Case Report

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK

Oleh :
Rayhan Syafiin Syakti, S. Ked
0918011129
Ummi Kaltsum, S. Ked
0918011083

Pembimbing :
dr. Juspeni Kartika, Sp.PD

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSUD DR.H. Abdul Moeloek
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Januari 2014

1
 STATUS PASIEN

IDENTIFIKASI PASIEN

Nama Lengkap : Nn. Y

Jenis Kelamin : perempuan
Tempat / Tgl. Lahir /Umur : 15 th
Suku Bangsa : Lampung
Status Perkawinan : Belum Nikah
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMP
Alamat : Sanggi, Bandar Semuong. Tanggamus

ANAMNESIS (contoh anamnesis yang benar baca di MARKUM)

Diambil dari : Autoanamnesa Tgl.: 10-01-2014 Jam : 12.00

Keluhan Utama : Gusi Berdarah sejak kapan?

Keluhan tambahan : bintik bintik merah di tangan dan kaki sejak kapan?

2
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan Gusi berdarah sejak 3 hari yang lalu. Gusi berdarah
terus menerus, sebanyak ½-1 sendok teh bercampur air liur sekali keluar, berwarna
merah segar kadang kehitaman. Trauma dan luka pada bagian mulut disangkal pasien.
Gusi berdarah muncul pertama kali setahun yang lalu, kambuh-kambuhan dan sering
sembuh sendiri.
Pasien juga sering mengeluh nyeri pada jari-jari sendi tangan, sendi tangan, dan sendi
pinggul pasien. Nyeri timbul mendadak, tidak disertai bengkak dan panas pada daerah
sendi. Nyeri sendi dikeluhkan sejak 1 tahun yang lalu dan muncul kembali 3 hari
SMRS. Pasien mengalami demam di sertai mual dan muntah 2 hari ini, demam turun
bila minum penurun panas, muntah 5-6 x/hari isi makanan. BAB hitam dan cair. BAK
pasien normal
Pasien juga mengatakan timbul bintik bintik merah pada tangan dan kaki 3 hari yang
lalu. Selain bintik-bintik pasien juga mengeluh sering timbul memar yag tidak
diketahui penyebanya sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengeluh sering silau dan
pandangan terasa berkunang-kunang bila sehingga pasien merasa lebih nyaman pada
ruang tertutup dan agak redup.
Sesak nafas disangkal pasien, nyeri dada disangkal pasien, demam lama disangkal
pasien. Pasien pernah dirawat di RSUAM 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang
sama, namun keluhan sering timbul. 3 hari SMRS pasien di rawat di RS Kalianda, di
transfusi darah 2 kantung dan dirujuk karena trombosit rendah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku pernah mengalami sakit sperti ini 1 tahun lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada dalam keluarga yang menderita seperti pasien.

3
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 53 kg
Berat badan sekarang (kg) : 53 kg

Riwayat Makanan  kalau tidak ada hubungan dengan kasus, dihapus aja.
Frekwensi /hari : 3x sehari
Jumlah /hari : 3 piring sehari dengan porsi cukup
Variasi /hari : kurang variasi
Nafsu makan : kurang

Pendidikan
() SD (√) SLTP ( ) SLTA Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ()
Kursus ( ) Tidak sekolah

PEMERIKSAAN JASMANI (Tanggal 10 januari 2014)

Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 53 kg
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit, reguler, tegangan dan isi cukup
Pernapasan (frek. & tipe) : 20 x/menit, torakal abdominal
Suhu : 38,6 C
Keadaan gizi : cukup, IMT : 20,7
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : -
Edema umum : -
Cara berjalan : normal
Mobilitas (aktif/pasif) : aktif

4
ASPEK KEJIWAAN  kalau tidak ada hubungan dengan kasus, dihapus aja.
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

KULIT
Warna : coklat, bintik bintik di ekstremitas
Pertumbuhan rambut : normal
Pembuluh darah : tidak terlihat
Suhu raba : afebris
Lembab/kering : kering
Turgor : baik
Ikterus : anikterik
Lapisan lemak : sulit dinilai
Edema : -
Lain-lain : hematoma di di regio tibia sinistra dan dekstra dan
volar sinistra

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba pembesaran

KEPALA
Ekspresi wajah : wajar
Permukaan wajah : butterfly rash
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Pembuluh darah temporal : normal

MATA
Exopthalmus : -
Enopthalmus : -
Kelopak : normal
Lens : jernih
5
 Konjungtiva : anemis +/+
Sklera : ikterik -/-

TELINGA
Tidak ditemukan kelainan

MULUT
Gigi geligi dan gusi : ada caries, perdarahan gusi
Faring : tidak hiperemis
Lidah : tidak kotor

LEHER
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5+1 cmH2O
Kelenjar tiroid : tidak teraba pembesaran
Kelenjar limfe : tidak teraba pembesaran

DADA
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : normal
Buah dada : normal

