RESUME MATERI WEBINAR KEPERAWATAN JIWA

OLEH
I NENGAH SUARDIKA, SST
P07120320087
PROGRAM PROFESI NERS
KELAS C

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
DENPASAR
2020
Tinjauan Klinik Pengelolaan Pasien Gangguan Jiwa Pada Fase Amuk (mulai
dari IGD sampai di ruang rawat dan program rehabilitasi psikososial) (Nara
Sumber I Wayan Darsana, S.Kep.Ns.MM danI Wayan Suarjaya, S. Kep .Ns )

IGD Psikiatri :
Instalasi yang memberikan pelayanan 24 jam kepada pasien yang mengalami
gawat darurat psikiatri.

Gawat darurat Psikiatri :

Pasien yang kondisinya mengalami gangguan dalam pikiran, perasaan atau

perilaku yang mengancam keselamatan fisik dan mental dirinya dan atau
orang lain dan memerlukan penanganan segera.

Pelayanan Keperawatan di IGD

1. Triase /screening assessment : 1 menit

a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien yaitu tanda vital dan keluhan utama dengan PANSS-EC
atau skor RUFA (perawat) = GAF

2. Assesment Awal : Pengkajian status mental pasien

3. Diagnosis Keperawatan :

a. Perilaku kekerasan
b. Risiko Bunuh Diri
c. Halusinasi
d. Waham

4. Penatalaksanaan :
a. Deescalasi
b. Manajemen krisis
c. Pemberian tranqulizer cepat
 d. Restrain bila perlu
e. Latihan pengontrolan prilaku

5. Evaluasi
a. Observasi respon thd penatalaksanaan
b. Penilaian PANSS-EC
c. Pendidikan kesehatan klien dan keluarga
d. Penentuan rawat inap

Manajemen Emergensi (Pasien Agitasi/Gaduh Gelisah)

1. Kriteria pasien dan petugas dalam menerapkan manajemen gaduh gelisah

a. Pasien dengan kondisi gaduh gelisah yang membahayakan diri sendiri

dan orang lain

b. Alat untuk mengukur kondisi agitasi disarankan menggunakan

instrument PANSS-EC yang bisa dilakukan dokter atau perawat
(perlu pelatihan khusus)

c. Tenaga non medik yang membantu proses seklusi atau retriksi

disarankan mereka yang sudah tersertifikasi cara penanganan
gaduh gelisah

2. Dokter atau perawat dapat melakukan persuasi maupun memberikan

penawaran medikasi oral

a. Pilihan medikasi dapat menggunakan preparat oral maupun injeksi

b. Bila dapat dilakukan persuasi dengan minum obat maka dapat
diberikan preparat oral
c. Bila sangat agitatif maka terpaksa dilakukan pengekangan fisik yang
dilanjutkan dengan pengekangan kimiawi dengan preparat injeksi, bisa
tunggal atau kombinasi
d. Setelah pasien tenang, pengekangan fisik harus segera dilepaskan
 e. Bila skor PANSS-EC berkisar pada skor 2-3, maka dapat dilakukan
persuasi dan pemberian medikasi oral
 
 Haloperidol 2 x 5 mg untuk pasien dewasa

 0,5 mg atau lorazepam 0,5 mg untuk anak dan
Haloperidol
 remaja
3. Selanjutnya dilakukan observasi
a. Selama 30 menit untuk pasien dewasa
b. Selama 15 menit untuk kasus anak dan remaja
c. Setelah Observasi IGD 2 jam pasien dipindahkan ke ruang Tenang

4. Bila penanganan ini tidak berhasil dan terjadi peningkatan skala PANSS-EC
menjadi 4-5, maka dilanjutkan dengan pemberian

