Bab Vii

Bab VII.
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN YANG PERLU DIPERSIAPKAN PUSKESMAS
Standar : DOKUMEN LAIN BUKTI
7.1. Proses Pendaftaran Pasien. STANDAR PROSEDUR KEGIATAN YG DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN YG PERLU PELAKSANAAN
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai. OPERASIONAL PERLU DILAKUKAN YANG PERLU
DISUSUN KEGIATAN
DISEDIAKAN
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran PMK no 5 tahun 2014 PMK no 5 tahun 2014
pendaftaran.
SK Kepala Puskesmas SPO pendaftaran
tentang penerapan SPO
di setiap unit pelayanan
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran
pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran

mengikuti prosedur tersebut pendaftaran prosedur,
pelaksanaan SPO pendaftaran
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan Sosialisasi Foto sosialisasi
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan

mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau pelanggan, form survei
pelanggan puas terhadap mekanisme lain pasien
proses pendaftaran (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan Pelaksanaan kegiatan
pelanggan, hasil SPO penilaian kepuasan Form Survey pedoman survey
survey kepuasan Foto Kegiatan
survei pelanggan pelanggan kepuasan pelanggan kepuasan pelanggan
pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut Hasil survei dan tindak Hasil survei dan Pelaksanaan&
jika pelanggan tidak puas lanjut survei rencana tindak lanjut perbaikan tindak lanjut
survei ketidak puasan pedoman survey
pelanggan Foto Kegiatan
kepuasan pelanggan
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien SPO identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mence
gah terjadinya
kesalahan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu
pendaftaran
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia media Media informasi di tempat
informasi tentang pendaftaran
pendaftaran di tempat Media informasi di
pendaftaran tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd Laporan kegiatan Foto kegiatan
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di evaluasi penyampaian Penyampaian informasi
pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran informasi
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian PERDA tentang tarif jasa
memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan pelayanan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk puskesmas SPO Penyampaian Pamflet tarif tindakan PERDA tentang tarif jasa
perawatan/rawat inap dan informasi sesuai perda pelayanan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg media informasi
tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU tentang Fasilitas
fasilitas rujukan lain pendaftaran dengan tempat rujukan rujukan dan MOU
tempat rujukan
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat MOU dengan tempat
tentang bentuk kerjasama rujukan rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain

Kriteria : 7.1.3. Hak dan kewajiban
pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
DOKUMEN LAIN BUKTI DOKUMEN EKSTERNAL

STANDAR PROSEDUR KEGIATAN YG
Telusur Dokumen KEBIJAKAN
OPERASIONAL
YG PERLU
PERLU DILAKUKAN
PELAKSANAAN YANG PERLU
DISUSUN KEGIATAN DISEDIAKAN
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang Media informasi Sosialisasi hak dan
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009 tentang Hak dan kewajiban pasien
diinformasikan selama kewajiban pasien tentang rumah sakit Kewajiban pasien
proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian SPO Penyampaian Hak dan Foto foto kegiatan
pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban pasien kewajiban Pasien
petugas memahami hak dan informasi ttg hak kepada pasien dan petugas,
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan
pasien penyampaian informasi UU No 36/2009 tentang
kesehatan
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi SK Pimpinan Puskesmas Sertifikat kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan, dan pelatihan yang
dengan memperhatikan dan kesesuaian thd diikuti
hak-hak pasien/ keluarga persyaratan kompetensi dan
pasien pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran Sertifikat kompetensi
pendaftaran dan pelatihan yang
diikuti
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan SPO pendaftaran
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit-unit
lain/ unit terkait agar komunikasi dan penunjang terkait (misal
koordinasi antar SPO rapat antar unit kerja, SPO Kordinasi dan Rapat Kordinasi ruang
pasien/keluarga pasien komunikasi antara pendaftaran Undangan rapat, pendaftaran dengan
unit termasuk SPO transfer pasien). Foto kegiatan Rapat
memperoleh pelayanan transfer pasien dengan unit -unit penunjang daftar hadir, Notulen unit-unit penunjang
terkait terkait
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan Undangan rapat, Sosialisasi kepada
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik daftar hadir, Notulen pasien maupun petugas
dan kewajiban hak dan kewajiban kepada pasien (misal brosur,
pasien/keluarga, dan pasien/keluarga leaflet, poster) maupun
petugas dalam proses karyawan (misal melalui Foto kegiatan
rapat) sosialisasi
pemberian pelayanan di
Puskesmas

Kriteria : 7.1.4.
Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.

OPERASIONAL
YG PERLU
PERLU DILAKUKAN
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien Pedoman pelayanan klinis dari SPO alur pelayanan pasien Pedoman pelayanan klinis
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi SK Kepala Puskesmas dari organisasi profesi
yang dipahami oleh petugas tentang penerapan SPO
di setiap unit pelayanan
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SPO alur pelayanan pasien SPO alur pelayanan pasien
pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
memperoleh informasi dan pelayanan klinis
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman Brosur, papan

pelayanan di puskesmas ttg jenis dan jadual pengumuman ttg jenis
SK Kepala Puskesmas
berserta jadual pelayanan pelayanan dan jadual pelayanan
tentang jenis pelayanan
di puskesmas
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana MOU dengan sarana Rapat Kordinasi dengan foto kegiatan dan
dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan kesehatan untuk sarana kesehatan tempat absensi dan notulen
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik, rujukan klinis, rujukan rujukan
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif, diganostik, dan
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan rujukan konsultatif, UU No 36/2009 tentang
bukti pelaksanaan kesehatan
rujukan diagnostik, dan rujukan
rujuakn konsultatif)

Kriteria : 7.1.5.
Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

OPERASIONAL
YG PERLU
PERLU DILAKUKAN
Elemen Penilaian
acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi SK Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas SPO untuk mengidentifikasi Undangan rapat, Rapat Kordinasi linatas foto kegiatan dan
puskesmas puskesmas, hambatan tentang kewajiban tentang kewajiban hambatan daftar hadir, Notulen. sektoral absensi dan notulen
mengidentifikasi hambatan petugas mengidentifikasi hambatan mengidentifikasi Hasil-hasil identifikasi
bahasa, budaya, kebiasaan, budaya, bahasa, kebiasaan hambatan budaya, hambatan dalam
dan penghalang yang paling dan hambatan lain dalam bahasa, kebiasaan dan pelayanan yang
pelayanan. SPO untuk hambatan lain dikeluhkan oleh
sering terjadi pada
mengidentifikasi hambatan pasien dan petugas
masyarakat yang dilayani (misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak Pengumpulan data dan
mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi evaluasi tindak lanjut
hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam pelayanan.
pasien membutuhkan hambatan
pelayanan di puskesmas.
c. Tindak lanjut Petugas Pelaksanaan upaya

pendaftaran dan untuk mengatasi
tersebut telah pemberi pelayanan hambatan dalam
dilaksanakan pelayanan
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar : 7.2.
Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria : 7.2.1. Proses

kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian DOKUMEN LAIN BUKTI DOKUMEN EKSTERNAL
KEBIJAKAN YG PERLU PELAKSANAAN YANG PERLU
Dokumen Eksternal sebagai OPERASIONAL PERLU DILAKUKAN DISEDIAKAN
DISUSUN KEGIATAN
acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis membuat SPO pengkajian undangan, notulen dan mengadakan rapat dokumentasi
pengkajian awal yang awal klinis daftar hadir koordinasi dan
paripurna (meliputi komunikasi dgn petugas
anamesis/alloanamnesis, lain
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, Sk tentang SDM yang pedoman
oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan, dan kompeten
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang
perawat memberikan pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO Standar profesi pelayanan membuat SPO pelayanan
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan asuhan keperawatan medis, Standar asuhan medis dan asuhan keperawatan
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis Membuat SPO pelayanan
yang ada menjamin tidak pengulangan yang medis ,
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu

Kriteria : 7.2.2.
Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian DOKUMEN LAIN BUKTI DOKUMEN EKSTERNAL
Dokumen Eksternal sebagai OPERASIONAL PERLU DILAKUKAN DISEDIAKAN
DISUSUN KEGIATAN
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang Peraturan tentang Rekam Medis Membuat SPO rekam medis menyusun SOP KMK 377 tentang rekam
informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan memuat informasi apa saja medis
dibutuhkan dalam medis catatan dalam yang harus diperoleh selama
pengkajian dan harus rekam medis pasien proses pengkajian (tim
dicatat dalam rekam medis pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa
saja yang perlu dicantumkan
dalam rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang membuat SPO kajian awal
meliputi informasi yang klinis, rekam memuat informasi apa saja
dibutuhkan untuk kajian medis yang harus diperoleh selama
medis, kajian keperawatan, proses pengkajian
dan kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas pelayanan Pelaksanaan mengadakan rapat undangan, notulen dan
dengan petugas kesehatan klinis, rekam koordinasi dan koordinasi dan dokumentasi
yang lain untuk menjamin medis komunikasi ttg komunikasi dgn petugas
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian lain
informasi tersebut secara kepada petugas/unit
terkait
tepat waktu
Kriteria : 7.2.3.
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

OPERASIONAL
YG PERLU
PERLU DILAKUKAN
Elemen Penilaian
acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase Pedoman Triase membuat SPO TRIASE Menyusun SPO Pedoman triase
Puskesmas melaksanakan gawat darurat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan Kerangka acuan Bukti pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat, program kegawat daruratan
bukti pelaksanaan pelatihangawatdarur
at (triase)
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan membuat SPO pemilahan
atas dasar urgensi gawat darurat triase di unit gawat pasien berdasar triase
kebutuhan. darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien membuat SPO
diperiksa dan dibuat stabil gawat darurat pasien sebelum emergensi (yang memuat penatalaksanaan rujukan
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
kemampuan puskesmas komunikasi ke memastikan kesiapan tempat
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan rujukan untuk menerima
yang menjadi rujukan)
pelayanan yang mempunyai
tujuan rujukan
kemampuan lebih tinggi
Standar : 7.3. Keputusan Layanan

Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis
Kriteria : 7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim

kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
OPERASIONAL
YG PERLU
PERLU DILAKUKAN
Elemen Penilaian
acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, SK tentang persyaratan PersyaratanKompeten
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan kompetensi si,pola ketenagaan dan
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan yang kondisi ketenagaan
persyaratan memberikan pelayanan
klinis
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim SK Tim Komite SPO Tupoksi menyusun SOP
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan Puskesmas
profesional untuk pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
melakukan kajian jika bila diperlukan perawatan kesehatan
diperlukan penanganan masyarakat/home care
secara tim
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian SK kepala puskesmas SPO Pendelegasian wewenang menyusun SOP
proses pendelegasian pelayanan pelayanan klinis wewenang tentang pendelegasian linier profesi,
wewenang secara tertulis klinis:dokter dan sesuai wewenang pelaksanaan
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian pelayanan klinis
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang Persyaratan pelatihan kerangka acuan sertifikat
kewenangan telah harus diikuti dan yg harus diikuti & pelatihan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk tenaga pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak profesional yang belum tenaga profesional yg
tersedia tenaga kesehatan memenuhi persyaratan belum memenuhi
kompetensi, bukti mengikuti persyaratan
profesional yang memenuhi pelatihan:sertifikat, kompetensi, bukti
persyaratan kerangka acuan pelatihan mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan
Kriteria :
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian
awal pasien
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas DOKUMEN LAIN BUKTI DOKUMEN EKSTERNAL
Elemen Penilaian STANDAR PROSEDUR KEGIATAN YG
Dokumen Eksternal sebagai KEBIJAKAN YG PERLU PELAKSANAAN YANG PERLU
OPERASIONAL PERLU DILAKUKAN DISEDIAKAN
acuan DISUSUN KEGIATAN
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis di
tempat pemeriksaan yang di puskesmas, Daftar puskesmas klinis di puskesmas, puskesmas PMK no.75
memadai untuk melakukan inventaris peralatan klinis di Daftar inventaris penyusunan surat tahun 2014
pengkajian awal pasien puskesmas peralatan klinis di permohonan usulan
secara paripurna puskesmas peralatan klinis yang
dibutuhkan segera
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan SPO pemeliharaan peralatan pembuatan kartu
terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan SPO sterilisasi peralatan SPO sterilisasi peralatan yang kontrol pemeliharaan
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SPO dan yang perlu disterilisasi, perlu disterilisasi, jadual
jadual jadual pemeliharaan alat pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana SPO pemeliharaan sarana Penyusunan SPO
pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadual (gedung), jadual pelaksanaan pemeliharaan sarana
menjamin keamanan pasien sarana Petugas sarana. Pelaksanaan pelaksanaan SPO sterilisasi SPO sterilisasi peralatan yang (gedung), sterilisasi,
dan petugas. sterilisasi sterilisasi sesuai peralatan yang perlu perlu disterilkan Kartu kontrol kalibrasi dll
dengan SPO disterilkan pemeliharaan

