
perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak yang rusak
mengganggu pelayanan.
8.7 8.7.1 1. Ada penghitungan Penghitungan Pola ketenagaan
kebutuhan tenaga klinis pola ketenagaan dan persyaratan
di puskesmas dengan kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SPO penilaian

kualifikasi tenaga untuk puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan penanggung dan penetapan
yang sesuai dengan jawab kewenangan
kewenangan pelayanan
klinis
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang puskesmas, kredensial kredensial, bukti
mencakup sertifikasi dan penanggung bukti sertifikasi dan
lisensi jawab lisensi
pelayanan
klinis
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SPO peningkatan

meningkatkan puskesmas, kompetensi kompetensi,
kompetensi tenaga klinis penanggung petugas pemberi pemetaan
agar sesuai persyaratan jawab pelayanan klinis kompetensi,
dan kualifikasi pelayanan rencana
klinis peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan
8.7 8.7.2 1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SPO penilaian

kinerja tenaga kesehatan puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung pemberi pelayanan
pelayanan klinis secara jawab klinis, proses
berkala pelayanan evaluasi, hasil
klinis evaluasi dan tindk
lanjut
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis, bukti

tindak lanjut terhadap puskesmas, analisi kinerja tindak lanjut
hasil evaluasi penanggung dan tindak lanjut
jawab
pelayanan
klinis
3. Tenaga kesehatan yang Petugas Keterlibatan SK tentang
memberikan pelayanan pemberi dalam keterlibatan petugas
klinis berperan aktif pelayanan peningkatan mutu pemberi pelayanan
dalam meningkatkan klinis pelayanan klinis klinis dalam
mutu pelayanan klinis peningkatan mutu
klinis
8.7.3 1. Tersedia informasi Bukti penyediaan

mengenai peluang informasi ttg
pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan
bagi tenaga kesehatan dan pelatihan
yang memberikan
pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari Petugas dukungan Bentuk-bentuk

manajemen puskesmas pemberi pendidikan dan dukungan
bagi tenaga kesehatan pelayanan pelatihan manajemen untuk
untuk memanfaatkan klinis pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan
3. Jika ada tenaga kepala SPO evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti puskesmas, mengikuti
pendidikan atau penanggung pendidikan dan
pelatihan, dilakukan jawab pelatihan, bukti
evaluasi penerapan hasil pelayanan pelaksanaan
klinis evaluasi
pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
8.7.4 1. Setiap tenaga Uraian tugas

kesehatan yang petugas pemberi
memberikan pelayanan pelayanan klinis
klinis mempunyai uraian dan kewenangan
tugas dan wewenang klinis
yang didokumentasikan
dengan jelas.
2. Jika tidak tersedia SK tentang
tenaga kesehatan yang pemberian
memenuhi persyaratan kewenangan jika
untuk menjalankan tidak tersedia
kewenangan dalam tenaga kesehatan
yang memenuhai
pelayanan klinis, persyaratan, Bukti
ditetapkan petugas pemberian
kesehatan dengan kewenangan khusus
persyaratan tertentu untuk pada petugas
diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial ttg
kewenangan khusus, Penanggungja petugas yang kompetensi petugas
dilakukan penilaian wab pelayanan diberi yang diberi
terhadap pengetahuan dan klinis kewenangan kewenangan
khusus khusus, bukti
keterampilan yang terkait penilaian
dengan kewenangan
khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan SPO evaluasi thd

dan tindak lanjut terhadap Puskesmas, tindak lanjut thd uraian tugas dan
pelaksanaan uraian tugas Penanggungja uraian tugas dan pemberian
dan wewenang bagi wab pelayanan kewenangan kewenangan pada
setiap tenaga kesehatan klinis petugas pemberi
pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan
tindak lanjut
Dokumen
Dokumen STANDAR PROSEDUR KEGIATAN YG PERLU
Eksternal KEBIJAKAN
sebagai
OPERASIONAL DILAKUKAN
Acuan
Pedoman
penggunaan
psikotropika
dan
narkotika
Peraturan
perundangan
ttg
pelayanan
radiodiagnos
tik
Klasifikasi
diagnosis
Klasifikasi
diagnosis
Standar
pelayanan
rekam medis
SPO peningkatan kompetensi, Membuat SPO peningkatan
pemetaan kompetensi, kompetensi, membuat
rencana peningkatan pemetaan kompetensi,
kompetensi, bukti membuat rencana peningkatan
pelaksanaan kompetensi
SPO penilaian kinerja petugas Membuat SPO penilaian

pemberi pelayanan klinis, kinerja petugas pemberi
proses evaluasi, hasil evaluasi pelayanan klinis, proses
dan tindk lanjut evaluasi
Melakukan analisis dan

tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
SK tentang keterlibatan Membuat SK
petugas pemberi
pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
Menyediakan informasi
Menyediakan dana
pendidikan dan pelatihan
SPO evaluasi hasil mengikuti Membuat SPO evaluasi hasil

pendidikan dan pelatihan, mengikuti pendidikan dan
bukti pelaksanaan evaluasi pelatihan,
Mendokumentasikan
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
Membuat Surat Uraian tugas

petugas pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian Membuat SK tentang
kewenangan jika tidak pemberian kewenangan jika
tersedia tenaga kesehatan tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhai yang memenuhai persyaratan,
persyaratan, Bukti Membuat surat pelimpahan
pemberian kewenangan wewenang
khusus pada petugas
Melakukan kredensialing
SPO evaluasi thd uraian tugas Membuat SPO evaluasi thd

dan pemberian kewenangan uraian tugas dan pemberian
pada petugas pemberi kewenangan pada petugas
pelayanan klinis, bukti pemberi pelayanan klinis,
evaluasi dan tindak lanjut
DOKUMEN LAIN YG DOKUMEN EKSTERNAL
BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN
PERLU DISUSUN YANG PERLU DISEDIAKAN
SPO, Hasil pemetaan kompetensi,
rencana peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan
SPO UU 36/2009 tentang

