INFORMED CONSENT

No.Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tgl.terbit :
Halaman :
UPT
PUSKESMAS M.HADORI,SKM,M.Epid
PAGAR NIP:197007301994031003
GUNUNG
1. Definisi Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan
oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut
2. Tujuan 1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter
yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan
tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko
3. Kebijakan 1. Sebagai pedoman dalam pelaksanan inform consent kepada pasien
sehingga tidak terjadi penuntutan di kemudian hari terhadap tindakan
yang telah diberikan kepada pasien
2. Pelaksanaan inform consent harus mengikuti langkah-langkah yang
tertuang dalam SOP
4. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan,
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan
6. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien
atau keluarga,
7. Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform consent,
8. Pelanggan menanda tangani form inform consent beserta saksi,
9. Petugas kesehatan menanda tangani form inform concent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi,
10. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
5. Diagram alir

6. Referensi PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004 Pasal 45

Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008
 7. Dokumen 1. Form inform consent
terkait 2. Rekam medis
8. Distribusi Semua program

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

NIP: ………………..........................

INFORMED CONSENT
No.Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl.terbit :
 Halaman :
UPT
PUSKESMAS M.HADORI,SKM,M.Epid
PAGAR NIP:197007301994031003
GUNUNG

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas menyiapkan lembar inform consent
2 Apakah petugas kesehatan menginformasikan mengenai
prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat,
dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut
kepada pasien dan keluarga
3 Apakah petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan
keluarga terhadap informasi yang diberikan,
4 Apakah petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang
belum dimengerti pasien dan keluarga
5 Apakah pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak
tindakan yang diberikan
6 Apakah petugas kesehatan memberikan form inform consent
kepada pasien atau keluarga
7 Apakah pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari
inform consent
8 Apakah pelanggan menanda tangani form inform consent beserta
saksi
9 Apakah petugas kesehatan menanda tangani form inform concent
yang sudah ditandatangani pasien dan saksi
10 Apakah petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis
pasien
11 Apakah petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan

Compliance rate (CR) : …………………………………%

Auditor :

(................................)