Standar : 7.4. Rencana Layanan Klinis. Rencana tindakan dan
pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria : 7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun

rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

OPERASIONAL
YG PERLU
PERLU DILAKUKAN
Elemen Penilaian
acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO SK Penyusunan rencana SOP penyusunan rencana menyusun SOP SOP dan SK
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana layanan layanan medis terpadu layanan
menyusun rencana layanan medis. SPO penyusunan pada kasus yang
medis dan rencana layanan rencana layanan terpadu jika diperlukan
terpadu jika diperlukan diperlukan penanganan
secara tim
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman Memberi pemahaman Laporan kegiatan
terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan petugas tentang sosialisasi tentang
klinis mengetahui kebijakan klinis:dokter dan dan prosedur kebijakan dan prosedur pemberian layanan
dan prosedur tersebut serta perawat penyusunan penyusunan rencana medis terpadu atau
menerapkan dalam rencana layanan layanan medis dan notulen
medis, dan layanan terpadu
penyusunan rencana terapi terpadu
dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian SPO evaluasi kesesuaian instrumen evaluasi melakukan monitoring SPO evaluasi dan
kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan layanan klinis dengan rencana kesesuaian layanan dan evaluasi (observasi) laporan hasil
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana terapi/rencana asuhan (SPO klinis dengan rencana kesesuaian layanan observasi/evaluasi
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SPO audit klinis) audit klinis) terapi/asuhan klinis dengan rencana
kebijakan dan prosedur (checklist kepatuhan terapi/asuhan
SOP)
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak Analisis hasil Laporan Hasil
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi Analisis Monitoring
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi dan evaluasi terhadap
dengan kebijakan dan perawat pelaksanaan prosedur
prosedur pelayanan klinis,
analisis dan Rencana
tindak lanjut
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap membuat bukti rencana Laporan Kegiatan
terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut kegiatan Tindak Lanjut Layanan
hasil tindak lanjut. Medis Terpadu
Kriteria : 7.4.2. Rencana layanan klinis

disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Telusur Dokumen
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas SPO melibatkan pasien dalam menyusun SOP
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: tentang ketetapan untuk tentang ketetapan untuk penyusunan rencana layanan
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan melibatkan pasien dalam melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan pasien, menyusun rencana layanan, menyusun rencana
menjelaskan, dan SPO melibatkan pasien layanan,
menerima reaksi dalam penyusunan rencana
pasien, layanan
memutuskan
bersama pasien
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan mengisi rekam medis
untuk setiap pasien dengan sesuai aturan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan, Mengisi rekammedis

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan sesuai aturan
mempertimbangkan pemberi pelayanan rencana layanan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien untuk tentang hak pasien untuk
pasien diperbolehkan untuk klinis memilih tenaga kesehatan memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi kesehatan
kesehatan
Kriteria : 7.4.3. Rencana layanan terpadu

disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu SPO layanan terpadu Menginformasikan
tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu tentang rencana layanan
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam terpadu
medis
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu SPO layanan terpadu
tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan SPO penyusunan layanan Pemberian Informasi
terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu terpadu kepada pasien dan
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam keluarga
dalam menyusun rencana medis
layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi SPO pemberian informasi ttg Pemberian Informasi
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan risiko efek samping dan risiko kepada pasien dan
klinis, rekam risiko pengobatan pengobatan pengobatan keluarga
medis
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis pengisian rekam medis Rekam medis
tersebut didokumentasikan rencana layanan sesuai standar
dalam rekam medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan SPO pendidikan/penyuluhan pengisian rekam medis Rekam medis
disusun juga memuat pemberi layanan pasien pasien sesuai standar
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam
pasien. medis
Kriteria : 7.4.4. Persetujuan tindakan

medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Telusur Dokumen
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent SPO informed consent menyusun SOP
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent membuat Form Pedoman persetujuan

persetujuan tindakan informed consent tindakan kedokteran dari
medis/pengobatan tertentu KKI 2006
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent SPO informed consent Bukti pelaksanaan
memperoleh persetujuan informed consent
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan mengisi rekammedis Bukti pelaksanaan
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent informed consent pada sesuai aturan pengisian informed
rekam medis consent
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed SOP evaluasi informed menyusun Dokumen laporan
tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi, consent SOP,membuat RTL Monitoring dan
pelaksanaan informed tindak lanjut evaluasi thd
consent. pelaksanaan informed
consent
Standar : 7.5. Rencana rujukan. Rujukan

sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

OPERASIONAL
YG PERLU
PERLU DILAKUKAN
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan SPO rujukan menyusun SOP
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Proses rujukan ke SPO rujukan SPO rujukan menyusun SOP Catatan hasil
berdasarkan kebutuhan sarana kesehatan pemeriksaan dan
pasien untuk menjamin lain catatan rujukan pasien
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien SPO persiapan pasien rujukan menyusun SOP
mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk paisen rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan SPO rujukan menyusun SOP Bukti pelaksanaan
dengan fasilitas kesehatan layanan fasilitas kesehatan rujukan kritis yang
yang menjadi tujuan sasaran rujukan dimonitor oleh staf
rujukan untuk memastikan yang kompeten
kesiapan fasilitas tersebut (catatan komunikasi
untuk menerima rujukan. dengan institusi
rujukan)

Kriteria :
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan SPO rujukan menyusun SOP rujukan SPO dan Format Ceklis
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian dan Melakukan kegiatan rujukan
dengan cara yang mudah informasi ttg penyampaian informasi
dipahami oleh rujukan pada pasien rujukan sesuai SPO
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi SPO rujukan SPO rujukan menyusun SOP rujukan Format Ceklis kegiatan
mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas MOU dengan fasilitas Membuat MOU
dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan kesehatan rujukan dengann fasilitas
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan
Kriteria : 7.5.3. Fasilitas rujukan

penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien
Telusur Dokumen
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample SPO rujukan, sample resume menyusun SOP
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang klinis pasien yang dirujuk
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume Klinis pasien yang Form rujukan membuat reesume klinis
kondisi pasien. kesehatan dirujuk
prosedur dan tindakan- kesehatan dirujuk
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan dirujuk
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus
memonitor kondisi pasien.
Telusur Dokumen
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan SPO rujukan menyusun rujukan
secara langsung semua pemberi pelayanan selama proses
pasien selalu dimonitor rujukan
oleh staf yang kompeten
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi SK kompetensi petugas Persyaratan

melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan dan uraian tugas petugas kompetensi petugas
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti rujukan yang melakukan
pelaksanaannya monitoring dan bukti
pelaksanaannya
Standar : 7.6. Pelaksanaan layanan

Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis

OPERASIONAL
YG PERLU
PERLU DILAKUKAN
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari SPO pelayanan klinis menyusun SOP Pedoman pelayanan klinis
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi pedoman pelayanan dari organisasi profesi
klinis berdasarkan
acuan dari organisasi
profesi
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan Penyusunan dan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan penerapan rencana
mengacu pada pedoman rencana layanan layanan mengacu
dan prosedur yang berlaku pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan
prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan Hasil monitoring dan

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan evaluasi kinerja
layanan klinis, analisis, dan
tindak lanjut
5. Layanan yang diberikan Rekam medis Rekam medis mengisi rekam medis
kepada pasien sesuai aturan
didokumentasikan
6. Perubahan rencana Rekam medis Rekam medis mengisi rekam medis

layanan dilakukan sesuai aturan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis Rekam medis mengisi rekam medis

dicatat dalam rekam medis sesuai aturan
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaaan Rekam medis Rekam medis mengisi rekam medis
medis, pasien/keluarga pemberi layanan Informed Concent sesuai aturan
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Kriteria : 7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi
pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Telusur Dokumen
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus Rekapitulasi Kasus Hasil Rekapitulasi
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi yang gawat darurat/berisiko Gawat Darurat atau Kasus
tinggi yang biasa terjadi biasa ditangani tinggi yang biasa beresiko tinggi yang
diidentifikasi ditangani biasa ditangani
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO Penanganan pasien SPO penangnan pasien gawat menyusun SPO
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat gawat darurat darurat penangnan pasien gawat
pasien gawat darurat darurat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO Penanganan pasien SPO penaganan pasien resiko menyusun SPO
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko beresiko tionggi tinggi penaganan pasien resiko
pasien berisiko tinggi tinggi tinggi
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama MOU kerjasama menyusun MOU
dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan kerjasama
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan SPO kewaspadaan universal panduan kewaspadaan Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Universal universal Universal
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Kriteria :
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat/cairan intravena dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Telusur Dokumen
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas dan SK Kepala puskesmas SPO penangnan,penggunaan menyusun SPO
penggunaan dan pemberian SPO penanganan, tentang penanganan dan dan pemberian obat dan/cairan penangnan,penggunaan
obat/cairan intravena penggunaan dan pemberian penggunaan pemberian intravena dan pemberian obat
diarahkan oleh kebijakan obat dan/cairan vena obat dan cairan iv dan/cairan intravena
dan prosedur yang baku
2. Obat diberikan sesuai Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang Rekam medis pasien
kan/cairan intravena bidan pemberian darah mendapat transfusi atau yang mendapat
diberikan sesuai kebijakan dan produk darah produk darah transfusi atau produk
dan prosedur darah
Kriteria :
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan
rencana layanan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis yang Daftar indikator klinis sosialisasi daftar Laporan sosialisasi
untuk memantau dan digunakan untuk yang digunakan untuk indikator klinis indikator klinis
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi pemantauan dan
layanan klinis. layanan klinis evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan membuat cek lis

penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan indikator pelaksanaan
klinis dilakukan secara penilaian dengan dan pemantauan dan
kuantitatif maupun menggunakan penilaian terhadap
kualitatif indikator yang layanan klinis
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan Data hasil monitoring Melakukan survei Hasil survei
dibutuhkan untuk evaluasi dan evaluasi terhadap pelaksanaan
mengetahui pencapaian pelayanan klinis dan
tujuan dan hasil kepuasan pasien
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil Data hasil analisis Laporan hasil analisis
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi hasil monitoring dan
dikumpulkan indikator evaluasi
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut Data tindak lanjut Laporan Kegiatan
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan Tindak Lanjut
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis.

Kriteria :
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan
hak pasien selama pelaksanaan layanan
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan SPO identifikasi dan menyusun SOP SOP identifikasi
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan penanganan keluhan identifikasi dan keluhan pasien dan
pasien/keluarga pasien penangnan keluhan tindak lanjutnya
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan SPO identifikasi dan menyusun SOP SOP identifikasi
menangani dan penanganan keluhan penanganan keluhan identifikasi dan keluhan pasien dan
menindaklanjuti keluhan penangnan keluhan tindak lanjutnya
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan, melakukan tindak lanjut Hasil identifikasi
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan pasien keluhan pasien dan
pasein/keluarga atau keluarga tindak lanjutnya
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil rekam medis Membuat laporan Laporan identifikasi
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan identifikasi dan tindak keluhan pasien dan
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan lanjut keluhan tindak lanjutnya
pasien/keluarga pasien.
Kriteria : 7.6.6. Pelaksanaan layanan

dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SK kepala puskesmas SOP untuk menghindari menyusun SOP untuk
prosedur untuk SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu menghindari
menghindari pengulangan pengulangan yang tidak pengulangan yang tidak
yang tidak perlu dalam perlu perlu
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SK kepala puskesmas SOP layanan klinis menyusun SOP layanan
prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang klinis
kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Koordinasi Layanan
pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang klinis dan pelayanan
dibutuhkan dipadukan menjamin penunjang yang
dengan baik, sehingga tidak kesinambungan dibutuhkan
terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Rekam Medis
Kriteria : 7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan

tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Telusur Dokumen
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SK kepala Puskesmas SOP tentang hak menolak atau menyusun SOP tentang
pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian SPO tentang hak menolak tidak melanjutkan pengobatan hak menolak atau tidak
pasien dan keluarganya informasi ttg hak atau tidak melanjutkan melanjutkan pengobatan
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak pengobatan
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
melanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan Surat pernyataan menolak

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian pelayanan, pengobatan dan
pasien dan keluarganya informasi ttg rujukan
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan Surat pernyataan menolak

pasien dan keluarganya informasi ttg rujukan
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan menolak
keputusan tersebut.
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan Surat pernyataan menolak

pasien dan keluarganya informasi tentang rujukan
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
dan pengobatan
pengobatan.