a. Injeksi haloperidol 5 mg intramuskuler untuk dewasa

b. Injeksi haloperidol 2,5 – 5 mg intramuskuler untuk anak usia ≥ 12

tahun

c. Injeksi haloperidol 0,025 – 0,075 mg/kgBB/dosis (maksimum 2,5 mg

per kali) untuk anak < 12 tahun

5. Injeksi dapat diulang tiap 30 menit, dengan dosis maksimal

a. Dewasa : 30 mg/hari

b. Anak dan remaja : 10 mg/hari

6. Setelah Observasi IGD 2 jam pasien dipindahkan ke ruang IPCU.

7. Pilihan lain dapat dengan obat injeksi olanzapine 10 mg IM, dapat

diulang dalam selang waktu 2 jam sampai dosis maksimal 30 mg/hari

Untuk anak dan remaja dosis olanzapine 2,5 – 5 mg, dengan dosis maksimal
pada anak < 12 tahun 2,5 mg dan usia ≥ 12 yahun dapat sampai 10 mg/hari.
 8. Bila menggunakan obat injeksi aripiprazole diberikan dosis 9,75 mg IM untuk
dewasa dan anak-anak usia >13 tahun, dan dapat diulang tiap 2 jam sampai
dosis maksimal 30 mg/hari
9. Bila hanya tersedia obat diazepam injeksi, maka dapat diberikan 10 mg IV
atau IM perlahan dalam waktu 2 menit
10. Injeksi deiazepam dapat diulang setiap 30 menit dengan dosis maksimal 20
mg/hari
Hati-hati untuk tidak diberikan pada anak-anak, usia lanjut, kondisi gaduh
gelisah akibat penyebab organik di otak dan bila ada distres pernafasan
11. Bila skor PANSS-EC mencapai skor 6 – 7, maka diberikan injeksi kombinasi
(haloperidol 5 mg + diazepam 10 mg)
Untuk anak-anak <12 tahun dosis injeksi haloperidol 0,025 – 0,075
mg/kgBB/dosis (maksimum 2,5 mg per kali) ditambah diazepam 0,1
mg/kgBB/kali
12. Injeksi kombinasi yang lain bisa diberikan aripiprazole 9,75 mg ditambah
diazepam 10 mg IV atau IM

Prinsip Therapy :Kondisi AKUT Gaduh Gelisah

1. Perlu terapi segera

2. Kondisi agitasi sedapat mungkin terkendali dalam waktu maksimal 3x24 jam

3. Farmakoterapi
 
 Sedapat mungkin antipsikotik tunggal, kecuali dalam agitasi berat
 
Monitor efek samping

4. Nonfarmakoterapi
 
Psikoedukasi dan psikoterapi suportif untuk pasien dan keluarga
SKALA GAF PADA INTENSIF PSIKIATRI

Skala Keterangan
21-30 Perilaku dipengaruhi oleh waham dan halusinasi atau gangguan
serius dalam berkomunikasi atau pertimbangan atau
ketidakmampuan untuk berfungsi hampir seluruh area
11-20 Beberapa bahaya hamper menyakiti diri sendiri maupun orang lain
atau kadang –kadang gagal menjaga kebersihan pribadi minimal
QR penurunan gross dalam berkomunikasi
01-10 Berbahaya terus menerus sangat menyakiti diri sendiri atauorang
lain atau ketidakmampuan persisten untuk menjaga kebersihan
pribadi minimal atau tindakan bunuh diri yang serius dengan
harapan yang jelas yaitu kematian

ASUHAN KEPERAWATAN UNIT PERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI

I . Pengkajian Pasien Intensif

a. Riwayat perawatan yang lalu
b. Psikiater/perawat jiwa yang baru-baru ini menangani pasien (bila
memungkinkan)
c. Diagnosa gangguan jiwa di waktu yang lalu dengan tanda dan gejala yang
dialami pasien saat ini
d. Stresor sosial, lingkungan, dan kultural yang menimbulkan masalah pasien
saat ini
e. Kemampuan dan keinginan pasien untuk bekerjasama dalam proses tritmen
f. Riwayat pengobatan dan respons terhadap terapi, mencakup jenis obat yang
didapat, dosis, respons terhadap obat, efek samping dan kepatuhan minum obat,
serta daftar obat terakhir yg diresepkan dan nama dokter yang meresepkan.
 g. Pemeriksaan kognitif untuk mendeteksi kerusakan kognitif atau neuro
psikiatrik
h. Tes kehamilan untuk semua pasien perempuan usia subur

Klasifikasi Intensif
a. Intensif I
Prinsip tindakan
1) Life saving
2) Mencegah cedera pada pasien, orang lain dan lingkungan
Indikasi :
Pasien dengan skor 1-10 skala RUFA

Intervensi Intensif I

Intervensi untuk fase ini adalah:

1) Observasi ketat

2) Bantuan pemenuhan kebutuhan dasar (makan, minum, perawatan diri)

3) Manajemen pengamanan pasien yang efektif (jika dibutuhkan).

