SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PNS YANG DINILAI
1 Nama MARTHEN NDJURUMBAHA,S.KM 1 Nama Oliva Gale. A.Md KG
2 NIP 19740529 199402 1 001 2 NIP 19830818 201101 2 003
3 Pangkat/ Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/ Gol.Ruang Pengatur TK I, II/d
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
5 Unit Kerja Seksi Pelayanan Kesehatan Primer Bidang Pelayanan Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur 5 Unit Kerja
Puskesmas Kambata Mapambuhang

NO TARGET
KEGIATAN TUGAS JABATAN AK*) KUANT/ KUAL/ WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.007 0.084 12 Dokumen 100 12 Bulan -
2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.011 0.132 12 Dokumen 100 12 Bulan -
3 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.012 9.6 800 Lembar ceklis 100 12 Bulan -
4 0.18 15 100 12 Bulan -
Membuat alat peraga penyuluhan asuhan kesehatn gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.012 Laporan
5 0.05 50 100 12 Bulan -
Melakukan pemeliharaan peralatan kesehatan gigi dan mulut terhadap penyimpanan alat-alat ( hand instrumen) 0.001 Laporan hasil
6 Melakukan pemeliharaan peralatan kesehatan gigi dengan memberi oli pada alat-alat kesehatn gigi ( dental unit, dental chair) 0.001 0.35 350 Lembar ceklis 100 12 Bulan -
7 Melakukan penyuluhan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.004 0.048 12 Laporan 100 12 Bulan -
8 Melakukan pemeriksaan oral higiene indeks simplied ( OHIS) 0.003 1.125 375 Dokumen 100 12 Bulan -
9 Melakukan pemeriksaan kalkulus indeks kelompok anak usia 6-14 tahun 0.003 1.95 650 Dokumen 100 12 Bulan -
10 Melakukan pemeriksaan Comunity higiene indeks siplfield ( CPITN) 0.003 1.95 650 Dokumen 100 12 Bulan -
11 Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6-14 tahun 0.003 0.006 2 Dokumen 100 12 Bulan -
12 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal / bersama kelompok usia 6-14 tahun 0.002 0.004 2 Dokumen hasil 100 12 Bulan -
13 4.55 650 Dokumen hasil 100 12 Bulan -
Melakukan pengolesan disclosing kepada anak usia 6-14 tahun 0.007
analisis
14 Melakukan scalling supra gingiva 0.001 0.6 600 Dokumen hasil 100 12 Bulan -
15 Melakukan penambalan sementara anak usia 6-14 tahun 0.001 0.45 450 Dokumen 100 12 Bulan -
16 0.015 15 100 12 Bulan -
Melakukan pencabutan gigi sulung derajad 2 0.001 Dokumen hasil
17 Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.007 4.9 700 Laporan 100 12 Bulan -
18 Menerima konsultasi dengan tenaga kesehatan lainya pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.007 1.05 150 Laporan 100 12 Bulan -
19 Melakukan komunikasi teurapeutik kelompok anak 6-14 tahun dalam bentuk nasihat, saran atau instruksi 0.007 0.14 20 Dokumen 100 12 Bulan -
20 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anka usia 6-14 tahun 0.007 1.75 250 Dokumen 100 12 Bulan -
21 0.12 20 100 12 Bulan -
Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.006 Lembar rujukan
22 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi sebagai anggota aktif 0.35 3.5 10 Laporan 100 12 Bulan -
Waingapu, 04 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
MARTHEN NDJURUMBAHA,S.KM Oliva Gale. A.Md KG
NIP 19740529 199402 1 001 NIP 19830818 201101 2 003
 Guru Pratama Tk.I s.d Guru Muda Tk.I (II/b s/d II/d)
Guru Madya s.d Guru Madya Tk. I (III/a s/d III/b)
Guru Dewasa s.d Guru Dewasa Tk. I (III/c s/d III/d)
Guru Pembina s.d Guru Utama (IV/a s/d IV/e)