Standar : 7.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan

Pembedahan Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria : 7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di puskesmas

dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

OPERASIONAL
YG PERLU
PERLU DILAKUKAN
Elemen Penilaian
acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis sedasi SK tentang jenis-jenis sosialisasi SK Kapus laporan sosialisasi, PMK No. 779 tahun
anestesi lokal dan sedasi yang dapat dilakukan di sedasi yang dapat undangan, daftar 2008 ttg anestesiologi
sesuai kebutuhan di puskesmas. dilakukan di hadir dan reanimasi
puskesmas puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga kesehatan SK tentang tenaga sosialisasi SK Kapus laporan sosialisasi, PMK No. 779 tahun
dan sedasi dilakukan oleh yang mempunyai kesehatan yang undangan, daftar 2008 ttg anestesiologi
tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan mempunyai hadir dan reanimasi
kompeten sedasi kewenangan
melakukan sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi SPO pemberian anestesi menyusun SOP, form cek list form cek list PMK No. 779 tahun
lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di lokal dan sedasi di pemantauan pelaksanaan anestesi pelaksanaan anestesi 2008 ttg anestesiologi
puskesmas puskesmas pemberian anestesi lokal dan sedasi yang lokal dan sedasi yang dan reanimasi
dengan kebijakan dan lokal dan sedasi
prosedur yang jelas sesuai dengan sesuai dengan
prosedur prosedur yang sudah
terisi
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring SK kepala puskesmas SPO monitoring status menyusun SPO, form cek list form cek list PMK No. 779 tahun
anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian status fisiologi pasien fisiologi pasien selama memantau monitoring status monitoring status 2008 ttg anestesiologi
anestesi lokal dan selama pemberian anestesi pemberian lokal dan sedasi monitoring status pasien fisiologi pasien fisiologi pasien dan reanimasi
petugas melakukan fisiologi pasien
monitoring status fisiologi sedasi lokal dan sedasi pasien
pasien
5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan mengisi rekam medis rekam medis mengisi rekam medis PMK No.269 tahun
dan tehnik anestesi lokal pemberdian sesuai aturan 2008 ttg Rekam Medis
dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal dan
rekam medis pasien sedasi dan tehnik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Kriteria : 7.7.2. Pelayanan bedah di puskesmas direncanakan dan

dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Telusur Dokumen
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian SK tentang jenis-jenis SK tentang jenis-jenis SOP tindakan sosialisasi SK Kapus, laporan sosialisasi, Literatur pembedahan
yang akan melakukan dokter gigi sebelum melakukan pembedahan minor yang pembedahan minor menyusun SOP undangan, daftar yang terbaru
tindakan dapat dilakukan di yang dapat dilakukan tindakan, sosialisasi hadir
pembedahan minor SOP tindakan
melakukan kajian sebelum pembedahan puskesmas. SPO tindakan di puskesmas.
melaksanakan pembedahan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SPO tindakan pembedahan SPO tindakan pembedahan Menyusun SOP, laporan sosialisasi, Literatur pembedahan
yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan sosialisasi SOP undangan, daftar yang terbaru
pembedahan minor pembedahan hadir
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SPO tindakan pembedahan SPO tindakan pembedahan Menyusun SOP, laporan sosialisasi, Buku manual
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum sosialisasi SOP undangan, daftar komunikasi efektif
pembedahan minor melakukan hadir dokter-pasien
menjelaskan risiko, pembedahan
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO informed consent SPO informed consent Menyusun SOP, informed consent laporan sosialisasi, KMK No. 290 tahun
tindakan harus dokter gigi informed consent sosialisasi SOP undangan, daftar 2008 ttg Persetujuan
mendapatkan persetujuan hadir, informed Tindakan Kedokteran
dari pasien/keluarga pasien consent yang sudah
ditanda tangani
pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO tindakan pembedahan SPO tindakan pembedahan Menyusun SOP, form cek list tahapan laporan sosialisasi, Literatur pembedahan
berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan sosialisasi SOP, pembedahan sesuai undangan, daftar yang terbaru
memantau SOP hadir, form cek list
ditetapkan pelaksanaan tahapan
pembedahan pembedahan sesuai
SOP yang sudah
terisi
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan mengisi rekam medis laporan operasi laporan operasi yang PMK No.269 tahun
dituliskan dalam rekam operasi sudah diisi dan 2008 ttg Rekam Medis
medis ditanda tangani
dokter
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SPO tindakan pembedahan SPO tindakan pembedahan Menyusun SOP, form cek list laporan sosialisasi, PMK No. 779 tahun
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien sosialisasi SOP, monitoring status undangan, daftar 2008 ttg anestesiologi
memantau pasien fisiologi hadir, form cek list dan reanimasi
selama dan segera setelah pelaksanaan
pembedahan dan dituliskan pasien monitoring status
monitoring status
dalam rekam medis fisiologi pasien pasien fisiologi pasien
yang sudah terisi

Standar : 7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria : 7.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan
kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
OPERASIONAL
YG PERLU
PERLU DILAKUKAN
Elemen Penilaian
acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyulu SPO pendidikan/penyuluhan SPO menyusun SOP, undangan, laporan Buku manual
pelaksanaan layanan pemberi layanan, han pada pasien, pada pasien pendidikan/penyuluhan pada sosialisasi SOP sosialisasi, daftar komunikasi efektif
mencakup aspek rekam medis Catatan pasien hadir sosialisasi, dokter-pasien
penyuluhan kesehatan pendidikan/penyulu daftar hadir kegiatan
pasien/keluarga pasien han pada pasien penyuluhan
pada rekam medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada Penyuluhan pada materi pedoman daftar hadir kegiatan literatur terbaru tentang
penyuluhan kesehatan pemberi layanan, pendidikan/penyulu pasien pasien pendidikan pasien penyuluhan informasi yang akan
mencakup informasi rekam medis han pada pasien, diberikan
mengenai penyakit, Catatan
penggunaan obat, peralatan pendidikan/penyulu
han pada pasien
medik, aspek etika di pada rekam medis
puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada penyuluhan Daftar hadir peserta adanya leaflet, brosur,
media pemberi layanan, pendidikan/penyulu pasien /pendidikan penyuluhan, bahan presentasi,
rekam medis han pada pasien, kesehatan bagi undangan ,notulen dokumentasi
penyuluhan/pendidikan rapat
kesehatan bagi pasien dan Catatan pasien
keluarga dengan pendidikan/penyulu
han pada pasien
memperhatikan kondisi pada rekam medis
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian penyuluhan kuisioner hasil kuisioner

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas /pendidikan pemahanan pasien
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyulu kesehatan bagi
kepada pasien/keluarga han pada pasien, pasien
pasien agar mereka dapat Catatan
pendidikan/penyulu
berperan aktif dalam proses
han pada pasien
layanan dan memahami pada rekam medis
konsekuensi layanan yang
diberikan

Standar : 7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *) Pemberian

makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
OPERASIONAL
YG PERLU
PERLU DILAKUKAN
Elemen Penilaian
acuan
1. Makanan atau nurtisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada SPO pemberian nutrisi pada menyusun SPO Form Check list PMK No. 41 tentang
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap pasien rawat inap pasien yang telah Pedoman Gizi Seimbang
tersedia secara reguler secara reguler menerima makanan
dari petugas
2. Sebelum memberi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada SPO pemberian nutrisi pada menyusun SPO Form Check list PMK No. 41 tentang
makan pasien, telah dipesan nutrisi makanan untuk pasien rawat inap pasien rawat inap pesanan makanan Pedoman Gizi Seimbang
makanan untuk semua pasien rawat inap pasien
pasien rawat inap dan
dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada SPO pemberian nutrisi pada menyusun SPO Rapat perencanaan PMK No. 41 tentang
status gizi dan kebutuhan rencana asuhan gizi pasien rawat inap pasien rawat inap PKM, Form susunan Pedoman Gizi Seimbang
pasien pasien rawat inap perencanaan asuhan
gizi
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada SPO pemberian nutrisi pada menyusun SPO dan Daftar menu pasien PMK No. 41 tentang
pilihan makanan bagi pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi pasien rawat inap: memberi daftar menu Pedoman Gizi Seimbang
pasien konsisten dengan pilihan makanan pada pilihan makanan pada
kondisi dan kebutuhan pasien. Daftar menu pasien. Daftar menu
5. Bila keluarga Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila SPO pemberian edukasi bila menyusun SPO Form Check list/buku PMK No. 41 tentang
menyediakan makanan, petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan keluarga menyediakan bukti pemberian Pedoman Gizi Seimbang
mereka diberikan edukasi nutrisi pembatasan diit makanan makanan edukasi yang telah
tentang pembatasan diet pasien diparaf pasien
pasien
Kriteria : 7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan

distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan SPO penyiapan makanan menyusun SPO Form check list PMK No. 41 tentang
dengan cara mengurangi nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan yang dan distribusi makanan yang petugas dan Pedoman Gizi Seimbang
risiko kontaminasi dan makanan aman aman penanggung jawab
pembusukan distribusi makanan,
terdapat sampel
makanan yang
disimpan selama
kurun waktu tertentu
untuk sampel
pertinggal apabila ada
KLB
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SPO penyimpanan makanan SPO penyimpanan makanan menyusun SPO Ketersediaan lemari PMK No. 41 tentang
dengan cara mengurangi nutrisi penyimpanan dan bahan makanan dan bahan makanan tempat penyimpanan Pedoman Gizi Seimbang
risiko kontaminasi dan makanan dan bahan makanan dan form
pembusukan makanan tanggal penyimpanan
sesuai dengan kriteria
jenis makanan dan
penyimpanannya
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan SPO distribusi makanan menyusun SPO Form Check list PMK No. 41 tentang
secara tepat waktu, dan pemberi nutrisi distribusi makanan Pedoman Gizi Seimbang
memenuhi permintaan
khusus
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Telusur Dokumen
1. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi SPO asuhan gizi menyusun SPO Form check list PMK No. 41 tentang
asesmen berada pada risiko pemberi nutrisi, gizi pada pasien pelaksanaan asuhan Pedoman Gizi Seimbang
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi dengan risiko gizi pada pasien
gizi. nutrisi dengan riiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi SPO asuhan gizi menyusun SPO Form check list/buku PMK No. 41 tentang
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam komunikasi pasien Pedoman Gizi Seimbang
merencanakan, memberikan petugas pemberi pemberian nutrisi dengan risiko nutrisi
dan memonitor terapi gizi nutrisi pada pasien dengan
risiko nutrisi
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring respon Buku monitoring PMK No. 41 tentang
terapi gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap respon pasien Pedoman Gizi Seimbang
terapi gizi terhadap terapi gizi
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon Catatan respon pasien PMK No. 41 tentang
terapi gizi dicatat dalam pasien terhadap terhadap terapi gizi Pedoman Gizi Seimbang
rekam medisnya terapi gizi pada rekam
medis/hasil konseling
gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar : 7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *) Pemulangkan

dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria : DOKUMEN LAIN BUKTI DOKUMEN EKSTERNAL

