PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
Jalan Kapten Jamhur No. 92 Banjar 46317
Telp. (0265) 745395 Fax. (0265) 745395

PERSETUJUAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .................................................
Umur : .................................................
Jenis Kelamin : .................................................
Pekerjaan : .................................................
No. Telp/HP : .................................................
No. KTP/Identitas : .................................................
Alamat : ...................................................................................................................................
...
Bertindak sebagai : Diri sendiri/ayah/ibu/lain-lain dari siswa*)
Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU*) untuk dilakukan tindakan vaksinasi covid-19 pemberian
Dosis I terhadap :
Nama : .................................................
Umur : .................................................
Jenis Kelamin : .................................................
Sekolah : ………………………………
Alamat : ...........................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada anak saya,
termasuk Resiko dan Komplikasi yang mungkin timbul.

Banjar, ......................................2021
Yang Menyatakan, Pelaksana tindakan,
(Orang tua siswa/Wali)

................................................ .................................................

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN VAKSINASI COVID-19

Palaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TAHAP 1
1. Tindakan VAKSINASI COVID-19
Vaksin Covid-19 diberikan melalui suntikan intras
2. Tata Cara muskular di bagian lengan kiri atas dengan
menggunakan alat suntik sekali pakai (ADS)
Mengurangi transmisi Covid-19, mencapai
kekebalan kelompok di masyarakat, dan
3. Tujuan
menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat
covid-19
4. Resiko dan Komplikasi Reaksi lokal, Sistematik, dan reaksi lain.
Sasaran diobservasi selama 30 menit, untuk
5. Hal lain dilakukan pemantauan dan penanggulangan jika
terjadi KIPI.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas, dan
TTD
memberikan kesempatan untuk bertanya dana atau untuk berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri
TTD
tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahami
*) coret yang tidak perlu