Kesehatan ; PMK 5/2014
tentang Panduan Praktik
Klinis
Laporan hasil analisis dan tindak

lanjut
SK
Brosur/leaflet/ undangan diklat UU 36/2009 tentang

Klinis
Membuat perencanaan RUK, RPK

diklat
SPO, bukti pelaksanaan evaluasi
Undangan pelatihan, SPT, SPPD,

Sertifikat
Surat Penugasan UU 36/2009 tentang

Klinis
SK dan Surat pelimpahan wewenang,
Surat penugasan
Dokumen kredensialing
Dokumen hasil evaluasi dan tindak

lanjut
Telusur Dokumen
STAN KRITERI Dokumen STANDAR PROSEDUR KEGIATAN YG PERLU DOKUMEN LAIN YG PERLU DOKUMEN EKSTERNAL YANG
ELEMEN PENILAIAN Dokumen di Eksternal KEBIJAKAN BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN
DAR A Sasaran Materi Telusur OPERASIONAL DILAKUKAN DISUSUN PERLU DISEDIAKAN
Puskesmas sebagai
Acuan
9.1 9.1.1 1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan dalam SK tentang Pedoman SK tentang pertemuan untuk undangan, daftar hadir, notulen Pedoman Keselamatan
tenaga klinis (dokter, pelayanan klinis peningkatan mutu kewajiban tenaga keselamatan kewajiban tenaga merencanakan dan pertemuan, dokumentasi pertemuan Pasien (RS)
perawat atau tenaga dan keselamatan klinis dalam pasien klinis dalam mengevaluasi mutu layanan untuk merencanakan dan mengevaluasi
profesi kesehatan pasien peningkatan mutu (Rumah peningkatan mutu klinis dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan upaya
yang lain) dalam klinis dan Sakit) klinis dan keselamatan pasien peningkatan keselamatan pasien
merencanakan dan keselamatan pasien. keselamatan pasien.
mengevaluasi mutu
layanan klinis dan
upaya peningkatan
keselamatan pasien
9.1.1 2. Ditetapkan Pemilihan dan pertemuan untuk pedoman manual mutu undangan, daftar hadir, notulen
indikator dan penetapan prioritas menetapkan indikator dan pertemuan, dokumentasi pertemuan
standard mutu klinis indikator mutu klinis standard mutu klinis untuk untuk menetapkan indikator dan
untuk monitoring dan di puskesmas monitoring dan penilaian mutu standart mutu klinis
penilaian mutu klinis menurut kriteria klinis
puskesmas
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya yang
tersedia, dan
standar pencapaian
9.1.1 3. Dilakukan Kepala Pengumpulan data, Hasil pengumpulan Pertemuan untuk undangan, daftar hadir, notulen
pengumpulan data, puskesmas, analisis, pelaporan data, bukti analisis, mengumpulkan data, pertemuan, dokumentasi pertemuan
analisis, dan Penanggungjawab pencapaian dan pelaporan melakukan analisis dan pengumpulan data, analisis dan
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, indikator mutu berkala indikator melaporkan secara berkala pelaporan berkala tentang indikator
dilakukan secara Penanggungjawab klinis mutu klinis tentang indikator mutu klinis mutu klinis
berkala manajemen mutu
klinis puskesmas
9.1.1 4. Pimpinan Kepala Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, Pertemuan evaluasi dan tindak undangan, daftar hadir, notulen
Puskesmas bersama puskesmas, lanjut hasil bukti evaluasi, bukti lanjut hasil monitoring dan pertemuan, dokumentasi pertemuan
tenaga klinis Penanggungjawab monitoring dan analisis, bukti tindak penialian mutu klinis monitoring dan evaluasi. Hasil bukti
melakukan evaluasi pelayanan klinis, penilaian mutu lanjut evaluasi, analisis dan tindak lanjut
dan tindak lanjut Penanggungjawab klinis
terhadap hasil manajemen mutu
monitoring dan klinis puskesmas
penilaian mutu klinis.
9.1.1 5. Dilakukan Kepala Pelaksanaan SK tentang Pertemuan identifikasi, undangan, daftar hadir, notulen
identifikasi dan puskesmas, identifikasi, keharusan dokumentasi dan pelaporan pertemuan, dokumentasi pertemuan
dokumentasi Penanggungjawab dokumentasi dan melakukan KTD, KTC ,KPC dan KNC identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
terhadap Kejadian pelayanan klinis, pelaporan KTD, identifikasi, KTD,KTC KPC,dan KNC. Hasil
Tidak Diinginkan Penanggungjawab KPC, KNC dokumentasi dan identifikasi ,dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian manajemen mutu pelaporan kasus KTD,KPC dan KNC
Potensial Cedera puskesmas KTD, KPC, KNC
(KPC) maupun
Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
9.1.1 6. Ditetapkan SK dan SPO SK Penanganan SOP Penanganan KTD, KTC, Pertemuan pembuatan SOP Undangan, daftar hadir, notulen
kebijakan dan penanganan KTD, KTD,KTC ,KPC dan KPC dan KNC Penanganan KTD, KTC, KPC dan pertemuan dan dokumentasi pertemuan
prosedur penanganan KPC, KNC. KNC. KNC penyusunan SOP Penanganan KTD, KTC,
KTD, KPC, KNC, dan KPC dan KNC
risiko dalam
pelayanan klinis
9.1.1 7. Jika terjadi KTD Kepala Analisis dan Tindak Bukti analisis, dan Pertemuan menganalisa dan Undangan, daftar hadir, notulen
dan KNC dilakukan puskesmas, lanjut jika terjadi tindak lanjut KTD, membuat RTL jika terjadi KTD, pertemuan dan dokumentasi pertemuan
analisis dan tindak Penanggungjawab KTD, KPC, KNC KPC, KNC KTC, KPC dan KNC analisis dan RTL jika terjadi KTD, KTC, KPC
lanjut. pelayanan klinis, dan KNC
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
9.1.1 8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang SK tentang Pertemuan identifikasi resiko Panduan manjemen resiko Undangan, daftar hadir, notulen
mungkin terjadi dalam puskesmas, manajemen risiko penerapan penerapan klinis dan RTL resiko pelayanan klinis. pertemuan tentang identifikasi resiko
pelayanan klinis Penanggungjawab klinis di puskesmas manajemen risiko manajemen risiko klinis pelayanan klinis dan RTL. Hasil analisis
diidentifikasi, pelayanan klinis, klinis, Panduan klinis, dan SK menggunakan FMEA.
dianalisis dan Penanggungjawab Manajemen risiko tentang
ditindaklanjuti. manajemen mutu klinis, bukti penanggung jawab
puskesmas identifikasi risiko, pelaksanaan
analisis, dan tindak evaluasi perilaku
lanjut risiko petugas dalam