7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan STANDAR PROSEDUR KEGIATAN YG
layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar OPERASIONAL PERLU DILAKUKAN DISEDIAKAN
DISUSUN KEGIATAN
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan SPO pemulangan pasien dan menyusun SPO Resume medis PMK No. 1438 tentang
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien tindak lanjut pasien tindak lanjut pasien Standar Pelayanan
lanjut pasien dan tindak lanjut Kedokteran, Kepmenkes
No. 129 tahun 2008
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan SK Kepala PKM menyusun SK Rapat dan sosialisasi, PMK No. 1438 tentang
dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam tentang Penetapan hasil rapat dam Standar Pelayanan
pemulangan dan/tindak pemulangan pasien penanggung jawab sosialisasi, notulen Kedokteran, Kepmenkes
lanjut tersebut dalam pemulangan dan daftar hadir. No. 129 tahun 2009
pasien
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien panduan kriteria menyusun panduan Bukti evaluasi thd PMK No. 1438 tentang
digunakan untuk pemulangan pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien kriteris pemulangan pemberian informasi Standar Pelayanan
menetapkan saat dan tindak lanjut dan tindak lanjut pasien dan tindak pemulangan kepada Kedokteran, Kepmenkes
pemulangan dan/tindak sesuai dengan lanjut pasien dan tindak No. 129 tahun 2010
lanjut pasien kriteria lanjutnya
4. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari Bukti umpan balik PMK No. 1438 tentang
dari sarana kesehatan lain sarana kesehatan lain dari sarana kesehatan Standar Pelayanan
yang menerima pasien, lain Kedokteran, Kepmenkes
apabila dilakukan No. 129 tahun 2011
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif penanganan SPO alternatif penanganan menyusun SPO Rekaman penanganan PMK No. 1438 tentang
alternatif penanganan bagi perawat prosedur pasien yang memerlukan pasien yang memerlukan alternatif penanganan pasien yang Standar Pelayanan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin rujukan tetapi tidak pasien yang memerlukan rujukan Kedokteran, Kepmenkes
tindak lanjut rujukan akan dilakukan mungkin dilakukan memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin No. 129 tahun 2012
tetapi tidak mungkin tetapi tidak mungkin dilakukan
dilakukan
dilakukan
*) untuk puskesmas dengan rawat inap
Kriteria : 7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh

penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.

OPERASIONAL
YG PERLU
PERLU DILAKUKAN
Elemen Penilaian
acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SPO pemulangan pasien dan SPO pemulangan pasien dan menyusun SPO Buku rekaman Buku Panduan Rujukan
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang tindak lanjut pasien, SPO tindak lanjut pasien, SPO pemberian informasi Berjenjang, Buku
tindak lanjut layanan tindak lanjut rujukan rujukan tindak lanjut layanan manual komunikasi
diberikan oleh petugas layanan pada saat pada saat pemulangan efektif dokter-pasien
kepada pasien/keluarga pemulangan atau atau jika dilakukan
rujukan rujukan
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui Bukti rekaman isi Buku Panduan Rujukan
bahwa informasi yang bahwa informasi informasi yang Berjenjang, Buku
disampaikan dipahami oleh yang diberikan diberikan kepada manual komunikasi
pasien/ keluarga pasien dipahami pasien dan paraf efektif dokter-pasien
pasien
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap menyusun SPO Kuesioner pasien Buku Panduan Rujukan
periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian prosedur penyampaian terhadap Berjenjang, Buku
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi informasi, bukti evaluasi dan penyampaian manual komunikasi
informasi tersebut informasi dan tindak lanjut tindak lanjut informasi pemulangan efektif dokter-pasien
atau tindakan
rujukan, Form
checklist/buku
rekaman evaluasi
terhadap prosedur
penyampaian
informasi dan tindak
lanjut
Kriteria :
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan SPO tranportasi rujukan menyusun SPO Form kebutuhan dan Buku Panduan Rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan pilihan pasien selama Berjenjang, Buku
pasien (misalnya kebutuhan proses rujukan, di manual komunikasi
transportasi, petugas paraf pasien. efektif dokter-pasien
kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SPO rujukan SPO rujukan menyusun SPO Brosur atau leaflet Buku Panduan Rujukan
dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang fasilitas layanan Berjenjang, Buku
menyediakan pelayanan alternatif sarana rujukan manual komunikasi
rujukan tersebut, tujuan rujukan, efektif dokter-pasien
pasien/keluarga pasien peluang bagi pasien
dan keluarga untuk
diberi informasi yang memilih tujuan
memadai dan diberi rujukan
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO rujukan, Kriteria SPO rujukan Panduan kriteria menyusun SPO, Check list kriteria Panduan Rujukan
dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang pasien-pasien yang menyusun panduan rujukan yang diparaf Berjenjang
SPO rujukan, kriteria rujukan perlu/harus dirujuk perlu/harus dirujuk kriteria pasien-pasien oleh dokter/perawat
yang perlu/harus yang merujuk
dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form SPO rujukan menyusun SPO, Bukti umpan balik Panduan Rujukan
rujukan dari pasien/ layanan, rekam persetujuan rujukan persetujuan rujukan mencatat persetujuan rujukan Berjenjang
keluarga pasien medis rujukan
Telusur Dokumen
STAN
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN Dokumen di
DAR Sasaran Materi Telusur
Puskesmas
8.1 8.1.1. 1.Ditetapkan jenis2

pemeriksaan laboratorium
yg dpt dilakukan di
puskesmas
2 tersedia jenis & jml pasien, jam buka

petugas kesehatan yg petugas pelayanan,
kompeten sesuai kebutuhan laboratorium ketersediaan
& jam buka pelayanan pelayanan,
pelayanan
laboratorium oleh
petugas yg
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan
laboratorium dilakukan oleh persyaratan kompetensi
analis/petugas yang terlatih kompetensi analis/petugas lab
dan berpengalaman
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyaratan

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil kompetensi petugas
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab yang melakukan
yang terlatih dan interpertasi hasil
berpengalaman. pemeriksaan lab
8.1.2 1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan

prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan,
pemeriksaan, penerimaan penerimaan
spesimen, pengambilan dan spesiamen,
penyimpan spesimen pengambilan dan
penyimpanan
spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium prosedur lab
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SPO pemantauan
secara berkala terhadap puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur
tersebut jawab/koordin prosedur pemeriksaan lab,
ator layanan hasil pemantauan,
klinis tindak lanjut
pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan SPO penilaian
terhadap ketepatan waktu puskesmas, tindak lanjut ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung pemantauan penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium jawab/koordin ketepatan waktu hasil evaluasi dan
ator layanan penyerahan hasil tindak lanjut hasil
5. Tersedia kebijakan dan klinis
Pasien, dokter, lab
Pemeriksaan di evaluasi
SPO pelayanan di
prosedur pemeriksaan di perawat, luar jam kerja luar jam kerja
luar jam kerja (pada Petugas lab
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, Pelaksanaan SPO pemeriksaan

prosedur untuk pemeriksaan perawat, prosedur lab yang berisiko
yang berisiko tinggi petugas lab tinggi
(misalnya specimen
sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja
kerja, dan alat pelindung bagi petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan

terhadap penggunaan alat prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SPO pemantauan
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan

pengelolaan bahan prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan dan beracun, SPO
limbah medis hasil pengelolaan limbah
pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan
lab
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan

pengelolaan reagen di prosedur reagen
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan
dan tindak lanjut terhadap prosedur limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur.
8.1 8.1.3 1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, penyampaian penyampaian
diharapkan untuk laporan Petugas lab hasil pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. lab pemeriksaan lab,
SK tentang waktu
penyampaian
laporan hasil pem
lab untuk pasien
urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan

melaporkan hasil perawat, pelaksanaan waktu penyampaian
pemeriksaan yang Petugas lab pelaporan hasil hasil pem lab untuk
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab pasien urgen/gawat
untuk pasien darurat. Hasil
urgen/gawat pemantauan
darurat
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan
dilaporkan dalam kerangka perawat, penyampaian pelaporan hasil
waktu guna memenuhi Petugas lab hasil pemeriksaan pemeriksaan
kebutuhan pasien lab laboratorium
8.1.4 1. Metode kolaboratif Dokter, Kolaborasi dalam SPO pelaporan

digunakan untuk perawat, penyampaian hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur petugas lab hasil lab yang lab yang kritis,
untuk pelaporan hasil yang kritis Rekam medis
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan

menetapkan nilai ambang hasil pemeriksaan
kritis untuk setiap tes lab yang kritis:
penetapan nilai
3. Prosedur tersebut Dokter, Pelaksanaan SPO
ambangpelaporan
kritis untuk
menetapkan oleh siapa dan perawat, prosedur: aiapa hasil pemeriksaan
tiap tes
kepada siapa hasil yang petugas lab dan kepada siapa lab yang kritis,
kritis dari pemeriksaan hasil pemeriksaan Rekam medis
diagnostik harus dilaporkan kritis dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang lab yang kritis
dicatat didalam rekam
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring SPO monitoring,
memenuhi ketentuan dan puskesmas, pelaksanaan hasil montiroing,
dimodifikasi berdasarkan penanggung prosedur tindak lanjut
hasil monitoring jawab/koordin penyampaian monitoring, rapat-
ator layanan hasil lab yang rapat mengenai
klinis kritis monitoring
pelaksanaan
pelayanan lab
8.1.5 1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis

esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain yang
harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia. lab tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan

disimpan dan didistribusi distribusi dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Laboratorium telah Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis

memiliki pedoman tertulis panduan untuk evaluasi
dan mengikutinya untuk reagensi, bukti
mengevaluasi semua evaluasi dan tindak
reagensia agar memberikan lanjut
hasil yang akurat dan
presisi.
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan

larutan diberi label secara pelabelan
lengkap dan akurat.
8.1.6 1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan lab
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini Dokter, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam perawat, pemeriksaan lab pemeriksaan lab
catatan klinis pada waktu petugas lab
hasil pemeriksaan
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang Dokter, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh laboratorium perawat, pemeriksaan lab pemeriksaan lab
luar harus mencantumkan petugas lab luar
rentang-nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Pelaksanaan SPO evaluasi

dan direvisi berkala Petugas lab evaluasi terhadap terhadap rentang
seperlunya. rentang nilai nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
8.1.7 1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO
prosedur pengendalian mutu pengendalian pengendalian mutu
pelayanan laboratorium mutu laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan

validasi instrumen/alat ukur kalibrasi dan validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak validasi
yang kompeten sesuai
prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti

dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku, validasi
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan,

penyimpangan dilakukan perbaikan bukti pelaksanaan
tindakan perbaikan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME,

mutu eksternal terhadap Hasil PME
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten.
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan spesimen dan rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di puskesmas,
dan puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME,
dokumentasi dilakukannya dan PME Bukti pelaksanaan
pemantapan mutu internal PMI dan PME
dan eksternal
8.1.8 1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan

keselamatan/keamanan program program
laboratorium yang keselamatan/kea keselamatan/keama
mengatur risiko manan nan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium Bukti pelaksanaan
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan

bagian dari program program
keselamatan di puskesmas keselamatan/keama
nan laboratorium,
dan Panduan
Program
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan SPO pelaporan
melaporkan kegiatan kegiatan program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insidens,
pengelola program Bukti laporan
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insidens
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses SK dan SPO

prosedur tertulis tentang Puskesmas Penanganan dan tentang penanganan
penanganan dan Petugas pembuangan dan pembuangan
pembuangan bahan laboratorium bahan berbahaya bahan berbahaya
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko manajemen risiko
risiko keselamatan di di laboratorium lab, bukti
laboratorium pelaksanaan
manajemen
risiko:identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi

diberikan orientasi untuk orientasi prosedur dan
prosedur dan praktek praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/keama
kerja nan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan

mendapat pendidikan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan prosedur baru,
prosedur baru dan bahan berbahaya,
penggunaan bahan peralatan baru,
berbahaya yang baru, bukti pelaksanaan
maupun peralatan yang pendidikan dan
baru. pelatihan
8.2 8.2.1 1. Terdapat metode yang Petugas Metoda SPO penilaian,
digunakan untuk menilai farmasi penilaian, pengendalian,
dan mengendalikan pengendalian, penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan penyediaan dan penggunaan obat
obat penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas Pelaksanaan SPO penyediaan

prosedur penyediaan dan farmasi prosedur dan penggunaan
penggunaan obat obat
3. Ada kejelasan siapa SK Penanggung
yang bertanggungjawab jawab pelayanan
obat
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SPO
prosedur yang menjamin puskesmas, menjamin tentang penyediaan
ketersediaan obat-obat yang penanggung ketersediaan obat obat yang
seharusnya ada jawab farmasi, di puskesmas menjamin
pelaksana ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari farmasi kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 jam pelayanan obat jam
pada puskesmas yang 24 jam
memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat

formularium obat
puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi
tindak lanjut ketersediaan farmasi evaluasi ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap
formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi

tindak lanjut kesesuaian farmasi evaluasi kesesuaian
peresepan dengan kesesuaian peresepan dengan
formularium. peresepan dengan formularium, hasil
formularium evaluasi dan tindak
lanjut
8.2.2 1. Terdapat ketentuan Petugas pelaksanaan SK tentang

petugas yang berhak farmasi kebijakan persyaratan petugas
memberikan resep yang berhak
memberi resep
2. Terdapat ketentuan Petugas pelaksanaan SK tentang
petugas yang menyediakan farmasi kebijakan persyaratan petugas
obat dengan persyaratan yang berhak
yang jelas menyediakan obat
3. Apabila persyaratan Petugas pelaksanaan SK tentang

petugas yang diberi farmasi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi
penyediaan obat tidak dapat kewenangan
dipenuhi, petugas tersebut menyediakan obat
mendapat pelatihan khusus. tetapi belum sesuai
persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO

proses peresepan, farmasi peresepan,
pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas pelaksanaan SPO menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya farmasi prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien kedaluarsa,
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan farmasi pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas Pelaksanaan SK dan SPO

yang berhak menuliskan farmasi kebijakan dan peresepan
resep untuk obat-obat SPO psikotropika dan
tertentu (misal psikotropika narkotika
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, Pelaksanaan SK dan SPO
prosedur penggunaan obat- Petugas kebijakan dan penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, farmasi SPO yang dibawa sendiri
yang dibawa sendiri oleh oleh
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan Petugas Pelaksanaan SPO pengawasan

psikotropika/narkotika dan farmasi kebijakan dan dan pengendalian
obat-obatan lain yang SPO penggunaan
berbahaya diawasi dan psikotropika dan
dikendalikan secara ketat narkotika
8.2.3 1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan

penyimpanan obat obat
2. Penyimpanan dilakukan Petugas Pelaksanaan SPO

sesuai dengan persyaratan farmasi penyimpanan
obat
3. Pemberian obat kepada Petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian

pasien disertai dengan label farmasi obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, Pelaksanaan SPO SPO pemberian

dengan informasi petugas informasi
penggunaan obat yang farmasi penggunaan obat
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien?
5. Petugas memberikan Pasien, Pelaksanaan SPO SPO pemberian
penjelasan tentang petugas informasi ttg efek
kemungkinan terjadi efek farmasi samping obat atau
samping obat atau efek (lakukan juga efek yang tidak
yang tidak diharapkan observasi diharapkan
dalam
pemberian
informasi)
6. Petugas menjelaskan Pasien, Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang petugas penyimpanan obat
penyimpanan obat di rumah farmasi di rumah
(lakukan juga
observasi
dalam
pemberian
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO

prosedur penanganan obat penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO

dikelola sesuai kebijakan farmasi penanganan obat
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
8.2.4 1. Tersedia prosedur Pasien, Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek

pelaporan efek samping petugas samping obat
obat farmasi
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasia
didokumentasikan dalam n efek samping
rekam medis obat
3. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,
prosedur untuk mencatat, farmasi pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat,
penggunaan obat dan KTD, KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas Pelaksanaan SPO tindak lanjut
obat dan KTD farmasi, tindak lanjut, efeksamping obat
ditindaklanjuti dan rekam medis pencatatan dan KTD
didokumentasikan kejadian efek
samping obat,
KTD dan
tindaklanjut
8.2.5 1. Terdapat prosedur SPO identifikasi

untuk mengidentifikasi dan pelaporan
dan melaporkan kesalahan
kesalahan pemberian obat pemberian obat dan
dan KNC KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan farmasi pelaporan pemberian obat dan
tepat waktu menggunakan kesalahan KNC
prosedur baku pemberian obat
dan KNC sesuai
waktu yang
ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung Penanggung SK Penanggung

kesehatan yang jawab farmasi, jawab untuk jawab tindak lanjut
bertanggungjawab petugas mengambil pelaporan
mengambil tindakan farmasi tindak lanjut
untuk pelaporan terhadap
pelaporan
diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat jawab farmasi, pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan petugas perbaikan
untuk memperbaiki farmasi
proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
8.2.6. 1. Obat emergensi Dokter, Penyediaan obat SK dan SPO

tersedia pada unit-unit perawat, emergensi di unit penyediaan obat-
dimana akan diperlukan petugas pelayanan obat emergensi di
atau dapat terakses segera farmasi unit kerja. Daftar
untuk memenuhi obat emergensi di
unit pelayanan
kebutuhan yang bersifat
emergensi
2. Ada kebijakan yang Dokter, Pelaksanaan SPO penyimpanan
menetapkan bagaimana perawat, penyimpanan obat emergensi di
obat emergensi disimpan, petugas obat emergensi di unit pelayanan
dijaga dan dilindungi dari farmasi unit pelayanan
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi Dokter, Pelaksanaan SPO monitoring

dimonitor dan diganti perawat, monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai petugas penyediaan obat emergensi di unit
kebijakan puskesmas farmasi emergensi di unit kerja. Hasil
setelah digunakan atau kerja monitoring dan
tindak lanjut
bila kadaluwarsa atau
rusak
8.3.1 1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO

radiodiagnostik radiodiagnosti kebijakan dan tentang jenis dan
memenuhi standar k SPO pelaksanaan
nasional, undang-undang pelayanan
dan peraturan yang radiodiagnostik
berlaku.
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnosti kebijakan dan radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, k,(lakukan SPO
dan nyaman untuk observasi
memenuhi kebutuhan pelaksanaan
pelayanan)
pasien.
8.3.2 1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan

keamanan radiasi yang radiodiagnosti program dan SPO program dan SPO
mengatur risiko k pengamanan radiasi
keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi
di dalam atau di luar unit
kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan

merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di Dokumen Program
puskesmas, dan wajib keselamatan di
dilaporkan sekurang- Puskesmas
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur tertulis yang Puskesmas, kebijakan dan ttg pemenuhan
mengatur dan memenuhi penanggung SPO standar dan
standar terkait, undang- jawab peraturan
undang dan peraturan pelayanan perundangan
radiodiagnosti penggunaan
yang berlaku. k peralatan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan Kepala Pelaksanaan SK dan SPO

prosedur tertulis yang Puskesmas, kebijakan dan penangan dan
mengatur penanganan dan penanggung SPO pembuangan bahan
pembuangan bahan jawab infeksius dan
infeksius dan berbahaya. pelayanan berbahaya
radiodiagnosti
k
5. Risiko keamanan Petugas Pelaksanaan SPO manajemen

radiasi yang diidentifikasi radiodiagnosti manajemen risiko pelayanan
diimbangi dengan k risiko, dan radiodiagnostik,
prosedur atau peralatan penggunaan SPO penggunaan
khusus untuk mengurangi peralatan khusus peralatan khusus
untuk untuk mengurangi
risiko (seperti apron
mengurangi risiko radiasi
timah, badge radiasi dan risiko
yang sejenis)
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program

pelayanan radiodiagnosti program evaluasi orientasi,
radiodiagnostik diberi k pelaksanaan
orientasi tentang prosedur program orientasi,
dan praktek keselamatan evaluasi dan tindak
lanjut program
evaluasi. Bukti
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak
lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan

pelayanan radiodiagnosti program untuk prosedur baru
radiodiagnostik mendapat k pendidikan jika dan bahan
pendidikan untuk ada prosedur baru berbahaya, bukti
prosedur baru dan bahan atau[pun bahan pelaksanaan,
berbahaya evaluasi, dan tindak
berbahaya
lanjut
8.3.3 1. Ditetapkan petugas SK penanggung
yang melakukan jawab dan petugas
pemeriksaan diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung Kesesuaian SK tentang

kompeten dan jawab farmasi, dengan persyaratan
pengalaman yang petugas persyaratan penanggung jawab
memadai melaksanakan radiodiagnosti dan petugas
pemeriksaan k pemeriksaan
radiodiagnostik,
radiodiagnostik.
Pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang Petugas Pelaksanaan SK tentang

kompeten dan radiodiagnosti kebijakan ketentuan petugas
pengalaman yang k yang
memadai menginterpertasi
menginterpretasi hasil hasil pemeriksaan
radio diagnostik
pemeriksaan.
4. Petugas yang Petugas Pelaksanaan SK tentang

kompeten yang memadai, radiodiagnosti kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan k yang memverifikasi
membuat laporan hasil dan membuat
pemeriksaan laporan hasil
pemeriksaan radio
diagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat jawab ketenagaan dan pemenuhan thd pola
untuk memenuhi radiodiagnosti tindak lanjut ketenagaan, tindak
kebutuhan pasien k lanjut jika tidak
sesuai
8.3.4 1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung Monitoring SPO monitoring

pelaporan hasil jawab ketepatan waktu ketepatan waktu,
pemeriksaan diukur, radiodiagnosti hasil monitoring,
dimonitor, dan k dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan radiodiagnosti penyampaian
dalam kerangka waktu k laporan hasil
untuk memenuhi pemeriksaan
kebutuhan pasien radiodiagnostik
8.3.5 1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan

pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program atau panduan
radiologi dan radiodiagnosti pemeliharaan program
dilaksanakan k pemeliharan
peralatan radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inventarisasi peralatan jawab, Petugas program Daftar inventaris
radiodiagnosti pemeliharaan
k
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inspeksi dan testing jawab, Petugas program jadual inspeksi dan
peralatan radiodiagnosti pemeliharaan testing, bukti
k inspeksi dan testing
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi

kalibrasi dan perawatan jawab, Petugas program dan perawatan
peralatan radiodiagnosti pemeliharaan peralatan, bukti
k kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring

monitoring dan tindak jawab, Petugas program dan tindak lanjut,
lanjut radiodiagnosti pemeliharaan bukti monitoring,
k bukti tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil
adekuat untuk semua testing, perawatan,
testing, perawatan dan dan kalibrasi
kalibrasi peralatan peralatan
8.3.6. 1. X-ray film, reagensia SK tentang film,

dan semua perbekalan reagensi, dan
penting ditetapkan perbekalan yang
harus disediakan
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan

dan perbekalan penting radiodiagnosti film, reagensia,
lain tersedia. k dan perbekalan
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan

simpan dan didistribusi radiodiagnosti dan distribusi
sesuai dengan pedoman k perbekalan
4. Semua perbekalan Penanggung Monitoring SPO monitoring

dievaluasi secara periodik jawab ketersediaan ketersediaan
untuk akurasi dan radiodiagnosti perbekalan perbekalan, hasil
hasilnya. k monitoring, dan
tindak lanjut
5. Semua perbekalan Pemberian label

diberi label secara pada semua
lengkap dan akurat perbekalan
8.3.7 1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai thd SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan
seorang yang kompeten penanggung penanggung jawab
jawab pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang

dilaksanakan oleh petugas jawab, Petugas persyaratan persyaratan
yang kompeten radiodiagnosti pelaksana
k pelayanan
3. Penanggung jawab Penanggung Pengembangan Bukti

pelayanan radiologi jawab kebijakan pengembangan
mengembangkan, radiodiagnosti prosedur, kebijakan dan
melaksanakan, k monitoring prosedur,
mempertahankan pelaksanaan pelaksanaan
pelayanan monitoring, hasil
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik monitoring dan
ditetapkan dan tindak lanjut
dilaksanakan.
4. Penanggungjawab Penanggung monitoring SPO monitoring
pelayanan radiologi jawab admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnosti radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan k
dan dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Panduan

pelayanan radiologi jawab program pengendalian mutu
mempertahankan radiodiagnosti pengendalian pelayanan
program kontrol mutu k mutu radiodiagnostik,
ditetapkan dan pelaksanaan
pengendalian,
dilaksanakan.
pelaporan, tindak
lanjut
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan

pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan dan review
mereview pelayanan radiodiagnosti review serta pelayanan
radiologi yang disediakan k tindak lanjut radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review
8.3.8 1. Ada program kontrol Penanggung Pelaksanaan Panduan program