PARU-PARU DEPAN
Inspeksi hemitoraks simetris saat statis dan dinamis
Palpasi fremitus taktil dan vokal kiri = kanan
Perkusi Kiri : Sonor
Kanan : Sonor
Auskultasi Kiri : vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-)
Kanan : vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-)

BELAKANG
Inspeksi hemitorak simetris kanan dan kiri
Palpasi Kiri : fremitus taktil dan vokal kiri = kanan
Perkusi Kiri : sonor
Kanan : sonor
6
 Auskultasi Kiri : vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-)
Kanan : vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-)
JANTUNG
Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba di linea aksilaris anterior sinistra ICS 4
Perkusi
batas pinggang jantung : linea parasternal sinistra ICS 2
batas kanan jantung : linea parasrenal dextra ICS 4
batas kiri jantung : linea midclavicula sinistra ICS 5
Auskultasi : BJ I dan II Normal, murmur (-), gallop(-)

PERUT
Inspeksi :datar, lemas, simetris
Palpasi
Dinding perut : nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : Ballotemen (-), nyeri cva (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

ALAT KELAMIN (tidak ada indikasi)

ANGGOTA GERAK
Lengan Kanan Kiri
Otot tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Tonus : normal normal
Massa : tidak teraba tidak teraba
Sendi : normal, nyeri(-) normal, nyeri(-)
Gerakan : normal normal
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : ptekie ptekie

Tungkai dan Kaki

7
 Luka : tidak ditemukan
Varises : (-)
Otot (tonus dan massa) : normal
Sendi : tidak ada kelainan
Gerakan : tidak ada kelainan
Kekuatan : 5/5
Edema : (-) / (-)
Lain-lain : hematoma di kedua ekstremitas pada regio
cruris dan pedis

REFLEKS
Tidak ada kelainan

LABORATORIUM
Hb, Ht : Hb = 11,6 g/dL
Leukosit : 3800 /µl
Hitung jenis : Basofil = 0 Limfosit = 49%
Eosinofil = 0% Monosit = 44%
Batang = 0%
Trombosit : 13.000 u/l

Hasil MDT
Eritrosit normokrom normositer
Leukosit jumlah normal
Trombositopenia

8
DAFTAR MASALAH (daftar masalah dapat berupa nama penyakit, sindrom, gejala,
tanda, atau keadaan psikososial pasien, setiap daftar masalah DIBAHAS
LANGSUNG DIBAWAHNYA semuanya ga usah bikin bab baru)

1. Sistemic lupus eritematosus

Anamnesa : pasien sering mengeluh kesemutan pada jari-jari sendi
tangan serta nyeri pada sendi tangan, pasien juga mengatakan timbul bintik
bintik merah pada tangan dan kaki 3 hari yang lalu selain itu pasien jugan
mengeluhkan timbul ruam merah pada pipi seperti kupu kupu yang
sebelumnya tidak ada beberapa hari ini. Dan bila terkena matahari semakin
bewarna kemerahan pada kulit, pasien juga mengalami demam di sertai
mual dan muntah 2 hari ini

Pemeriksaan fisik : pada pasien ditemukan pada wajah malar rash, dam
ruam diskoid serta hematom di bagian ekstremitas
Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien mengalami
malar rash, artitis, ruam diskoid dan sensitif fotosintesi

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan anemia, Leukosit:3800 /µl,

Trombosit 13.000 jadi terdapat tanda tanda kelainan darah

Teori: Kriteria untuk klasifikasi SLE dari American Rheumatism

Association (ARA, 1992). Seorang pasien diklasifikasikan menderita SLE
apabila memenuhi minimal 4 dari 11 butir kriteria dibawah ini :
1. Artritis, arthritis nonerosif pada dua atau lebih sendi perifer disertai rasa
nyeri, bengkak, atau efusi dimana tulang di sekitar persendian tidak
mengalami kerusakan
2. Tes ANA diatas titer normal = Jumlah ANA yang abnormal ditemukan
dengan immunofluoroscence atau pemeriksaan serupa jika diketahui tidak
ada pemberian obat yang dapat memicu ANA sebelumnya
3. Bercak Malar / Malar Rash (Butterfly rash) = Adanya eritema berbatas
tegas, datar, atau berelevasi pada wilayah pipi sekitar hidung (wilayah
malar)

9
4. Fotosensitif bercak reaksi sinar matahari = peka terhadap sinar UV /
matahari, menyebabkan pembentukan atau semakin memburuknya ruam
kulit
5. Bercak diskoid = Ruam pada kulit
6. Salah satu Kelainan darah;
- anemia hemolitik,
- Leukosit < 4000/mm³,
- Limfosit<1500/mm³, 
- Trombosit <100.000/mm³
7. Salah satu Kelainan Ginjal;
- Proteinuria > 0,5 g / 24 jam, 
- Sedimen seluler = adanya elemen abnormal dalam air kemih yang berasal
dari sel darah merah/putih maupun sel tubulus ginjal
8. Salah satu Serositis :
- Pleuritis, 
- Perikarditis
9. Salah satu kelainan Neurologis;
- Konvulsi / kejang, 
- Psikosis
10. Ulser Mulut, Termasuk ulkus oral dan nasofaring yang dapat ditemukan
11. Salah satu Kelainan Imunologi
- Sel LE+
- Anti dsDNA diatas titer normal
Anti Sm (Smith) diatas titer normal
Tes serologi sifilis positif palsu