2.085 Menyusun Program 0.833 2.085 4.163 4.163

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 30 Juni 2021
NO AK TARGET AK REALISASI PENGHI NILAI
I. Kegiatan Tugas Jabatan Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya TUNGA CAPAIAN
Mutu Mutu N SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0.0070 0.042 6 Dokumen 100 6 Bulan - 0.007 0.042 6 Dokumen 80 6 Bulan - 256.00 85.33
2 6-14 tahun penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun
Melakukan 0.011 0.066 6 Dokumen 100 6 Bulan - 0.011 0.066 6 Dokumen 80 6 Bulan - 256.00 85.33
3 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 0.012 4.2 350 Lembar 100 6 Bulan - 0.012 4.2 350 Lembar 80 6 Bulan - 256.00 85.33
4 tahun
Membuat alat peraga penyuluhan asuhan kesehatn gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.012 0.06 5 ceklis
Laporan 100 6 Bulan - 0.012 0.06 ceklis
5 Laporan 80 6 Bulan - 256.00 85.33

5 Melakukan pemeliharaan peralatan kesehatan gigi dan mulut terhadap penyimpanan alat-alat ( hand 0.001 0.018 18 Laporan 100 6 Bulan - 0.001 0.018 18 Laporan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
instrumen) hasil hasil
6 Melakukan pemeliharaan peralatan kesehatan gigi dengan memberi oli pada alat-alat kesehatn gigi 0.001 0.16 160 Lembar 100 6 Bulan - 0.001 0.16 160 Lembar 80 6 Bulan - 256.00 85.33
7 (Melakukan
dental unit,penyuluhan
dental chair)
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun 0.004 0.024 6 ceklis
Laporan 100 6 Bulan - 0.004 0.024 6 ceklis
Laporan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
8 Melakukan pemeriksaan oral higiene indeks simplied ( OHIS) 0.003 0.525 175 Dokumen 100 6 Bulan - 0.003 0.525 175 Dokumen 80 6 Bulan - 256.00 85.33
9 Melakukan pemeriksaan kalkulus indeks kelompok anak usia 6-14 tahun 0.003 0.825 275 Dokumen 100 6 Bulan - 0.003 0.825 275 Dokumen 80 6 Bulan - 256.00 85.33
10 Melakukan pemeriksaan Comunity higiene indeks siplfield ( CPITN) 0.003 0.825 275 Dokumen 100 6 Bulan - 0.003 0.825 275 Dokumen 80 6 Bulan - 256.00 85.33
11 Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok anak usia 6-14 tahun 0.003 0.006 2 Dokumen 100 6 Bulan - 0.003 0.006 2 Dokumen 80 6 Bulan - 256.00 85.33
12 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal / bersama kelompok usia 6-14 tahun 0.002 0.004 2 Dokumen 100 6 Bulan - 0.002 0.004 2 Dokumen 80 6 Bulan - 256.00 85.33
13 Melakukan pengolesan disclosing kepada anak usia 6-14 tahun 0.007 1.925 275 hasil
Dokumen 100 6 Bulan - 0.007 1.925 275 hasil
Dokumen 80 6 Bulan - 256.00 85.33
hasil hasil
14 Melakukan scalling supra gingiva 0.001 0.25 250 analisis
Dokumen 100 6 Bulan - 0.001 0.25 analisis
250 Dokumen 80 6 Bulan - 256.00 85.33
hasil hasil

15 Melakukan penambalan sementara anak usia 6-14 tahun 0.001 0.2 200 Dokumen 100 6 Bulan - 0.001 0.2 200 Dokumen 80 6 Bulan - 256.00 85.33
16 Melakukan pencabutan gigi sulung derajad 2 0.001 0.005 5 Dokumen 100 6 Bulan - 0.001 0.005 5 Dokumen 80 6 Bulan - 256.00 85.33
hasil hasil
17 Menerima konsultasi dari pasien / masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.007 2.205 315 Laporan 100 6 Bulan - 0.007 2.205 315 Laporan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
18 kelompok anak
Menerima usia 6-14
konsultasi tahun
dengan tenaga kesehatan lainya pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.007 0.35 50 Laporan 100 6 Bulan - 0.007 0.35 50 Laporan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
19 kelompok
Melakukananak usia 6-14teurapeutik
komunikasi tahun kelompok anak 6-14 tahun dalam bentuk nasihat, saran atau 0.007 0.042 6 Dokumen 100 6 Bulan - 0.007 0.042 6 Dokumen 80 6 Bulan - 256.00 85.33
20 instruksi
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anka usia 6-14 tahun 0.007 0.7 100 Dokumen 100 6 Bulan - 0.007 0.7 100 Dokumen 80 6 Bulan - 256.00 85.33
21 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.006 0.024 4 Lembar 100 6 Bulan - 0.006 0.024 4 Lembar 80 6 Bulan - 256.00 85.33
rujukan rujukan
22 Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi sebagai anggota aktif 0.35 0.7 2 Laporan 100 6 Bulan - 0.35 0.7 2 Laporan 80 6 Bulan - 256.00 85.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (kreatifitas) 0
Nilai Capaian SKP 85.33
(Baik)
Waingapu, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai,