mutu untuk pelayanan jawab dan program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan petugas pengendalian
dilaksanakan. radiodiagnosti mutu
k
2. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Panduan program

termasuk validasi metode jawab dan program pengendalian mutu
tes. petugas pengendalian
radiodiagnosti mutu
k

termasuk pengawasan jawab dan program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. petugas pengendalian
radiodiagnosti mutu
k

termasuk perbaikan cepat jawab dan program pengendalian mutu
bila ditemukan petugas pengendalian
kekurangan. radiodiagnosti mutu
k

termasuk jawab dan program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil petugas pengendalian
dan langkah-langkah radiodiagnosti mutu
perbaikan. k
8.4.1 1. Terdapat standardisasi SK tentang
kode klasifikasi diagnosis standardiasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi diagnosis
konsisten dan sistematis dan terminologi
yang digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis
dan terminology yang dan terminologi di
disusun oleh Puskesmas puskesmas
(minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan

singkatan-singkatan yang singkatan yang
digunakan dalam digunakan
pelayanan sesuai dengan
standard nasional atau
local.
8.4.2 1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO

dan prosedur akses tentang akses thd
petugas terhadap rekam medis
informasi medis
2. Akses petugas Petugas rekam Pelaksanaan
terhadap informasi yang medis akses thd rekam
dibutuhkan dilaksanakan medis
sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab,
3. Akses petugas Petugas rekam Pelaksanaan

terhadap informasi medis akses thd rekam
dilaksanakan sesuai medis
dengan kebijakan dan
prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan penanggung akses
tingkat kerahasiaan dan jawab
keamanan informasi
8.4.3 1. Puskesmas Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
mempunyai rekam medis kebijakan rekam medis dan
bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi
metoda identifikasi yang
baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem
penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean,
dokumentasi penyimpanan,
memudahkan petugas dokumentasi rekam
untuk menemukan rekam medis
pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO

prosedur penyimpanan medis penyimpanan penyimpanan rekam
berkas rekam medis rekam medis medis
dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan
perundangan yang
berlaku.
8.4.4 1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
2. Dilakukan penilaian Penanggung Penilaian SPO penilaian

dan tindak lanjut jawab dan kelengkapan dan kelengkapan dan
kelengkapan dan Petugas rekam ketepatan isis ketepatan isi rekam
ketepatan isi rekam medis medis rekam medis medis, bukti
pelaksanaan
penilaian, hasil dan
tindak lanjut
penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan

menjaga kerahasiaan medis rekam medis
rekam medis
8.5.1 1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO
lingkungan puskesmas pemeliharaan kebijakan, SPO pemantauan
dipantau secara rutin. lingkungan dan pemantauan lingkungan fisik
lingkungan puskesmas, Jadual
pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
2. Instalasi listrik, petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan
kualitas air, ventilasi, gas pemeliharaan dan pemantauan
dan sistem lain yang lingkungan instalasi listrik, air,
digunakan dipantau ventilasi, gas dan
secara periodic oleh sistem lain, bukti
pemantauan dan
petugas yang diberi tindak lanjut
tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi

menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan ketersediaan APAR,
kebakaran APAR, simulasi pelatihan
jika terjadi penggunaan APAR,
kebakaran pelatihan jika
terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan dan
pemeliharaan dan perbaikan sarana
perbaikan dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur
dan jadual yang
ditetapkan
6. Dilakukan Dokumentasi
dokumentasi pelaksanaan, pelaksanaan
hasil dan tindak lanjut pemantauan,
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
pemeliharaan dan perbaikan
perbaikan yang telah
dilakukan.
8.5.2 1. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO

dan prosedur farmasi, inventarisasi,
inventarisasi, petugas pengelolaan,
pengelolaan, radiodiagnosti penyimpanan dan
penyimpanan dan k, petugas penggunaan bahan
pemeliharaan berbahaya
penggunaan bahan
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO
dan prosedur pemeliharaan pengendalian dan
pengendalian dan lingkungan pembuangan limbah
pembuangan limbah berbahaya
berbahaya
3. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi dan jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan
tindak lanjut terhadap penanggung kebijakan dan
pelaksanaan kebijakan jawab prosedur
dan prosedur penanganan radiodiagnosti penanganan bahan
k, berbahaya, bukti
bahan berbahaya penganggung pemantauan, dan
jawab tindak lanjut
pemeliharaan
lingkungan
4. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi dan jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan
tindak lanjut terhadap penanggung kebijakan dan
pelaksanaan kebijakan jawab prosedur
dan prosedur penanganan radiodiagnosti penanganan limbah
k, penanggung berbahaya, bukti
limbah berbahaya. jawab pemantauan, dan
pelayanan tindak lanjut
klinis
penganggung
jawab
pemeliharaan
lingkungan
8.5.3 1. Ada rencana program Panduan program

untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik yang lingkungan fisik
aman puaskesmas
2. Ditetapkan petugas SK penanggung

yang bertanggungjawab jawab pengelolaan
dalam perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program lingkungan fisik
untuk menjamin puskesmas
lingkungan fisik yang
aman
3. Program tersebut Penanggung Pelaksanaan Panduan program
mencakup perencanaan, jawab program. keamanan
pelaksanaan, pendidikan program lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, puaskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut jawab monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan program evaluasi dan dan tindak lanjut
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan
program
8.6 8.6.1 1. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO

dan prosedur untuk pengelola
memisahkan alat yang instrumen
bersih dan alat yang
kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta
alat-alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur
sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SPO pemantauan
terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur secara berkala Petugas prosedur
pemantau pemeliharaan dan
pengelola sterilisasi
instrumen instrumen, SK
petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SPO

bantuan peralatan, Puskesmas,
persyaratan-persyaratan bendaharawan
fisik, tehnis, maupun barang,
petugas yang berkaitan petugas
pengelola
dengan operasionalisasi instumen
alat tersebut dapat
dipenuhi.
8.6.2 1. Dilakukan inventarisasi Daftar inventaris

peralatan yang ada di peralatan klinis
puskesmas
2. Ditetapkan
penanggung-jawab
pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk

kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara
rutin
4. Hasil pemantauan
tersebut
didokumentasikan.
5. Ditetapkan kebijakan Pelaksanaan SPO penggantian
dan prosedur penggantian penggantian dan dan perbaikan alat
perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak yang rusak
mengganggu pelayanan.
8.7 8.7.1 1. Ada penghitungan Penghitungan Pola ketenagaan
kebutuhan tenaga klinis pola ketenagaan dan persyaratan
di puskesmas dengan kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SPO penilaian

kualifikasi tenaga untuk puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan penanggung dan penetapan
yang sesuai dengan jawab kewenangan
kewenangan pelayanan
klinis
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang puskesmas, kredensial kredensial, bukti
mencakup sertifikasi dan penanggung bukti sertifikasi dan
lisensi jawab lisensi
pelayanan
klinis
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SPO peningkatan

meningkatkan puskesmas, kompetensi kompetensi,
kompetensi tenaga klinis penanggung petugas pemberi pemetaan
agar sesuai persyaratan jawab pelayanan klinis kompetensi,
dan kualifikasi pelayanan rencana
klinis peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan
8.7 8.7.2 1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SPO penilaian

kinerja tenaga kesehatan puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung pemberi pelayanan
pelayanan klinis secara jawab klinis, proses
berkala pelayanan evaluasi, hasil
klinis evaluasi dan tindk
lanjut
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis, bukti

tindak lanjut terhadap puskesmas, analisi kinerja tindak lanjut
hasil evaluasi penanggung dan tindak lanjut
jawab
pelayanan
klinis
3. Tenaga kesehatan yang Petugas Keterlibatan SK tentang
memberikan pelayanan pemberi dalam keterlibatan petugas
klinis berperan aktif pelayanan peningkatan mutu pemberi pelayanan
dalam meningkatkan klinis pelayanan klinis klinis dalam
mutu pelayanan klinis peningkatan mutu
klinis
8.7.3 1. Tersedia informasi Bukti penyediaan

mengenai peluang informasi ttg
pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan
bagi tenaga kesehatan dan pelatihan
yang memberikan
pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari Petugas dukungan Bentuk-bentuk

manajemen puskesmas pemberi pendidikan dan dukungan
bagi tenaga kesehatan pelayanan pelatihan manajemen untuk
untuk memanfaatkan klinis pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan
3. Jika ada tenaga kepala SPO evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti puskesmas, mengikuti
pendidikan atau penanggung pendidikan dan
pelatihan, dilakukan jawab pelatihan, bukti
evaluasi penerapan hasil pelayanan pelaksanaan
klinis evaluasi
pelatihan di tempat kerja.
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
8.7.4 1. Setiap tenaga Uraian tugas

kesehatan yang petugas pemberi
memberikan pelayanan pelayanan klinis
klinis mempunyai uraian dan kewenangan
tugas dan wewenang klinis
yang didokumentasikan
dengan jelas.
2. Jika tidak tersedia SK tentang
tenaga kesehatan yang pemberian
memenuhi persyaratan kewenangan jika
untuk menjalankan tidak tersedia
kewenangan dalam tenaga kesehatan
yang memenuhai
pelayanan klinis, persyaratan, Bukti
ditetapkan petugas pemberian
kesehatan dengan kewenangan khusus
persyaratan tertentu untuk pada petugas
diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial ttg
kewenangan khusus, Penanggungja petugas yang kompetensi petugas
dilakukan penilaian wab pelayanan diberi yang diberi
terhadap pengetahuan dan klinis kewenangan kewenangan
khusus khusus, bukti
keterampilan yang terkait penilaian
dengan kewenangan
khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan SPO evaluasi thd

dan tindak lanjut terhadap Puskesmas, tindak lanjut thd uraian tugas dan
pelaksanaan uraian tugas Penanggungja uraian tugas dan pemberian
dan wewenang bagi wab pelayanan kewenangan kewenangan pada
setiap tenaga kesehatan klinis petugas pemberi
pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan
tindak lanjut
Dokumen
Dokumen STANDAR PROSEDUR KEGIATAN YG PERLU
Eksternal KEBIJAKAN
sebagai
OPERASIONAL DILAKUKAN
Acuan
Pedoman
penggunaan
psikotropika
dan
narkotika
Peraturan
perundangan
ttg
pelayanan
radiodiagnos
tik
Klasifikasi
diagnosis
Klasifikasi
diagnosis
Standar
pelayanan
rekam medis
SPO peningkatan kompetensi, Membuat SPO peningkatan
pemetaan kompetensi, kompetensi, membuat
rencana peningkatan pemetaan kompetensi,
kompetensi, bukti membuat rencana peningkatan
pelaksanaan kompetensi
SPO penilaian kinerja petugas Membuat SPO penilaian

pemberi pelayanan klinis, kinerja petugas pemberi
proses evaluasi, hasil evaluasi pelayanan klinis, proses
dan tindk lanjut evaluasi
Melakukan analisis dan

tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
SK tentang keterlibatan Membuat SK
petugas pemberi
pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
Menyediakan informasi
Menyediakan dana
pendidikan dan pelatihan
SPO evaluasi hasil mengikuti Membuat SPO evaluasi hasil

pendidikan dan pelatihan, mengikuti pendidikan dan
bukti pelaksanaan evaluasi pelatihan,
Mendokumentasikan
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
Membuat Surat Uraian tugas

petugas pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian Membuat SK tentang
kewenangan jika tidak pemberian kewenangan jika
tersedia tenaga kesehatan tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhai yang memenuhai persyaratan,
persyaratan, Bukti Membuat surat pelimpahan
pemberian kewenangan wewenang
khusus pada petugas
Melakukan kredensialing
SPO evaluasi thd uraian tugas Membuat SPO evaluasi thd

dan pemberian kewenangan uraian tugas dan pemberian
pada petugas pemberi kewenangan pada petugas
pelayanan klinis, bukti pemberi pelayanan klinis,
evaluasi dan tindak lanjut
DOKUMEN LAIN YG DOKUMEN EKSTERNAL
BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN
PERLU DISUSUN YANG PERLU DISEDIAKAN
SPO, Hasil pemetaan kompetensi,
rencana peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan
SPO UU 36/2009 tentang