4) Terapi modalitas yang dapat diberikan pada fase ini adalah terapi musik.

5) Psikofarmakoterapi intensif: titrasi psikofarmaka (dosis maksimal

kemudian diturunkan secara bertahap s.d. Optimal)

Evaluasi

Evaluasi dilakukan setiap shift untuk menentukan apakah kondisi

pasien memungkinkan untuk dipindahkan ke ruang intensif II.
b. Intensif II
Prinsip tindakan
1) Observasi lanjutan dari fase krisis (Intensif I)
 2) Mempertahankan pencegahan cedera pada pasien, orang lain dan
lingkungan
Indikasi :
Pasien dengan skor 11-20 skala RUFA

Intervensi dan Evaluasi Intensif II

Intervensi untuk fase ini adalah:

1) Observasi frekuensi dan intensitas yang lebih rendah dari fase intensif I

2) Terapi modalitas yang dapat diberikan pada fase ini adalah terapi
musik dan terapi olah raga.

3) Psikofarmaka dengan dosis optimal, mungkin masih perlu parenteral

Evaluasi

Evaluasi dilakukan setiap shift untuk menentukan apakah kondisi

pasien memungkinkan untuk dipindahkan ke ruang intensif III.

Bila kondisi pasien diatas skor 20 skala RUFA maka pasien dapat
dipindahkan ke intensif III. Bila dibawah skor 11 skala RUFA maka
pasien dikembalikan ke fase intensif I

c. Intensif III
Prinsip tindakan
1) Observasi lanjutan dari fase akut (Intensif II)
2) Memfasilitasi perawatan mandiri pasien
Indikasi :
Pasien dengan skor 21-30 skala RUFA

Intervensi untuk fase ini adalah:

1) Observasi dilakukan secara minimal

2) Pasien lebih banyak melakukan aktivitas secara mandiri

 3) Terapi modalitas yang dapat diberikan pada fase ini adalah terapi
musik, terapi olah raga dan life skill therapy.

4) Psikofarmaka: dosis optimal, per oral.

Evaluasi

Evaluasi dilakukan setiap shift untuk menentukan apakah kondisi

pasien memungkinkan untuk dipulangkan. Bila kondisi pasien diatas
skor 30 skala RUFA maka pasien dapat dipulangkan dengan
mengontak perawat CMHN terlebih dahulu. Bila dibawah skor 20
skala RUFA pasien dikembalikan ke fase intensif II, dan dibawah skor
11 skala RUFA pasien dikembalikan ke fase intensif I.

Tindakan Keperawatan pada Prilaku kekerasan

Intensif I Intensif II Intensif III

• Kendalikan secara • Dengarkan • Dengarkan

verbal keluhan pasien keluhan pasien
• Pengikatan ATAU tanpa • Latih cara
Isolasi menghakimi mengendalikan
• Psikofarmaka: • Latih cara fisik marah dengan
anti psikotik mengendalikan cara verbal,
parenteral, anti marah: nafas spiritual.
ansietas dalam • Pertahankan
• Beri pemberian
psikofarmaka: psikofarmaka
antipsikotik oral oral: anti psikotik
RUFA Halusinasi
Tindakan Keperawatan pada Halusinasi

Intensif I Intensif II Intensif III

• Dengarkan ungkapan • Dengarkan keluhan • Dengarkan keluhan

pasien tanpa pasien tanpa pasien
membantah atau menghakimi • Latih cara
mendukung • Latih cara mengontrol
• Yakinkan pasien mengontrol halusinasi dengan
dalam keadaan aman halusinasi dengan bercakap dengan
• Berikan psikofarmaka menghardik orang lain, dan
parenteral: anti • Beri psikofarmaka: melakukan aktivitas
psikotik antipsikotik oral terjadwal.
• Pertahankan
pemberian
psikofarmaka oral:
anti psikotik