pelayanan klinis pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus)
9.1.1 9. Dilakukan analisis Kepala Analisis risiko dan Bukti analisis dan Pertemuan untuk menganilisis Undangan, daftar hadir, notulen dan
risiko dan upaya- puskesmas, upaya upaya dan upaya meminimalkan dokumentasi serta bukti hasil analisis
upaya untuk Penanggungjawab meminimalkan meminimalkan resiko pelayanan klinis
meminimalkan risiko pelayanan klinis, risiko risiko
pelayanan klinis Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
9.1.1 10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, Pertemuan menyusun Kerangka acuan tentang Undangan, daftar hadir, notulen
analisis risiko, adanya puskesmas, program Perencanaan kerangka acuan tentang perencanaan program ,dokumentasi bukti pelaksaanan,
kejadian KTD, KPC, Penanggungjawab keselamatan pasien Program perencanaan program keselamatan pasien dokumen bukti evaluasi dan dokumen
dan KNC, upaya pelayanan klinis, keselamatan pasien, keselamatan pasien bukti RTL
peningkatan Penanggungjawab Bukti Pelaksanaan,
keselamatan pasien manajemen mutu Bukti evaluasi, dan
direncanakan, puskesmas tindak lanjut
dilaksanakan,
dievaluasi, dan
ditindaklanjuti.
9.1 9.1.2 1. Dilakukan evaluasi Penanggungjawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi Pedoman SK tentang evaluasi Pertemuan Evaluasi dan Undangan, Notulen, Daftar hadir, Bukti Pedoman pelaksanaan
dan perbaikan pelayanan klinis, evaluasi dan dan perbaikan pelaksanaan dan perbaikan perbaikan perilaku pelayanan evaluasi dan Bukti Tindak Lanjut evaluasi dan rekan mandiri
perilaku dalam Penanggungjawab perbaikan perilaku perilaku pelayanan evaluasi perilaku pelayanan klinis (Self evolution, peer review)
pelayanan klinis oleh evaluasi perilaku pelayanan klinis klinis. SK tentang mandiri dan klinis. SK tentang mutu klinis.
tenaga klinis dalam pelayanan Penanggungjawab rekan (self Penanggungjawab
pelayanan klinis yang pelaksanaan evaluation, pelaksanaan
mencerminkan evaluasi perilaku peer review) evaluasi perilaku
budaya keselamatan petugas dalam mutu klinis petugas dalam
dan budaya perbaikan pelayanan klinis, pelayanan klinis.
yang berkelanjutan Bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak
lanjut
9.1.2 2. Budaya mutu dan Kepala Budaya mutu dan SK tentang budaya SK tentang budaya Pertemuan Sosialisasi dan Undangan, Notulen, Daftar hadir,Bukti
keselamatan pasien puskesmas, keselamatan pasien mutu dan mutu dan Evaluasi terhadap budaya sosialisasi, Bukti evaluasi dan Bukti
diterapkan dalam Penanggungjawab keselamatan pasien keselamatan pasien mutu serta tindak lanjutnya Tindak Lanjut terhadap budaya mutu.
pelayanan klinis pelayanan klinis, dalam pelayanan dalam pelayanan
Penanggungjawab klinis di puskesmas, klinis di puskesmas.
manajemen mutu bukti sosialisasi,
klinis puskesmas evaluasi terhadap
pemberi budaya mutu dan
pelayanan klinis keselamatan pasien,
serta tindak
lanjutnya
9.1.2 3. Ada keterlibatan Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang SK tentang SPO tentang penyusunan Pertemuan tentang Undangan, Notulen, Daftar hadir
tenaga klinis dalam Penanggungjawab penyusunan penyusunan penyusunan indikator perilaku pemberi penyusunan SPO Indikator Penyusunan SPO Indikator prilaku
kegiatan peningkatan pelayanan klinis, indikator mutu indikator klinis dan indikator perilaku layanan klinis . prilaku pemberi layanan klinis pemberi layanan klinis Bukti penilaian
mutu yang Penanggungjawab klinis dan indikator indikator perilaku pemberi layanan perilaku pemberi layanan klinis
ditunjukkan dalam peningkatan mutu perilaku pemberi pemberi layanan klinis .
penyusunan indikator klinis, dokter, pelayanan klinis, klinis dan
untuk menilai perilaku perawat serta peningkatan penilaiannya
dalam pemberian mutu dan
pelayanan klinis dan keselamatan pasien
ide-ide perbaikan
9.1.3 1. Dialokasikan Kepala Alokasi dan Rencana Pertemuan menyusun rencana undangan, daftar undangan, daftar hadir,notulen dan data
sumber daya yang puskesmas, ketersediaan peningkatan mutu peningkatan mutu dan hadir,notulen dan data sumber daya yang tersedia untuk
cukup untuk kegiatan Penanggungjawab sumber daya untuk dan keselamatan keselamatan pasien sumber daya yang tersedia peningkatan mutu dan keselamatan
perbaikan mutu pelayanan klinis, peningkatan mutu pasien dengan untuk peningkatan mutu pasien
layanan klinis dan penangung jawab klinis dan kejelasan alokasi dan keselamatan pasien
upaya keselamatan peningkatan mutu keselamatan pasien dan kepastian
pasien pelayanan klinis ketersediaan
sumber daya
9.1.3 2. Ada Kepala Perencanaan Kerangka acuan, Pertemuan tentang Kerangka acuan tentang undangan, daftar hadir, notulen dan
program/kegiatan puskesmas, program Perencanaan perencanaan program perencanaan program dokumen bukti pelaksanaan , dokumen
peningkatan mutu Penanggungjawab peningkatan mutu Program peningkatan mutu klinis dan peningkatan mutu klinis bukti evaluasi, dokumen bukti tindak
layanan klinis dan pelayanan klinis, klinis dan peningkatan mutu keselamatan pasien dan keselamatan pasien. lanjut
keselamatan pasien Penanggungjawab keselamatan pasien klinis dan
yang disusun dan peningkatan mutu keselamatan pasien,
direncanakan oelh pelayanan klinis Bukti Pelaksanaan,
tenaga klinis Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
9.1.3 3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana pertemuan tentang undangan, daftar hadir , notulen dan
tersebut dilaksanakan puskesmas, evaluasi, peningkatan mutu Pelaksanaan evaluasi, dokumen bukti pelaksanaan, dokumen
sesuai rencana, Penanggungjawab tindaklanjut dan keselamatan tindaklanjut program bukti monitoring , dokumen bukti
dievaluasi, dan pelayanan klinis, program pasien, bukti peningkatan mutu klinis dan evaluasi, dan dokumen bukti tindak