Kesehatan ; PMK 5/2014
tentang Panduan Praktik
Klinis
Laporan hasil analisis dan tindak

lanjut
SK
Brosur/leaflet/ undangan diklat UU 36/2009 tentang

Klinis
Membuat perencanaan RUK, RPK

diklat
SPO, bukti pelaksanaan evaluasi
Undangan pelatihan, SPT, SPPD,

Sertifikat
Surat Penugasan UU 36/2009 tentang

Klinis
SK dan Surat pelimpahan wewenang,
Surat penugasan
Dokumen kredensialing
Dokumen hasil evaluasi dan tindak

lanjut
Telusur Dokumen
STAN KRITERI Dokumen

ELEMEN PENILAIAN Dokumen di Eksternal
DAR A Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai
Acuan
9.1 9.1.1 1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan dalam SK tentang Pedoman
tenaga klinis (dokter, pelayanan klinis peningkatan mutu kewajiban tenaga keselamatan
perawat atau tenaga dan keselamatan klinis dalam pasien
profesi kesehatan pasien peningkatan mutu (Rumah
yang lain) dalam klinis dan Sakit)
merencanakan dan keselamatan pasien.
mengevaluasi mutu
layanan klinis dan
upaya peningkatan
keselamatan pasien
9.1.1 2. Ditetapkan Pemilihan dan

indikator dan penetapan prioritas
standard mutu klinis indikator mutu klinis
untuk monitoring dan di puskesmas
penilaian mutu klinis menurut kriteria
puskesmas
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya yang
tersedia, dan
standar pencapaian
9.1.1 3. Dilakukan Kepala Pengumpulan data, Hasil pengumpulan

pengumpulan data, puskesmas, analisis, pelaporan data, bukti analisis,
analisis, dan Penanggungjawab pencapaian dan pelaporan
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, indikator mutu berkala indikator
dilakukan secara Penanggungjawab klinis mutu klinis
berkala manajemen mutu
klinis puskesmas
9.1.1 4. Pimpinan Kepala Evaluasi dan tindak Bukti monitoring,
Puskesmas bersama puskesmas, lanjut hasil bukti evaluasi, bukti
tenaga klinis Penanggungjawab monitoring dan analisis, bukti tindak
melakukan evaluasi pelayanan klinis, penilaian mutu lanjut
dan tindak lanjut Penanggungjawab klinis
terhadap hasil manajemen mutu
monitoring dan klinis puskesmas
penilaian mutu klinis.
9.1.1 5. Dilakukan Kepala Pelaksanaan SK tentang

identifikasi dan puskesmas, identifikasi, keharusan
dokumentasi Penanggungjawab dokumentasi dan melakukan
terhadap Kejadian pelayanan klinis, pelaporan KTD, identifikasi,
Tidak Diinginkan Penanggungjawab KPC, KNC dokumentasi dan
(KTD), Kejadian manajemen mutu pelaporan kasus
Potensial Cedera puskesmas KTD, KPC, KNC
(KPC) maupun
Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
9.1.1 6. Ditetapkan SK dan SPO

kebijakan dan penanganan KTD,
prosedur penanganan KPC, KNC.
KTD, KPC, KNC, dan
risiko dalam
pelayanan klinis
9.1.1 7. Jika terjadi KTD Kepala Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan puskesmas, lanjut jika terjadi tindak lanjut KTD,
analisis dan tindak Penanggungjawab KTD, KPC, KNC KPC, KNC
lanjut. pelayanan klinis,
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
9.1.1 8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang
mungkin terjadi dalam puskesmas, manajemen risiko penerapan
pelayanan klinis Penanggungjawab klinis di puskesmas manajemen risiko
diidentifikasi, pelayanan klinis, klinis, Panduan
dianalisis dan Penanggungjawab Manajemen risiko
ditindaklanjuti. manajemen mutu klinis, bukti
puskesmas identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus)
9.1.1 9. Dilakukan analisis Kepala Analisis risiko dan Bukti analisis dan
risiko dan upaya- puskesmas, upaya upaya
upaya untuk Penanggungjawab meminimalkan meminimalkan
meminimalkan risiko pelayanan klinis, risiko risiko
pelayanan klinis Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
9.1.1 10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,

analisis risiko, adanya puskesmas, program Perencanaan
kejadian KTD, KPC, Penanggungjawab keselamatan pasien Program
dan KNC, upaya pelayanan klinis, keselamatan pasien,
peningkatan Penanggungjawab Bukti Pelaksanaan,
keselamatan pasien manajemen mutu Bukti evaluasi, dan
direncanakan, puskesmas tindak lanjut
dilaksanakan,
dievaluasi, dan
ditindaklanjuti.
9.1 9.1.2 1. Dilakukan evaluasi Penanggungjawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi Pedoman
dan perbaikan pelayanan klinis, evaluasi dan dan perbaikan pelaksanaan
perilaku dalam Penanggungjawab perbaikan perilaku perilaku pelayanan evaluasi
pelayanan klinis oleh evaluasi perilaku pelayanan klinis klinis. SK tentang mandiri dan
tenaga klinis dalam pelayanan Penanggungjawab rekan (self
pelayanan klinis yang pelaksanaan evaluation,
mencerminkan evaluasi perilaku peer review)
budaya keselamatan petugas dalam mutu klinis
dan budaya perbaikan pelayanan klinis,
yang berkelanjutan Bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak
lanjut
9.1.2 2. Budaya mutu dan Kepala Budaya mutu dan SK tentang budaya
keselamatan pasien puskesmas, keselamatan pasien mutu dan
diterapkan dalam Penanggungjawab keselamatan pasien
pelayanan klinis pelayanan klinis, dalam pelayanan
Penanggungjawab klinis di puskesmas,
manajemen mutu bukti sosialisasi,
klinis puskesmas evaluasi terhadap
pemberi budaya mutu dan
pelayanan klinis keselamatan pasien,
serta tindak
lanjutnya
9.1.2 3. Ada keterlibatan Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
tenaga klinis dalam Penanggungjawab penyusunan penyusunan
kegiatan peningkatan pelayanan klinis, indikator mutu indikator klinis dan
mutu yang Penanggungjawab klinis dan indikator indikator perilaku
ditunjukkan dalam peningkatan mutu perilaku pemberi pemberi layanan
penyusunan indikator klinis, dokter, pelayanan klinis, klinis dan
untuk menilai perilaku perawat serta peningkatan penilaiannya
dalam pemberian mutu dan
pelayanan klinis dan keselamatan pasien
ide-ide perbaikan
9.1.3 1. Dialokasikan Kepala Alokasi dan Rencana

sumber daya yang puskesmas, ketersediaan peningkatan mutu
cukup untuk kegiatan Penanggungjawab sumber daya untuk dan keselamatan
perbaikan mutu pelayanan klinis, peningkatan mutu pasien dengan
layanan klinis dan penangung jawab klinis dan kejelasan alokasi
upaya keselamatan peningkatan mutu keselamatan pasien dan kepastian
pasien pelayanan klinis ketersediaan
sumber daya
9.1.3 , Kepala Perencanaan Kerangka acuan,

puskesmas, program Perencanaan
Penanggungjawab peningkatan mutu Program
pelayanan klinis, klinis dan peningkatan mutu
Penanggungjawab keselamatan pasien klinis dan
peningkatan mutu keselamatan pasien,
pelayanan klinis Bukti Pelaksanaan,
Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
9.1.3 3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana
tersebut dilaksanakan puskesmas, evaluasi, peningkatan mutu
sesuai rencana, Penanggungjawab tindaklanjut dan keselamatan
dievaluasi, dan pelayanan klinis, program pasien, bukti
ditindak lanjuti Penanggungjawab peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
peningkatan mutu klinis dan monitoing, bukti
pelayanan klinis keselamatan pasien evaluasi dan tindak
lanjut
9.2 9.2.1 1. Dilakukan Kepala Identifikasi proses SPO untuk memilih

identifikasi fungsi dan puskesmas, prioritas, kriteria, fungsi dan proses
proses pelayanan Penanggungjawab proses identifikasi, pelayanan yang
yang prioritas untuk peningkatan mutu siapa saja yang prioritas untuk
diperbaiki dengan klinis dan terlibat diperbaiki, kriteria
kriteria yang keselamatan menetapkan proses
ditetapkan pasien prioritas, bukti
identfikasi proses
prioritas
9.2.1 2. Terdapat Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi

dokumentasi tentang pelayanan klinis, komitmen dan penggalangan
komitmen dan Penanggungjawab sosialisasi mutu komitmen,
pemahaman terhadap peningkatan mutu klinis dan Dokumentasi
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien pelaksanaan
dan keselamatan keselamatan sosialisasi tentang
secara pasien, petugas mutu klinis dan
berkesinambungan pemberi keselamatan pasien
ditingkatkan dalam pelayanan yang dilaksanakan
organisasi secara periodik
9.2.1 3. Setiap tenaga klinis Petugas pemberi Pemahaman ttg
dan manajemen layanan klinis peningkatan mutu
memahami klinis dan
pentingnya keselamatan pasien
peningkatan mutu
dan keselamatan
dalam layanan klinis ,
9.2.1 4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan

bersama dengan puskesmas, menetapkan kepala puskesmas
tenaga klinis Penanggungjawab prioritas dan tenaga klinis
menetapkan pelayanan klinis, dalam menetapkan
pelayanan prioritas petugas pemberi prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki. layanan klinis yang akan diperbaiki
9.2.1 5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan dalam Rencana perbaikan

bersama dengan puskesmas, penyusunan pelayanan klinis
tenaga klinis Penanggungjawab rencana perbaikan yang prioritas, bukti
menyusun rencana pelayanan klinis, pelayanan klinis keterlibatan dalam
perbaikan pelayanan petugas pemberi yang prioritas penyusun rencanan
prioritas yang layanan klinis
ditetapkan dengan
sasaran yang jelas.
9.2.1 6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan puskesmas, perbaikan pelayanan klinis
tenaga klinis Penanggungjawab pelayanan klinis yang prioritas, bukti
melaksanakan layanan klinis, monitoring dalam
kegiatan perbaikan dan petugas pelaksanaan
pelayanan klinis pemberi layanan
sesuai dengan klinis
rencana
9.2.1 7. Dilakukan evaluasi Kepala evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan puskesmas, lanjut peningkatan tindak lanjut
kegiatan perbaikan Penanggungjawab mutu layanan klinis perbaikan
pelayanan klinis. pelayanan klinis,
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
9.2.2 1. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan SK tentang standar

layanan klinis disusun puskesmas, penyusunan dan SPO layanan
dan dibakukan Penanggungjawab Standar/SPO klinis, bukti
didasarkan atas layanan klinis, pelayanan klinis monitoring
prioritas fungsi dan pemberi layanan berdasarkan pelaksanaan
proses pelayanan klinis prioritas fungsi dan standar dan SPO,
proses pelayanan hasil monitoring dan
tindak lanjut
9.2.2 2. Standar tersebut Kepala Adanya laporan SK tentang Acuan yang

disusun berdasarkan puskesmas, pembahasan SPO penyusunan standar digunakan
acuan yang jelas Penanggungjawab layanan klinis di dan SPO klinis untuk
layanan klinis, puskesmas mengacu pada menyusun
pemberi layanan acuan yang jelas standar dan
klinis SPO layanan
klinis
9.2.2 3. Tersedia dokumen SK tentang Acuan yang

yang menjadi acuan penetapan digunakan
dalam penyusunan dokumen eksternal untuk
standar yang menjadi acuan menyusun
dalam penyusunan standar dan
standar pelayanan SPO layanan
klinis klinis
9.2.2 4. Ditetapkan Kepala Pemahaman semua SPO tentang

prosedur penyusunan puskesmas,Penan pihak yang terlibat prosedur
standar/prosedur ggungjawab dalam penyusunan penyusunan
layanan klinis layanan klinis, SPO tentang layanan klinis
pemberi layanan prosedur
klinis penyusunan SPO
layanan klinis
9.2.2 5. Penyusunan Kepala Proses penyusunan Dokumen SPO
standar/prosedur puskesmas, standar dan SPO layanan klinis di
layanan klinis sesuai Penanggungjawab layanan klinis, puskesmas
dengan prosedur layanan klinis, mengacu pada
pemberi layanan prosedur
klinis penyusunan yang
disepakati
9.3.1 1. Disusun dan Kepala proses menyepakati SK tentang indikator