MARTHEN NDJURUMBAHA,S.KM
NIP19740529 199402 1 001
 KEMBALI KE DEPAN

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
0 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 256
0 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 256
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 01 JULI 2021
PEJABAT PENILAI
MARTHEN NDJURUMBAHA,S.KM
NIP 19740529 199402 1 001
10. DITERIMA TANGGAL, 02 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI
Oliva Gale. A.Md KG
NIP 19830818 201101 2 003
11. DITERIMA TANGGAL, 05 JULI 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
RAMBU M.R.K.U DJIMA,SF,Apt, MAP
NIP 19750408 200312 2 005
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
PUSKESMAS KAMBATA
BULAN 04 Januari s/d 30 Juni 2021
MAPAMBUHANG
1. YANG DINILAI
a. Nama Oliva Gale. A.Md KG
b. N I P 19830818 201101 2 003
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur TK I, II/d
d. Jabatan/Pangkat Perawat Gigi Pelaksana
e. Unit Organisasi Puskesmas Kambata Mapambuhang
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama MARTHEN NDJURUMBAHA,S.KM
b. N I P 19740529 199402 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan/Pangkat Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer
Seksi Pelayanan Kesehatan Primer Bidang Pelayanan
e. Unit Organisasi
Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama RAMBU M.R.K.U DJIMA,SF,Apt, MAP
b. N I P 19750408 200312 2 005
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina,IV/a
d. Jabatan/Pangkat Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
e. Unit Organisasi Bidang Pelayanan Kesehatan pada Dinas Kesehatan
Kab. Sumba Timur
 RAHASIA RAHASIA

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.33 x 60 % 51.20 ATAS KEBERATAN

b.Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 79.00
Kerja
2. Integritas 78.00

3. Komitmen 80.00

4. Disiplin 78.00

5. Kerjasama 78.00

6. Kepemimpinan -

Jumlah 393.00

Nilai rata-rata 78.60 (Baik) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 78.60 x 40 % 31.44

NILAI PRESTASI KERJA 82.64

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,
RAHASIA RAHASIA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA MARTHEN NDJURUMBAHA,S.KM NAMA Oliva Gale. A.Md KG
NIP 19740529 199402 1 001 NIP 19830818 201101 2 003
PANGKAT/GOL Penata Tk.I, III/d PANGKAT/GOL Pengatur TK I, II/d
JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer JABATAN Perawat Gigi Pelaksana
UNIT KERJA Seksi Pelayanan Kesehatan Primer Bidang UNIT KERJA Puskesmas Kambata Mapambuhang
Pelayanan Kesehatan pada Dinas Kesehatan
Kab. Sumba Timur

TANGGAL PENILAIAN 07 Juli 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 85.33
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 78.60
NILAI PRESTASI KERJA 82.64

WAINGAPU, 07 JULI 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Oliva Gale. A.Md KG MARTHEN NDJURUMBAHA,S.KM

NIP 19830818 201101 2 003 NIP. 19740529 199402 1 001
82.64
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA 0

NAMA Oliva Gale. A.Md KG NAMA MARTHEN NDJURUMBAHA,S.KM
NIP 19830818 201101 2 003 NIP 19740529 199402 1 001
PANGKAT/GOL Pengatur TK I, II/d PANGKAT/GOL Penata Tk.I, III/d
JABATAN Perawat Gigi Pelaksana JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Primer
UNIT KERJA Puskesmas Kambata Mapambuhang UNIT KERJA Seksi Pelayanan Kesehatan Primer Bidang
Pelayanan Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kab.
Sumba Timur

TANGGAL INTEGRASI 08 Juli 2021

PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 82.64

NILAI KINERJA PNS JANUARI S/D JUNI TAHUN 2021 82.64 Nilai ini yang dimasuka
PREDIKAT (Baik) Predikat ini yang dimas

WAINGAPU, 08 JULI 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Oliva Gale. A.Md KG MARTHEN NDJURUMBAHA,S.KM

NIP 19830818 201101 2 003 NIP. 19740529 199402 1 001
Nilai ini yang dimasukan dalam format untuk TPP
Predikat ini yang dimasukan dalam format untuk TPP