RUFA Waham
 Intensif I Intensif II Intensif III

• Dengarkan • Dengarkan keluhan • Dengarkan keluhan

ungkapan klien pasien tanpa pasien
walaupun terkait menghakimi • Bantu identifikasi
wahamnya tanpa • Komunikasi sesuai stimulus waham
membantah atau kondisi obyektif dan usahakan
mendukung pasien menghindari
• Berkomunikasi • Beri psikofarmaka: stimulus tersebut
sesuai kondisi antipsikotik oral • Pertahankan
obyektif pemberian
• Psikofarmaka: anti psikofarmaka oral:
psikotik parenteral, anti psikotik
anti ansietas

RUFA Risiko Bunuh Diri

Tindakan Keperawatan Pada risiko Bunuh Diri

Intensif I Intensif II Intensif III

• Tempatkan di tempat • Dengarkan keluhan • Dengarkan keluhan

yang mudah diawasi pasien tanpa pasien
• Awasi kondisi pasien menghakimi • Latih cara
dengan ketat • Buat kontrak mengendalikan
• Observasi variatif keamanan dorongan bunuh diri
• Berikan psikofarmaka • Tingkatkan harga diri • Awasi dengan ketat
• Pertimbangkan pasien • Pertahankan
mengusulkan ECT jika • Kerahkan dukungan pemberian
perlu sosial psikofarmaka oral:
• Awasi dengan ketat anti depresan
• Beri psikofarmaka:
anti depresan oral

RUFA Putus Obat

Tindakan Keperawatan Pada Putus Obat

Intensif I Intensif II Intensif III

• Bina hubungan • Diskusikan obat • Mendiskusikan

saling percaya untuk mengatasi mekanisme
• Dengarkan gangguan nutrisi terjadinya
keluhan pasien • Mendiskusikan cara reaksi putus zat
• Jelaskan mekanisme mengatasi gejala fisik • Mendiskusikan
terjadinya nyeri yang masih muncul rencana rehabilitasi
hebat yang akan dijalani
• Ajarkan teknik oleh pasien
relaksasi untuk
mengatasi nyeri
• Psikofarmaka:
analgesik + diazepam

RUFA Over Dosis

Tindakan Keperawatan Over Dosis
Intensif I
• Komunikasi terapeutik •●
Bicara dengan tenang
•● Gunakan kalimat singkat dan
jelas
• b) Kaji keadekuatan pernafasan,
ventilasi dan oksigensiasi dan
tingkat kesadaran pasien
• c) Pasang O2 100%
sesuai kebutuhan
• d) Observasi adanya needle
track bekas suntikan pada
lengan dan kaki pasien
• e) Kolaborasi : untuk ambil
darah untuk analisis kimia darah
• f) Observasi TTV setiap 5 menit
selama 4 jam
• g) Kolaborasi :Pertimbangkan
intubasi endotrakheal bila
ragu keadekuatan pernafasan,
oksigenasi kurang dan
hipoventilasi menetap
• h) Kolaborasi : pasang IVFD (NaCl
0,9% atau dextrose 4 %) untuk
mendukung tekanan darah,
mencegah koma dan dehidrasi
• i) Pasang kathether untuk analisis
urine untuk menentukan jenis zat
yang digunakan terakhir
• j) Pasien dipuasakan untuk
menghindari aspirasi
• k)Coba untuk mendapat riwayat
penggunaan obat dari orang
lain yang ikut bersama pasien.
• l) Kolaborasi terapi medis
pemberian antidotum naloxon
RUFA ISOS
Intensif II
• a) Komunikasi terapeutik
•● Bicara dengan tenang
•● Gunakan kalimat singkat dan
jelas
• b) Kaji keadekuatan pernafasan,
ventilasi dan oksigensiasi dan
tingkat kesadaran pasien
• c) Pasang O2 100%
sesuai kebutuhan
• d) Obsevasi tanda-tanda
vital setiap 4 jam
• e) Observasi drip naloxon dalam
IVFD NaCl 0,9% atau dextrose 5
% 500 ml per 6 jam
• f) Kolaborasi terapi medis
lainnya secara simtomatik
Intensif III
•a) Kaji tingkat nyeri pasien dengan
menggunakan skala nyeri 1-10 (1-3
nyeri ringan , 4-7 nyeri sedang, 8-
10 nyeri berat)
•b) Kaji lokasi nyeri, intensitas nyeri
dan karakteristik nyeri
•c) Diskusikan dengan klien
penyebab nyeri yang terjadi
•d) Diskusikan pengalaman pasien
dalam mengatasi nyeri
•e) Ajarkan teknik distraksi (
ngobrol, melakukan kegiatan yang
menyenangkan)
•f) Ajarkan teknik relaksasi tarik
nafas dalam
•g) Obsevasi CINA setiap 4 jam
•h) Kolaborasi pemberian therapy
analgesik (sesuai keluhan)
•a. Tramal 3x50 mg
•b. Jika perlu , injeksi diazepam 1
ampul IM atau IV.
•i) Libatlan pasien dalam terapi
modalitas : Living skill dan terapi
musik
 Bila skor PANSS-EC berkisar pada skor 2-3 atau dengan nilai RUFA Intensif
3 (skor 21-30) maka pasien dipindahkan ke ruangan perawatan pasien tenang.