ditetapkan indikator puskesmas, penetapanan mutu layanan klinis
mutu layanan klinis Penanggungjawab indikator mutu
yang telah disepakati layanan klinis, layanan klinis
bersama pemberi layanan
klinis
9.3.1 2. Ditetapkan Kepala proses menyepakati SK tentang sasaran-

sasaran-sasaran puskesmas, penetapanan sasaran keselamatan
keselamatan pasien Penanggungjawab sasaran pasien
sebagaiman tertulis layanan klinis, keselamatan pasien
dalam maksud dan pemberi layanan
klinis
tujuan.
9.3.1 3. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran Dokumen/Pa
pengukuran mutu puskesmas, pengukuran mutu mutu layanan klinis nduan
layanan klinis Penanggungjawab layanan klinis, yang mencakup sebagai
mencakup aspek layanan klinis, monitoring, dan aspek penilaian acuan
penilaian pasien, pemberi layanan tindak lanjut pasien, pelayanan berupa: (1)
klinis penunjang Pedoman
pelayanan diagnosis, pemeriksaan
penunjang penggunaan obat fisik
diagnosis, antibiotika, dan diagnositik,
penggunaan obat pengendalian infeksi (2) Pedoman
antibiotika, dan nosokomial, bukti pemeriksaan
pengendalian infeksi monitoring dan penunjang
nosokomial tindak lanjut medik, (3)
pengukuran mutu Pedoman
layanan klinis pengobatan
dasar, (4)
Pedoman
Pengobatan
rasional, (5)
Pedoman
PI/UP
9.3.1 4. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran

pengukuran terhadap puskesmas, pengukuran sasaran sasaran keselamatan
indikator-indikator Penanggungjawab keselamatan pasien, pasien, bukti
keselamatan pasien layanan klinis, monitoring, dan monitoring dan
sebagaimana tertulis pemberi layanan tindak lanjut tindak lanjut
klinis pengukuran mutu
dalam maksud dan
layanan klinis
tujuan
9.3.2 1. Ada penetapan Kepala Proses penetapan Penetapan target

target mutu layanan puskesmas, target yang akan yang akan dicapai
klinis dan Penanggungjawab dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien layanan mutu klinis dan
yang akan dicapai klinis,Penanggung keselamatan pasien
jawab
peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
9.3.2 2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target
ditetapkan dengan puskesmas, target yang akan pencapaian mutu
mempertimbangkan Penanggungjawab dicapai:pertimbang klinis yang rasional
pencapaian mutu layanan an dalam di puskesmas
klinis sebelumnya, klinis,Penanggung menetapkan target berdasarkan
jawab berbagai
pencapaian optimal peningkatan mutu pertimbangan
pada sarana layanan klinis,
kesehatan yang pemberi layanan
serupa, dan sumber klinis
daya yang dimiliki
9.3.2 3. Proses Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan

penetapann target puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga
tersebut melibatkan Penanggungjawab dicapai:keterlibatan pemberi layanan
tenaga profesi layanan tenaga klinis dalam klinis dalam
kesehatan yang klinis,Penanggung menetapkan target menetapkan tingkat
jawab pencapaian mutu
terkait peningkatan mutu klinis untuk
layanan klinis, pelayanan yang
pemberi layanan prioritas akan
klinis diperbaiki
9.3 9.3.3 1. Data mutu Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan

layanan klinis dan klinis, pengumpulan data data mutu layanan
keselamatan pasien Penanggungjawab klinis dan
dikumpulkan secara peningkatan mutu keselamatan pasien
periodik klinis dan secara periodik
keselamatan
pasien, dan
Kepala Puskesmas
9.3.3 2. Data mutu Pemberi layanan Prosed dokumentasi Bukti dokumentasi

layanan klinis dan klinis, data mutu layanan pengumpulan data
keselamatan pasien Penanggungjawab klinis layanan klinis
didokumentasikan peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala Puskesmas
9.3.3 3. Data mutu Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,
layanan klinis dan puskesmas, analisis, penetapan penyusunan strategi
keselamatan pasien Penanggungjawab strategi, dan dan rencana
dianalisis untuk peningkatan mutu penyusunan peningkatan mutu
menentukan rencana klinis dan rencana layanan klinis dan
keselamatan peningkatan mutu keselamatan pasien
dan langkah-langkah pasien klinis dan
perbaikan layanan keselamatan pasien
klinis dan
keselamatan pasien
9.4 9.4.1 1. Ada kejelasan Kepala Tanggung jawab SK semua pihak

siapa yang puskesmas, dan uraian tugas, yang terlibat dalam
bertanggung jawab Penanggungjawab pihak-pihak terlibat upaya peningkatan
untuk peningkatan peningkatan mutu dalam peningkatan mutu pelayanan
mutu layanan klinis klinis dan mutu layanan klinis klinis dan
keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien,
dan keselamatan pasien pasien dengan uraian tugas
pasien berdasarkan peran
dan fungsi masing-
masing dalam tim
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan

peningkatan mutu mutu layanan penyusunan tim peningkatan
layanan klinis dan klinis dan program kerja, mutu layanan klinis
keselamatan pasien keselamatan pelakasanaan dan keselamatan
yang berfungsi pasien program kerja pasien. Uraian
tugas, program kerja
dengan baik tim
3. Ada kejelasan Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan

uraian tugas dan mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab
tanggung jawab tim klinis dan tugas tim masing-masing
keselamatan anggota tim
pasien
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan
program mutu layanan peningkatan mutu program tim
peningkatan mutu klinis dan pelayananklinis dan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan keselamtan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien pasien yang mengacu pada keselamatan pasien,
rencana yang bukti pelaksanaan
yang dilaksanakan disusun oleh tim program kerja,
sesuai dengan monitoring, dan
rencana yang evaluasi
disusun.
9.4 9.4.2 1. Data monitoring Laporan hasil

mutu layanan klinis monitoring mutu
dan keselamatan layanan klinis dan
dikumpulkan secara keselamatan pasien
teratur, yang disusun secara
periodik
2. Dilakukan Kepala Analisis dan Hasil analisis,

analisis dan diambil Puskesmas, pembahsan berkala kesimpulan, dan
kesimpulan untuk Penanggungjawab hasil monitoring rekomendasi hasil
menetapkan masalah layanan klinis, dan evaluasi monitoring mutu
mutu layanan klinis Penanggungjawab program layanan klinis dan
mutu layanan peningkatan mutu keselamatan pasien
dan masalah klinis dan pelayanan klinis,
keselamatan pasien keselamatan kesimpulan dan
pasien rekomendasi
3. Dilakukan Kepala Pelaksanaan

analisis penyebab Puskesmas, analisis penyebab
masalah Penanggungjawab masalah dan
layanan klinis, hambatan
Penanggungjawab peningkatan mutu
mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan
pasien
4. Ditetapkan Kepala Penyusunan Rencana program

program-program Puskesmas, program perbaikan perbaikan mutu
perbaikan mutu yang Penanggungjawab mutu layanan klinis layanan klinis dan
dituangkan dalam layanan klinis, dan keselamatan keselamatan pasien
rencana perbaikan Penanggungjawab pasien
mutu layanan
mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
5. Rencana Kepala Pertimbangan Rencana program
perbaikan mutu Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu
layanan klinis dan Penanggungjawab rencana layanan klinis dan
keselamatan pasien layanan klinis, keselamatan pasien
disusun dengan Penanggungjawab
mutu layanan
mempertimbangkan klinis dan
peluang keselamatan
keberhasilan, dan pasien
ketersediaan sumber
daya
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang

Penanggungjawab petugas yang
untuk melaksanakan bertanggung jawab
kegiatan perbaikan untuk pelaksanaan
yang direncanakan kegiatan yang
direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas

Penanggungjawab yang berkewajiban
untuk memantau melakukan
pelaksanaan pemantauan
kegiatan perbaikan pelaksanaan
kegiatan
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan,

terhadap hasil puskesmas, program, bukti monitoring,
pemantauan upaya Penanggungjawab monitoring bukti analisis dan
peningkatan mutu pelaksanaan program, analisis tindak lanjut
layanan klinis dan kegiatan, dan tindak lanjut terhadap monitoring
Penanggungjawab monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien.
pemantau perbaikan mutu
kegiatan layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.3 1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi

evaluasi terhadap Puskesmas, evaluasi dengan penilaian dengan
hasil penilaian Penanggungjawab menggunakan menggunakan
dengan layanan klinis, indikator mutu indikator mutu
menggunakan Penanggungjawab layanan klinis dan layanan klinis dan
mutu layanan keselamatan pasien keselamatan pasien
indikator-indikator klinis dan
mutu layanan klinis keselamatan
dan keselamatan pasien
pasien untuk menilai
adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,

ditindak lanjuti Puskesmas, perbaikan dan buktri perubahan
untuk perubahan Penanggungjawab perubahan SPO prosedur jika
standar/prosedur layanan klinis, diperlukan untuk
pelayanan. Penanggungjawab perbaikan layanan
mutu layanan klinis
klinis dan
keselamatan
pasien
pendokumentasian keseluruhan upaya
terhadap peningkatan mutu
keseluruhan upaya layanan klinis dan
peningkatan mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
9.4.4 1. Ditetapkan SK dan SPO
kebijakan dan penyampai
prosedur distribusi informasi hasil
informasi dan peningkatan mutu
komunikasi hasil- layanan klinis dan
keselamatan pasien
hasil peningkatan
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
2. Proses dan hasil Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan

kegiatan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan
peningkatan mutu Penanggungjawab hasil peningkatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis, mutu layanan klinis klinis dan
keselamatan pasien Penanggungjawab dan keselamatan keselamatan pasien,
mutu layanan pasien laporan pemantauan
disosialisasikan dan klinis dan dan evaluasi
dikomunikasikan keselamatan kegiatan, dan hasil-
kepada semua pasien hasil kegiatan
petugas kesehatan peningkatan mutu
yang memberikan klinis dan
pelayanan klinis keselamatan pasien
3. Dilakukan Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

evaluasi terhadap peningkatan mutu evaluasi sosialisasi tindak lanjut
pelaksanaan layanan klinis dan komunikasi
sosialisasi dan
komunikasi tersebut.
4. Dilakukan Dokumen pelaporan

pelaporan hasil kegiatan
peningkatan mutu peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota.
STANDAR PROSEDUR KEGIATAN YG PERLU DOKUMEN LAIN YG PERLU
KEBIJAKAN
OPERASIONAL DILAKUKAN DISUSUN
DOKUMEN EKSTERNAL YANG
BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN
PERLU DISEDIAKAN

Bab Vii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Vii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran

4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

DOKUMEN LAIN BUKTI DOKUMEN EKSTERNAL

2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi SK Pimpinan Puskesmas Sertifikat kompetensi

5. Terdapat kriteria petugas persyaratan kompetensi

7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

DOKUMEN LAIN BUKTI DOKUMEN EKSTERNAL

3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman Brosur, papan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

DOKUMEN LAIN BUKTI DOKUMEN EKSTERNAL

c. Tindak lanjut Petugas Pelaksanaan upaya

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 7.2.1. Proses

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

DOKUMEN LAIN BUKTI DOKUMEN EKSTERNAL

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar : 7.3. Keputusan Layanan

Kriteria : 7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun

DOKUMEN LAIN BUKTI DOKUMEN EKSTERNAL

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 7.4.2. Rencana layanan klinis

3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan, Mengisi rekammedis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 7.4.3. Rencana layanan terpadu

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 7.4.4. Persetujuan tindakan

2. Tersedia formulir Form informed consent membuat Form Pedoman persetujuan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar : 7.5. Rencana rujukan. Rujukan

DOKUMEN LAIN BUKTI DOKUMEN EKSTERNAL

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 7.5.3. Fasilitas rujukan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi SK kompetensi petugas Persyaratan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar : 7.6. Pelaksanaan layanan

DOKUMEN LAIN BUKTI DOKUMEN EKSTERNAL

2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan Penyusunan dan

3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan Hasil monitoring dan

6. Perubahan rencana Rekam medis Rekam medis mengisi rekam medis

7. Perubahan tersebut Rekam medis Rekam medis mengisi rekam medis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan membuat cek lis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria : 7.6.6. Pelaksanaan layanan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN