JAMINAN JKN/UMUM/IKS

RUANGAN/POLI : ............................................................... Tanggal :

DOKTER : .................................................................... TTD :

Nama Pasien :......................................................(L/P) Tanggal Lahir dan Umur : ....................................

No. RM :............................................................. BB : .................................kg
Alergi Obat : TIDAK/YA (OBAT................................................................................................)

Nama APT/AA
Penerima Resep
Pengentrian Resep
Penyiapan
Pengecekan
Penyerahan dan informasi obat

Nama Penerima resep dan TTD

 PENGKAJIAN RESEP
TELAAH RESEP YA TIDAK KETERANGAN
ADMINISTRASI :
Kelengkapan penulisan resep
Kejelasan tulisan resep
BB untuk pasien anak
FARMASETIK :
Nama, bentuk, kekuatan, jumlah
Obat, Signa/aturan pakai
FARMASI KLINIK :
Benar Obat
Benar Dosis
Benar Rute
Benar Waktu
Duplikasi
Alergi Obat
Interaksi Obat
Kontraindikasi
PETUGAS JAM PARAF

VERIFIKASI SEBELUM OBAT DIBERIKAN

TELAAH OBAT YA TIDAK KETERANGAN
Nama obat dengan resep
Jumlah/dosis sesuai dengan resep
Rute sesuai dengan resep
Waktu dan frekuensi pemberian
sesuai dengan resep
PETUGAS JAM PARAF

EDUKASI PASIEN
PERIHAL YA TIDAK KETERANGAN
Nama obat
Indikasi Obat
Cara Pakai dan Minum Obat
Cara penyimpanan obat
Lama pemakaian obat
Efek samping obat
PETUGAS JAM PARAF