Di ruang akan dilakukan asesment rawat inap oleh PPJA ruangan

Assesmen rawat inap pasien mengkaji terkait : identitas pasien, alasan MRS,
Faktor predisposisi dan presifitasi, pemeriksaan fisik, Psikososial, Status
Mental, kebutuhan persiapan pulang, mekanisme koping.

PPJA melakukan BHSP dengan komunikasi terapeutik dan sikap yang

terapeutik kemudian pasien diberikan orientasi ruangan.

DPJA menyusun diagnosa Keperawatan pasien dan menetapkan rencana

tindakan keperawatan, melakukan implementasi bersama perawat pelaksana di
ruangan berdasarkan pembagian tim 1 dan tim 2.

DPJA menyampaikan tata tertib perawatan di ruangan terkait jam istirahat, jam
boleh keluar dan kegiatan ruangan yang diikuti sesuai jadwal kegiatan pasien.
 KOMUNIKASI TERAPEUTIK

Tahap Komunikasi Terapeutik

1. Pra interaksi
f. Evaluasi diri
g. Menetapkan tahap hub
h. Rencana interaksi
2. Orientasi
Salam terapiutik
Evaluasi/ validasi: menanyakan perasaan klien saat
ini Perkenalkan diri
Kontrak (Waktu,Tempat dan Topik)
3. Kerja
4. Terminasi
Evaluasi
RTL
Kontrak

Hal-hal yg perlu dilakukan pada fase perkenalan atau pertemuan I dengan klien

1. Memberi salam

contoh : “selamat pagi/siang/sore disertai dengan mengulurkan tangan

utk berjabat tangan

2. Perkenalkan diri

“ perkenalkan nama saya Wayan Darsana, Saya senang dipanggil wayan”,

3. Menanyakan nama klien

“nama bapk/ibu siapa..senang dipanggil siapa”

4. Menyepakati pertemuan/kontrak
 “bagaimana kl kita bercakap-cakap”, dimana kita duduk, bagaimana kl kita
duduk (sebutkan tempatnya

5. Menghadapi Kontrak

6. Memulai percakapan Awal

Fokus percakapan adlh pengkajianKeluhan utama atau alasan MRS hal-hal

yg terkait dengan keluhan utama

7. Menyepakati masalah klien

8. Mengakhiri perkenalan

1. Berhadapan

2. Pertahankan kontak mata

3. Membungkuk kea rah klien

4. Pertahankan sikap terbuka

5. Tetaps Rileks

6. Dapat mengontrol ketegangan

.
 TERAPI MODALITAS

Jenis Terapi Modalitas

Kompetensi perawat :

1. Terapi individual

2. Terapi lingkungan ( milleau terapi )

3. Terapi Biologi atau terapi somatic

4. Terapi kognitif

5. Terapi keluarga

6. Terapi kelompok

7. Terapi Perilaku

TERAPI LINGKUNGAN

1. Bentuk terapi dgn menata lingkungan agar terjadi perubahan perilaku pada
klien dari perilaku maladaptive menjadi perilaku adaptif.

2. Perawat menggunakan semua lingkungan rumah sakit dalam arti terapeutik

3. Perawat memberi kesempatan tumbuh dan berubah perilaku dengan

memfokuskan pada nilai terapeutik dalam aktivitas dan interaksi

4. Memberi kesempatan dukungan, pengertian, berkembang sebagai pribadi

yang bertanggung jawab .