ditindak lanjuti Penanggungjawab peningkatan mutu pelaksanaan, bukti keselamatan pasien lanjut
peningkatan mutu klinis dan monitoing, bukti
pelayanan klinis keselamatan pasien evaluasi dan tindak
lanjut
9.2 9.2.1 1. Dilakukan Kepala Identifikasi proses SOP untuk memilih SOP untuk memilih fungsi Pertemuan untuk menyusun Kriteria menetapkan Undangan, daftar hadir, notulen dan
identifikasi fungsi dan puskesmas, prioritas, kriteria, fungsi dan proses dan proses pelayanan yang SOP untuk memilih fungsi dan pelayanan prioritas yang dokumen penetapan pelayanan prioritas
proses pelayanan Penanggungjawab proses identifikasi, pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, proses pelayanan yang diperbaiki yang diperbaiki
yang prioritas untuk peningkatan mutu siapa saja yang prioritas untuk kriteria menetapkan proses prioritas untuk diperbaiki,
diperbaiki dengan klinis dan terlibat diperbaiki, kriteria prioritas, bukti identfikasi kriteria menetapkan proses
kriteria yang keselamatan menetapkan proses proses prioritas prioritas, bukti identfikasi
ditetapkan pasien prioritas, bukti proses prioritas
identfikasi proses
prioritas
9.2.1 2. Terdapat Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi Pertemuan penggalangan undangan, daftar hadir, notulen dan
dokumentasi tentang pelayanan klinis, komitmen dan penggalangan pembuatan komitmen dan dokumentasi penggalangan komitmen
komitmen dan Penanggungjawab sosialisasi mutu komitmen, sosialisasi mutu klinis dan dan pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
pemahaman terhadap peningkatan mutu klinis dan Dokumentasi keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien pelaksanaan
dan keselamatan keselamatan sosialisasi tentang
secara pasien, petugas mutu klinis dan
berkesinambungan pemberi keselamatan pasien
ditingkatkan dalam pelayanan yang dilaksanakan
organisasi secara periodik
9.2.1 3. Setiap tenaga klinis Petugas pemberi Pemahaman ttg Pertemuan sosialisasi tentang undangan, daftar hadir, notulen
dan manajemen layanan klinis peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
memahami klinis dan keselamatan pasien
pentingnya keselamatan pasien
peningkatan mutu
dan keselamatan
dalam layanan klinis ,
9.2.1 4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan Pertemuan menetapkan undangan, daftar hadir, notulen, dan
bersama dengan puskesmas, menetapkan kepala puskesmas prioritas pelayanan yang akan dokumen penetapan prioritas pelayanan
tenaga klinis Penanggungjawab prioritas dan tenaga klinis diperbaiki yang dperbaiki
menetapkan pelayanan klinis, dalam menetapkan
pelayanan prioritas petugas pemberi prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki. layanan klinis yang akan diperbaiki
9.2.1 5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan dalam Rencana perbaikan Pertemuan penyusunan undangan, daftar hadir, notulen dan
bersama dengan puskesmas, penyusunan pelayanan klinis rencana perbaikan pelayanan dokumentasi bukti rencana perbaikan
tenaga klinis Penanggungjawab rencana perbaikan yang prioritas, bukti klinis yang prioritas yang pelayanan klinis yang prioritas
menyusun rencana pelayanan klinis, pelayanan klinis keterlibatan dalam ditetapkan dengan sasaran
perbaikan pelayanan petugas pemberi yang prioritas penyusun rencanan yang jelas
prioritas yang layanan klinis
ditetapkan dengan
sasaran yang jelas.
9.2.1 6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan pertemuan monitoring undangan, daftar hadir, notulen dan
bersama dengan puskesmas, perbaikan pelayanan klinis pelaksanaan perbaikan bukti dokumen monitoring pelaksanaan
tenaga klinis Penanggungjawab pelayanan klinis yang prioritas, bukti pelayanan klinis sesuai dengan
melaksanakan layanan klinis, monitoring dalam rencana
kegiatan perbaikan dan petugas pelaksanaan
pelayanan klinis pemberi layanan
sesuai dengan klinis
rencana
9.2.1 7. Dilakukan evaluasi Kepala evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan Pertemuan evaluasi dan undangan, daftar hadir, notulen dan
terhadap pelaksanaan puskesmas, lanjut peningkatan tindak lanjut rencana tindak lanjut bukti evaluasi dan bukti RTL
kegiatan perbaikan Penanggungjawab mutu layanan klinis perbaikan perbaikan mutu layanan klinis
pelayanan klinis. pelayanan klinis,
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
9.2.2 1. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan SK tentang standar SK Kepala SOP tentang layanan klinis Pertemuan penyusunan SOP Standar Pelayanan Klinis Undangan, daftar hadir, notulen dan
layanan klinis disusun puskesmas, penyusunan dan SPO layanan Puskesmas tentang pelayanan klinis, Pertemuan dokumen tentang penyusunan SOP.
dan dibakukan Penanggungjawab Standar/SPO klinis, bukti standar dan layanan monitoring pelaksanaan Dokumen bukti monitoring pelaksanaan
didasarkan atas layanan klinis, pelayanan klinis monitoring klinis standar dan SOP standar dan SOP layanan klinis. Dokumen
prioritas fungsi dan pemberi layanan berdasarkan pelaksanaan hasil monitoring dan RTL
proses pelayanan klinis prioritas fungsi dan standar dan SPO,
proses pelayanan hasil monitoring dan
tindak lanjut
9.2.2 2. Standar tersebut Kepala Adanya laporan SK tentang Acuan yang Pertemuan pembahasan SOP- undangan, daftar hadir dan notulen dan PPK No.5 Tahun 2015, dll
disusun berdasarkan puskesmas, pembahasan SPO penyusunan standar digunakan SOP pelayanan klinis yang dokumen pembahasan SOP-SOP
acuan yang jelas Penanggungjawab layanan klinis di dan SPO klinis untuk mengacu pada acuan yang
layanan klinis, puskesmas mengacu pada menyusun jelas
pemberi layanan acuan yang jelas standar dan
klinis SPO layanan
klinis
9.2.2 3. Tersedia dokumen SK tentang Acuan yang SK penetapan