Jadi pada pasien ini mengalami malar rash pada wajah, nyeri sendi,
fotosintesensitif dan kelainan pada darah sperti anemia, leukopeni dan
trombositopeni berdasarkan kriteria ARA terdapat 4 tanda gejala dari 11
gejala hal ini cukup untuk mendiagnosis penyakit sistematosus lupus
erimatosus.

2. Pansitopenia
3. Melena
10
 4. Gusi berdarah
5. Nyeri sendi
6. Butterfly rash

Setiap daftar masalah dibahas seperti daftar masalah yang pertama

(anamnesis, pemfis, penunjang, teori) !!!!

Misal ga ngerti ttg daftar masalah, baca di IPD jilid 1 halaman 77

Diagnosis Kerja dan Diagnosis Diferensial

1. Diagnosis Kerja
Sistemic lupus eritematosus

2. Diagnosis Diferensis Diferensial

- Anemia aplastik
- ITP
- DBD

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

- ANA test, anti dsDNA
- Urine lengkap
- IgG dan IgM

Tatalaksana

 Jika penderita sangat sensitif terhadap sinar matahari, sebaiknya pada saat
bepergian menggunakan tabir surya, pakaian panjang ataupun kacamata.

Medikamentosa:
IUFD RL 20 gtt / menit
Inj kalnek amp/ 12 jam
Tab as folat 3x1
Tab parasetmol tab 3x1
11
 Inj Omeprazol ampl /hr
Metil Prednisolon tab 4-4-3
Syr Mucogard 3x1cth

Pencegahan.
 Hindari Merokok
 Hindari perubahan cuaca karena mempengaruhi proses inflamasi
 Hindari stres dan trauma fisik
 Diet sesuai kelainan, misalnya hyperkolestrolemia
 Hindari pajanan sinar matahari, khususnya UV pada pukul 10.00 sampai 15.00
 Hindari pemakaian kontrasespsi atau obat lain yang mengandung hormon
estrogen

Prognosis
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanctionam : dubia \

FOLLOW UP

Tanggal 09-1-2014 10-1-2014

Keluhan Gusi berdarah Demam

Bintik berah di tubuh Mual muntah
Memar pada tubuh Wajah terdapat malar rash

Keadaan Umum Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos Mentis Compos Mentis

12
Vital Sign TD : 100/60mmhg
N : 100x/mnt
RR : 20x/mnt
T :36,60 C
Pemeriksaan Fisik Mata :anemis –
Wajah: malar rash +
Ekstremitas : ruam + bintik Ekstremitas : ruam + bintik
diskoid , nyeri sendi +
Terapi IUFD RL 30 gtt / menit
Inj kalnek amp/ 12 jam
Tab as folat 3x1
Tab Sulfat ferosus 3x1
Tab parasetmol tab 3x1
Inj Omeprazol ampl /hr
Metil Prednisolon tab 3-2-2
Syr Mucogard 3x1cth
TD : 100/60mmhg
N : 96x/mnt
RR :24x/mnt
T :38,2
Mata :anemis –
Wajah: malar rash +
diskoid , nyeri sendi +
IUFD RL 30 gtt / menit
Inj kalnek amp/ 12 jam
Tab as folat 3x1
Tab Sulfat ferosus 3x1
Tab parasetmol tab 3x1
Inj Omeprazol ampl /hr
Metil Prednisolon tab 3-2-2
Syr Mucogard 3x1cth
13
 DAFTAR PUSTAKA

Djoerban, Z. 2009. Kelainan Hematologi pada Lupus Eritematosus Sistemik dalam

Buku Ajar Ilmu Penyakit Edisi V Jilid 1. Interna Publishing: Jakarta.

Ehrenpreis, Seymour and Ehrenpresis, Eli. 2001. Clinician’s Handbook of

Prescription Drugs. McGrawHill : Medical Publishing Devision

Isbagio H, Albar Z, Kasjmir YI, Setiyohadi B. Lupus Eritematosus Sistemik dalam

Buku Ajar Ilmu Penyakit Edisi V Jilid 1. Interna Publishing: Jakarta.

Kasjmir YI dkk. 2011. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia Untuk

Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik. Perhimpunan ahli
reumatologi Indonesia: Jakarta.

Joseph T. DiPiro et al. 2008. Pharmacoterapy A Pathophysiologic Approach seventh

edition. McGrawHill : Companies Inc. USA

14