TERAPI BIOLOGIS/SOMATIC

Ada beberapa jenis terapi biologis/somatic gangguan jiwa meliputi:

1. pemberian obat (medikasi psikofarmaka)

 2. intervensi nutrisi,electro convulsive therapy (ECT)

TERAPI KELUARGA

1. Keluarga diharapkan dapat mempertahankan perawatan yang

berkesinambungan
2. Keluarga dipersiapkan juga untuk memberikan perawatan pasien selama di
rumah
TERAPI PERILAKU
1. Intervensi terapeutik yang didasarkan pada prinsip-prinsip belajar ditegakkan
secara eksperimental dengan tujuan mengubah perilaku maladaptif
2. tindakan yang diberikan kepada klien yang yang bertujuan merubah perilaku
maladaptif kearah adaptif yaitu perilaku kepatuhan terhadap program
pengobatan.

Jenis-jenis terapi perilaku

1. Latihan Asertif
Latihan ini membantu individu yang tidak mampu mengungkapkan
kemarahan atau perasaan tersinggung, memiliki kesulitan untuk mengatakan
tidak dan bentuk lainnya. Perilaku asertif untuk mengatasi situasi tertentu,
diajarkan secara verbal maupun nonverbal melalui perilaku assertivitas.
Contoh : mengungkapkan kemarahan dengan latihan
 
 Fisik : nafas dalam,. Pukul bantal/ kasur, olah raga
 
 Verbal: mengungkapkan bahwa dirinya sedang kesal kepada orang lain
 
 Social : latihan asertif dengan orang lain

Spiritual:sembahyang / doa, 
zikir, meditasi, dsb sesuai keyakinan
 agamanya masing – masing.
2. Terapi perilaku
3. Terapi kognitif
4. Terapi aktifitas
5. Terapi seni dan mewarnai
 Alur pasien ke ruang tenang di masa Pandemi
1. Pasien setelah tenang di IPCU dipindahkan ke R. Sri Kresna sebagai R.
Observasi Covid.
2. 14 hari diobseravasi di R. Kresna kemudian dipindahkan ke R. Tenang
3. Setelah di R. tenang pasien jika sudah tenang & kooperatif, kemudian pasien
diajukan untuk dilakukan seleksi ke rehabilitasi untuk menentukan program
kegiatan rehabilitasi yang akan diberikan ke pasien. (Setiap Hari Senin –
Kamis Pk. 13.00 Wita – selesai.
Program rehab pasien mengikuti : paket 10 hari rehab

Rehabilitasi Psikososial

1. Paket 10 hari

2. Kompetensi pasien :
 
 Kebersihan / ADL mandiri,
 
 Perkebunan & Pertanian,
 
 Kerajinan tangan, pemanfaat limbah bekas,
 
 Menggambar & melukis,
 
Menyulam, Peternak ayam,


 sosial (Mencuci mobil/motor, buat batako,
Latihan ketrampilan
membuat canang)
 
 Restrukturisasi kognitif
 
 Terapi rekreasi,
 
Olahraga dan kesenian
 Kegiatan Rehabilitasi Psikososial

1. Kegiatan rehab dilaksanakan dari hari Senin sampai hari Jumat dengan 2 kali
jadwal rehab yaitu
 
 I : dari Pukul 08.00 s.d. 11.00 Wita
 
 II : dari Pukul 13.00-15.00 Wita

2. Hari Senin s.d Rabu : ADL, perkebunan & pertanian, peternakan, menganyam,
Latihan ketrampilan sosial, Menggambar & melukis,kerajinan tangan dll

3. Hari Kamis : Budaya.

4. Hari Jumat : olahraga, Seni & Yoga.

5. Hari Purnama & Tilem : Budaya : sembahyang bersama, mekekawin,

darmawacana.

6. Senin – Kamis Pk. 13.00 jadwal seleksi pasien

7. Pasien yang telah berhasil menyelesaikan paket 10 hari rehabilitasi dianggap

berhasil dalam program rehab.

8. Dari rahab akan membuatkan evaluasi rehab pasien.

9. Dalam pelaksanaan sangat diperlukan kerjasama dengan perawat diruangan

dalam menyiapkan pasien dan mensuport pasien untuk dapat menyelesaikan
paket rehabilitasi.