yang menjadi acuan penetapan digunakan dokumen eksternal
dalam penyusunan dokumen eksternal untuk yang menjadi acuan
standar yang menjadi acuan menyusun dalam penyusunan
dalam penyusunan standar dan SOP
standar pelayanan SPO layanan
klinis klinis
9.2.2 4. Ditetapkan Kepala Pemahaman semua SPO tentang SOP tentang prosedur Pertemuan pembuatan SOP Undangan, daftar hadir, notulen dan
prosedur penyusunan puskesmas,Penan pihak yang terlibat prosedur penyusunan layanan klinis tentang prosedur penyusunan dokumen pembuatan SOP tentang
standar/prosedur ggungjawab dalam penyusunan penyusunan layanan klinis prosedur penyusunan layanan klinis
layanan klinis layanan klinis, SPO tentang layanan klinis
pemberi layanan prosedur
klinis penyusunan SPO
layanan klinis
9.2.2 5. Penyusunan Kepala Proses penyusunan Dokumen SPO SOP layanan klinis di Pertemuan penyusunan standar pelayanan klinis undangan, daftar hadir , notulen dan
standar/prosedur puskesmas, standar dan SPO layanan klinis di puskesmas standar dan SPO layanan klinis, dokumen penyusunan standar klinis dan
layanan klinis sesuai Penanggungjawab layanan klinis, puskesmas mengacu pada prosedur dokumen penyusunan SOP layanan klinis
dengan prosedur layanan klinis, mengacu pada penyusunan yang disepakati
pemberi layanan prosedur
klinis penyusunan yang
disepakati
9.3.1 1. Disusun dan Kepala proses menyepakati SK tentang indikator SK tentang Pertemuan menyepakati undangan, daftar hadir , notulen dan
ditetapkan indikator puskesmas, penetapanan mutu layanan klinis indikator mutu penetapanan indikator mutu kesepakatan indikator mutu layanan
klinis
mutu layanan klinis Penanggungjawab indikator mutu layanan klinis layanan klinis
yang telah disepakati layanan klinis, layanan klinis
bersama pemberi layanan
klinis
9.3.1 2. Ditetapkan Kepala proses menyepakati SK tentang sasaran- SK tentang sasaran- Pertemuan untuk menetapkan Undangan, daftar hadir , notulen dan
sasaran-sasaran puskesmas, penetapanan sasaran keselamatan sasaran keselamatan sasaran keselamatan pasien dokumentasi kesepakatan untuk
Penanggungjawab sasaran pasien pasien menetapkan sasaran keselamatan pasien
keselamatan pasien
sebagaiman tertulis layanan klinis, keselamatan pasien
dalam maksud dan pemberi layanan
klinis
tujuan.
9.3.1 3. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran Dokumen/Pa Pertemuan tentang pengukuran Undangan, daftar hadir , notulen dan Pedoman pemeriksaan fisik
pengukuran mutu puskesmas, pengukuran mutu mutu layanan klinis nduan mutu layanan klinis, dokumentasi pengukuran mutu layanan diagnostik. Pedoman
Penanggungjawab layanan klinis, yang mencakup sebagai monitoring, dan tindak lanjut klinis, bukti monitoring dan butki tindak pemeriksaan penunjang
layanan klinis lanjut medik. Pedoman pengobatan
mencakup aspek layanan klinis, monitoring, dan aspek penilaian acuan
dasar. Pedoman pengobatan
penilaian pasien, pemberi layanan tindak lanjut pasien, pelayanan berupa: (1) rasional, Pedoman PI/UP
klinis penunjang Pedoman
pelayanan
diagnosis, pemeriksaan
penunjang penggunaan obat fisik
diagnosis, antibiotika, dan diagnositik,
penggunaan obat pengendalian infeksi (2) Pedoman
antibiotika, dan nosokomial, bukti pemeriksaan
pengendalian infeksi monitoring dan penunjang
nosokomial tindak lanjut medik, (3)
pengukuran mutu Pedoman
layanan klinis pengobatan
dasar, (4)
Pedoman
Pengobatan
rasional, (5)
Pedoman
PI/UP
9.3.1 4. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran pertemuan pelaksanaan undangan, daftar hadir, notulen dan
pengukuran terhadap puskesmas, pengukuran sasaran sasaran keselamatan pengukuran terhadap dokumen bukti pengukuran sasaran
keselamatan pasien, dokumen bukti
indikator-indikator Penanggungjawab keselamatan pasien, pasien, bukti indikator-indikator monitoring, bukti RTL pengkuran
keselamatan pasien layanan klinis, monitoring, dan monitoring dan keselamatan pasien
sebagaimana tertulis pemberi layanan tindak lanjut tindak lanjut sebagaimana tertulis dalam
klinis pengukuran mutu
dalam maksud dan layanan klinis
maksud dan tujuan
tujuan
9.3.2 1. Ada penetapan Kepala Proses penetapan Penetapan target Pertemuan penetapan target undangan, daftar hadir, notulen dan
target mutu layanan puskesmas, target yang akan yang akan dicapai yang akan dicapai dokumen penetapan target yang akan
Penanggungjawab dicapai dari tiap indikator dicapai
klinis dan
keselamatan pasien layanan mutu klinis dan
yang akan dicapai klinis,Penanggung keselamatan pasien
jawab
peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
9.3.2 2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target Pertemuan penetapan target undangan, daftar hadir, notulen dan
ditetapkan dengan puskesmas, target yang akan pencapaian mutu yang akan dokumen penetapan target yang akan
Penanggungjawab dicapai:pertimbang klinis yang rasional dicapai:pertimbangan dalam dicapai
mempertimbangkan
pencapaian mutu layanan an dalam di puskesmas menetapkan target
klinis sebelumnya, klinis,Penanggung menetapkan target berdasarkan
jawab berbagai
pencapaian optimal peningkatan mutu pertimbangan
pada sarana layanan klinis,
kesehatan yang pemberi layanan
serupa, dan sumber klinis
daya yang dimiliki
9.3.2 3. Proses Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan Pertemuan penetapan target daftar hadir, undangan, notulen dan
penetapann target puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga yang akan dokumen target yang akan dicapai
Penanggungjawab dicapai:keterlibatan pemberi layanan dicapai:pertimbangan dalam
tersebut melibatkan menetapkan target
tenaga profesi layanan tenaga klinis dalam klinis dalam
kesehatan yang klinis,Penanggung menetapkan target menetapkan tingkat
jawab pencapaian mutu
terkait peningkatan mutu klinis untuk
layanan klinis, pelayanan yang
pemberi layanan prioritas akan
klinis diperbaiki
9.3 9.3.3 1. Data mutu Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan pertemuan pengumpulan data undangan, daftar hadir, notulen dan
layanan klinis dan klinis, pengumpulan data data mutu layanan mutu layanan klinis dan dokumentsi pengumpulan data mutu
Penanggungjawab klinis dan keselamatan pasien secara layanan
keselamatan pasien periodik
dikumpulkan secara peningkatan mutu keselamatan pasien
periodik klinis dan secara periodik
keselamatan
pasien, dan
Kepala Puskesmas
9.3.3 2. Data mutu Pemberi layanan Prosed dokumentasi Bukti dokumentasi pertemuan pengumpulan data pertemuan pengumpulan data mutu
layanan klinis dan klinis, data mutu layanan pengumpulan data mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien
Penanggungjawab klinis layanan klinis keselamatan pasien secara secara periodik
keselamatan pasien periodik
didokumentasikan peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala Puskesmas
9.3.3 3. Data mutu Kepala Pelaksanaan Bukti analisis, pertemuan untuk menganalisi undangan, daftar hadir,notulen dan
layanan klinis dan puskesmas, analisis, penetapan penyusunan strategi data mutu layanan pasien dan dokumen hasil analisis, dokumen
penetapan strategi,serta penyusunan strategi, dan rencana
keselamatan pasien Penanggungjawab strategi, dan dan rencana
penyusunan rencana peningkatan mutu
dianalisis untuk peningkatan mutu penyusunan peningkatan mutu
peningkatan mutu klinis dan
menentukan rencana klinis dan rencana layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan peningkatan mutu keselamatan pasien
dan langkah-langkah pasien klinis dan
perbaikan layanan keselamatan pasien
klinis dan
keselamatan pasien
9.4 9.4.1 1. Ada kejelasan Kepala Tanggung jawab SK semua pihak SK Kepala uraian tugas Tim PMKP
siapa yang puskesmas, dan uraian tugas, yang terlibat dalam Puskesmas ttg
Penanggungjawab pihak-pihak terlibat upaya peningkatan penanggung jawab
bertanggung jawab peningkatan mutu
untuk peningkatan peningkatan mutu dalam peningkatan mutu pelayanan
klinis dan
mutu layanan klinis klinis dan mutu layanan klinis klinis dan keselmatan pasien
keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien,
dan keselamatan pasien pasien dengan uraian tugas
pasien berdasarkan peran
dan fungsi masing-
masing dalam tim
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan SK pembentukan uraian tugas Tim PMKP
peningkatan mutu mutu layanan penyusunan tim peningkatan tim peningkatan
layanan klinis dan klinis dan program kerja, mutu layanan klinis mutu layanan klinis
keselamatan pasien keselamatan pelakasanaan dan keselamatan dan keselamatan
yang berfungsi pasien program kerja pasien. Uraian pasien. Uraian
tugas, program kerja tugas, program kerja
dengan baik tim tim
3. Ada kejelasan Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan sosialisasi tentang uraian tugas undangan, daftar hadir, notulen
uraian tugas dan mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab tim PMKP
tanggung jawab tim klinis dan tugas tim masing-masing
keselamatan anggota tim
pasien
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan Pertemuan penyusunan undangan, daftar hadir ,notulen dan
program mutu layanan peningkatan mutu program tim rencana program peningkatan dokumen bukti pelaksanaan program
klinis dan pelayananklinis dan peningkatan mutu mutu layanan klinis dan kerja, bukti monitoring, bukti evaluasi
peningkatan mutu keselamatan pasien dan jadual
layanan klinis dan keselamatan keselamtan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien pasien yang mengacu pada keselamatan pasien,
rencana yang bukti pelaksanaan
yang dilaksanakan disusun oleh tim program kerja,
sesuai dengan monitoring, dan
rencana yang evaluasi
disusun.
9.4 9.4.2 1. Data monitoring Laporan hasil Pertemuan monitoring mutu undangan, daftar hadir ,notulen dan
mutu layanan klinis monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan jadual monitoring
layanan klinis dan pasien yang disusun secara
dan keselamatan periodik
dikumpulkan secara keselamatan pasien
teratur, yang disusun secara
periodik
2. Dilakukan Kepala Analisis dan Hasil analisis, Pertemuan Analisis dan undangan, daftar hadir ,notulen dan
analisis dan diambil Puskesmas, pembahsan berkala kesimpulan, dan pembahsan berkala hasil dokumen bukti hasil analisis, dokumen
kesimpulan dan rekomendasi
kesimpulan untuk Penanggungjawab hasil monitoring rekomendasi hasil monitoring dan evaluasi
menetapkan masalah layanan klinis, dan evaluasi monitoring mutu program peningkatan mutu
mutu layanan klinis Penanggungjawab program layanan klinis dan pelayanan klinis, kesimpulan
mutu layanan peningkatan mutu keselamatan pasien dan rekomendasi
dan masalah
klinis dan pelayanan klinis,
keselamatan pasien keselamatan kesimpulan dan
pasien rekomendasi
3. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Pertemuan menganalisis undangan, daftar hadir dan notulen dan
analisis penyebab Puskesmas, analisis penyebab penyebab masalah dan dokumen bukti pelaksanaan analisis
masalah Penanggungjawab masalah dan hambatan peningkatan mutu
layanan klinis, hambatan layanan klinis dan keselamatan
Penanggungjawab peningkatan mutu pasien
mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan
pasien
4. Ditetapkan Kepala Penyusunan Rencana program Pertemuan Penyusunan undangan, daftar hadir ,notulen dan
program-program Puskesmas, program perbaikan perbaikan mutu program perbaikan mutu dokumen bukti penyusunan program
perbaikan mutu
perbaikan mutu yang Penanggungjawab mutu layanan klinis layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan
dituangkan dalam layanan klinis, dan keselamatan keselamatan pasien pasien
rencana perbaikan Penanggungjawab pasien
mutu layanan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
5. Rencana Kepala Pertimbangan Rencana program Pertemuan Pertimbangan dalam undangan, daftar hadir, notulen dan
perbaikan mutu Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu menyusun rencana perbaikan dokumen hasil pertimbangan rencana
Penanggungjawab rencana layanan klinis dan prgram perbaikan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien layanan klinis, keselamatan pasien
disusun dengan Penanggungjawab
mutu layanan
mempertimbangkan klinis dan
peluang keselamatan
keberhasilan, dan pasien
ketersediaan sumber
daya
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang SK Penanggung

Penanggungjawab petugas yang jawab pelaksana
bertanggung jawab kegatan perbaikan
untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan untuk pelaksanaan
yang direncanakan kegiatan yang
direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas SK tentang petugas
Penanggungjawab yang berkewajiban yang berkewajiban
untuk memantau melakukan melakukan
pelaksanaan pemantauan pemantauan
kegiatan perbaikan pelaksanaan pelaksanaan
kegiatan kegiatan
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, Pertemuan monitoring undangan, daftar hadir, notulen dan
terhadap hasil puskesmas, program, bukti monitoring, program,analisis dan RTL dokumen bukti monitoring program
Penanggungjawab monitoring bukti analisis dan ,bukti analisis dan RTL
pemantauan upaya
peningkatan mutu pelaksanaan program, analisis tindak lanjut
layanan klinis dan kegiatan, dan tindak lanjut terhadap monitoring
Penanggungjawab monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien.
pemantau perbaikan mutu
kegiatan layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.3 1. Petugas mencatat Bukti pencatatan Dokumentasi bukti pecatatan

peningkatan setelah pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi Pertemuan Pelaksanaan undangan, daftar hadir notulen dan
evaluasi terhadap Puskesmas, evaluasi dengan penilaian dengan evaluasi dengan menggunakan dokumen bukti evaluasi penialaian
hasil penilaian Penanggungjawab menggunakan menggunakan indikator mutu layanan klinis
dengan layanan klinis, indikator mutu indikator mutu dan keselamatan pasien
menggunakan Penanggungjawab layanan klinis dan layanan klinis dan
mutu layanan keselamatan pasien keselamatan pasien
indikator-indikator klinis dan
mutu layanan klinis keselamatan
dan keselamatan pasien
pasien untuk menilai
adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, Pertemuan Tindak lanjut undangan, daftar hadir notulen dan
ditindak lanjuti Puskesmas, perbaikan dan buktri perubahan perbaikan dan perubahan SPO dokumen bukti tindak lanjut, dokumen
Penanggungjawab perubahan SPO prosedur jika bukti perubahan prosedur jika diperluakn
untuk perubahan
standar/prosedur layanan klinis, diperlukan untuk
pelayanan. Penanggungjawab perbaikan layanan
mutu layanan klinis
klinis dan
keselamatan
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi Dokumentasi keseluruhan upaya

pendokumentasian keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
terhadap peningkatan mutu keselamatan pasien
keseluruhan upaya layanan klinis dan
peningkatan mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
9.4.4 1. Ditetapkan SK dan SPO SK penyampai SPO penyampai informasi Pertemuan penyusunan SOP undangan, daftar hadir notulen dan
kebijakan dan penyampai informasi hasil hasil peningkatan mutu penyampai informasi hasil dokumen tersusunnya SOP tentang
informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan penyampaian informasi hasil pningkatan
prosedur distribusi klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan
informasi dan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pasien
komunikasi hasil- layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
hasil peningkatan
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
2. Proses dan hasil Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan Pertemuan Sosialisasi dan undangan, daftar hadir notulen dan
kegiatan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan komunikasi hasil-hasil dokumen /laporan peningkatan mutu
Penanggungjawab hasil peningkatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan kselamatan pasien, dokumen
peningkatan mutu bukti laporan pemantauan, evaluasi
layanan klinis dan layanan klinis, mutu layanan klinis klinis dan klinis dan keselamatan pasien
kegiatan, dan hasil kegiatan peningkatan
keselamatan pasien Penanggungjawab dan keselamatan keselamatan pasien, mutu
mutu layanan pasien laporan pemantauan
disosialisasikan dan
klinis dan dan evaluasi
dikomunikasikan keselamatan kegiatan, dan hasil-
kepada semua pasien hasil kegiatan
petugas kesehatan peningkatan mutu
yang memberikan klinis dan
pelayanan klinis keselamatan pasien
3. Dilakukan Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan Pertemuan evaluasi sosialisasi undangan, daftar hadir notulen dan
evaluasi terhadap peningkatan mutu evaluasi sosialisasi tindak lanjut dan komunikasi dokumen hasil evaluasi dan RTL
pelaksanaan layanan klinis dan komunikasi
sosialisasi dan
komunikasi tersebut.
4. Dilakukan Dokumen pelaporan Dokumen pelaporan kegiatan
pelaporan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu peningkatan mutu keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
layanan klinis dan layanan klinis dan Kabupaten/Kota
keselamatan pasien keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota.

Bab Ix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Ix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN YANG PERLU D

2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran

4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

6. Terdapat tindaklanjut Hasil survei dan tindak

7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg

6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

5. Terdapat kriteria petugas persyaratan kompetensi

7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

c. Tindak lanjut Petugas Pelaksanaan upaya

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan membuat spo

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent SPO informed consent

5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed SOP evaluasi informed

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

7. Perubahan tersebut Rekam medis

8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaaan Rekam medis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan SPO identifikasi dan

4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan Surat pernyataan menolak